بینایی‌سنج (ORT)

نکات کلیدی در یک نگاه

کاردرمانگر بینایی (ORT) یک حرفه پزشکی دارای مجوز ملی است که تحت نظر پزشک، تمرینات اصلاحی بینایی دوچشمی و معاینات چشم پزشکی را انجام می‌دهد.
در ژاپن، این یک حرفه با انحصار نام بر اساس قانون کاردرمانگران بینایی است و نیاز به قبولی در آزمون ملی و دریافت مجوز از وزیر بهداشت، کار و رفاه دارد.
主な業務は視能矯正、視機能検査、3歳児健診・成人検診、ロービジョンケアの4分野に大別される。
散瞳薬の使用や眼底写真撮影など一部の行為は、医師の具体的指示が必要とされる。
米国では小児眼科・神経眼科領域のミッドレベル・プロバイダーとして位置づけられている。
医師の働き方改革に伴い、タスクシフト・タスクシェアの担い手として役割の拡大が期待されている。

1. 視能訓練士とは

視能訓練士（orthoptist; ORT）は、視能訓練士法第2条において「厚生労働大臣の免許を受けて、視能訓練士の名称を用いて、医師の指示の下に、両眼視機能に障害のある者に対するその両眼視機能の回復のための矯正訓練及びこれに必要な検査を行うことを業とする者」と定義される。名称独占の国家資格であり、独立した診療提供者ではない。

بیش از ۵۰ سال از تصویب قانون کاردرمانگران بینایی می‌گذرد و محتوای کاری آن‌ها به طور قابل توجهی تغییر کرده است. در ابتدا، این حرفه بر اصلاح بینایی متمرکز بود، اما اکنون حوزه فعالیت آن گسترده شده و عمدتاً شامل انواع آزمایش‌های تشخیصی است.

جایگاه در ژاپن و ایالات متحده

در ژاپن، کاردرمانگر بینایی یک متخصص پزشکی است که تحت نظر پزشک، آزمایش‌های چشم و اصلاح بینایی را انجام می‌دهد. در ایالات متحده، آن‌ها عمدتاً در زمینه‌های چشم‌پزشکی کودکان و نورولوژی چشم به عنوان ارائه‌دهندگان سطح میانی (متخصصان پزشکی پیشرفته که بین پزشک و پرستار قرار دارند) عمل می‌کنند. این حرفه توسط انجمن پزشکی آمریکا (AMA) به رسمیت شناخته شده است و آن‌ها در کنار چشم‌پزشکان به شکلی مشابه با پرستاران بالینی (NP) و دستیاران پزشک (PA) کار می‌کنند.

برخلاف اپتومتریست‌ها، کاردرمانگران بینایی ارائه‌دهندگان مستقل مراقبت‌های بهداشتی نیستند. همچنین، از نظر پیشینه تحصیلی و مدت و پیچیدگی آموزش رسمی، با تکنسین‌های چشم تفاوت دارند.

Q تفاوت بین کاردرمانگر بینایی و اپتومتریست چیست؟

کاردرمانگر بینایی یک متخصص پزشکی است که تحت نظر پزشک، تمرینات اصلاحی بینایی دوچشمی و آزمایش‌های چشم را انجام می‌دهد و ارائه‌دهنده مستقل مراقبت نیست. در مقابل، اپتومتریست می‌تواند به طور مستقل خدمات چشم‌پزشکی ارائه دهد که تفاوت عمده‌ای است.

2. وظایف اصلی

وظایف اپتومتریست‌ها در ژاپن به چهار حوزه اصلی تقسیم می‌شود.

ارتوپتیک

تمرینات اصلاحی استرابیسموس: روش‌های حذف سرکوب، اصلاح تطابق غیرطبیعی، تحریک خیرگی، و روش پس‌تصویر.

ارتوپتیک آمبلیوپی: مدیریت درمان با روش‌های انسداد و پنالیزاسیون¹.

تست‌های عملکرد بینایی

آزمایش‌های متنوع: انجام طیف وسیعی از آزمایش‌ها از جمله آزمایش بینایی، فشار چشم، میدان بینایی، OCT و آزمایش اندوتلیوم قرنیه.

آزمایش‌های وضعیت و حرکت چشم: مسئولیت آزمایش‌های وضعیت چشم، همگرایی، اندازه‌گیری نسبت AC/A و آزمایش تثبیت.

غربالگری و معاینات دوره‌ای

غربالگری کودکان ۳ ساله: انجام غربالگری عملکرد بینایی برای تشخیص زودهنگام تنبلی چشم و انحراف چشم²³.

غربالگری بزرگسالان: مشارکت در غربالگری‌های رسمی مانند غربالگری گلوکوم.

مراقبت از کم‌بینایان

انتخاب وسایل کمک‌بینایی: انتخاب وسایل کمک‌بینایی مانند ذره‌بین و عینک‌های ضد نور و آموزش نحوه استفاده از آن‌ها.

حمایت از زندگی: ارائه کمک برای استفاده حداکثری از عملکرد بینایی باقی‌مانده.

جزئیات خدمات معاینه

معاینات انجام‌شده توسط اپتومتریست به سه دسته سیستم ورودی، سیستم یکپارچه و سیستم خروجی تقسیم می‌شوند.

معاینات سیستم ورودی: تست بینایی، پریمتری استاتیک کمی، اندازه‌گیری طول محوری چشم، معاینه اندوتلیوم قرنیه، معاینه اتاق قدامی و زاویه، تست دید رنگ، معاینه پلک، توموگرافی انسجام نوری (OCT بخش قدامی و خلفی و OCTA)، اندازه‌گیری فشار چشم، معاینه و آموزش نصب لنز تماسی، تست‌های الکتروفیزیولوژیک، توپوگرافی قرنیه، تست درک نور، معاینه اگزوفتالموس، معاینه فوندوس
معاینات سیستم یکپارچه: تست عملکرد بینایی دوچشمی، تست تطابق شبکیه
آزمون‌های خروجی: آزمون وضعیت چشم، آزمون همگرایی، آزمون تثبیت، اندازه‌گیری نسبت AC/A، آزمون حرکات چشم

سایر وظایف

علاوه بر آزمون‌ها و تمرین‌ها، وظایف زیر نیز انجام می‌شود.

مصاحبه: گرفتن شرح حال و علائم بیمار
مرتبط با جراحی: وظایف غیرمستقیم اتاق عمل، کمک به جراح به عنوان پرستار ابزار یا دستیار اول
آموزش و پژوهش: راهنمایی کارآموزان بالینی، فعالیت‌های پژوهشی، آموزش دانشجویان پزشکی و دستیاران
آموزش بیمار: توضیح لنز داخل چشمی، آموزش نحوه استفاده از لنز تماسی
امور اداری: پیش‌نویس مدارک رسمی، آماده‌سازی نامه‌های ارجاع
سایر: فعالیت‌های مرتبط با کارآزمایی بالینی، معاینات مربوط به ارتوکراتولوژی، فعالیت‌های مرتبط با لازیک و غیره، فعالیت‌های کمیته داخلی بیمارستان

Q یک اپتومتریست چه نوع معایناتی را انجام می‌دهد؟

اپتومتریست‌ها مسئول انجام اکثر معاینات چشم پزشکی از جمله تست بینایی، فشار چشم، OCT، میدان بینایی، وضعیت چشم و عملکرد بینایی دوچشمی هستند. آنها طیف وسیعی از معاینات را در حوزه‌های ورودی، یکپارچه و خروجی انجام می‌دهند.

3. جایگاه قانونی و محدوده وظایف

視能訓練士の業務は視能訓練士法により規定されている。

視能訓練士法の主な規定

第2条（定義）：医師の指示の下に、両眼視機能の回復のための矯正訓練およびこれに必要な検査を行う
第17条（業務）：眼科に係る検査（人体に影響を及ぼす程度が高いものを除く）も実施可能
第17条第2項：保健師助産師看護師法の規定にかかわらず、「診療の補助」として矯正訓練・検査・眼科検査を行うことができる
第18条（特定行為の制限）：一部の行為は医師の具体的指示が必要

تقسیم‌بندی وظایف بر اساس سطح دستور پزشک

وظایف بر اساس سطح دستور پزشک تقسیم‌بندی می‌شوند.

سطح دستور	تمرینات اصلاحی	آزمایش‌ها
نیاز به دستور خاص	روش حذف سرکوب، روش اصلاح ناهنجاری، روش تحریک خیرگی، روش پس‌تصویر	استفاده از قطره‌های گشادکننده مردمک، عکس‌برداری از فوندوس، الکترورتینوگرافی، الکترواکولوگرافی، الکترونیستاگموگرافی، پتانسیل برانگیخته بینایی
قابل انجام با دستور پزشک	تمرینات اصلاحی غیر از موارد فوق	معاینات چشم غیر از موارد فوق

توجه: آزمایش عبور رنگ از مجرای اشکی (به جز مواردی که با قطره چشم انجام می‌شود) طبق آیین‌نامه وزارت بهداشت، کار و رفاه ممنوع است.

سیستم مجوز

بر اساس ماده 3 قانون اپتومتریست‌ها، فرد باید در آزمون ملی اپتومتریست‌ها قبول شده و مجوز وزیر بهداشت، کار و رفاه را دریافت کند. قبول‌شدگان در فهرست اپتومتریست‌ها ثبت شده و گواهی مجوز صادر می‌شود.

Q آیا آزمایش‌هایی وجود دارد که اپتومتریست نتواند به تنهایی انجام دهد؟

استفاده از داروهای گشادکننده مردمک، عکاسی از فوندوس چشم، الکترورتینوگرافی، الکترواکولوگرافی، الکترونیستاگموگرافی و پتانسیل برانگیخته بینایی نیاز به دستور خاص پزشک دارد. همچنین انجام آزمایش عبور رنگ از مجرای اشکی (به جز مواردی که رنگ به صورت قطره چکانده می‌شود) ممنوع است.

4. آموزش و اخذ صلاحیت

ژاپن

برای تبدیل شدن به یک اپتومتریست (بینایی‌سنج)، باید در آزمون ملی اپتومتری (بینایی‌سنجی) قبول شوید. برای واجد شرایط شدن برای شرکت در آزمون، باید دوره تعیین شده را در یک موسسه آموزشی تایید شده (دانشگاه یا دانشکده فنی) به پایان برسانید.

ایالات متحده

در ایالات متحده، شورای اپتومتری آمریکا (AOC) مسئول تدوین الزامات آموزشی، اعتباربخشی برنامه‌ها، آزمون و صدور گواهینامه و تمدید گواهینامه است.

الزامات آموزشی و صدور گواهینامه به شرح زیر است:

مورد	محتوا
شرایط پذیرش	مدرک لیسانس (baccalaureate degree)
مدت آموزش	۲۴ ماه در برنامه‌های تأیید شده AOC
مراکز همکار	بیشتر دانشکده‌های پزشکی تأیید شده ACGME
آزمون گواهینامه	آزمون کتبی و آزمون شفاهی/عملی
بازگواهینامه	هر ۳ سال یکبار (نیاز به اثبات آموزش مداوم)

AOC از نمایندگان آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا (AAO)، انجمن چشم‌پزشکی و استرابیسم کودکان آمریکا (AAPOS)، انجمن معتبر ارتاپتیست‌های آمریکا (AACO)، انجمن چشم‌پزشکی آمریکا (AOS)، انجمن ارتاپتیست‌های کانادا و شورای ارتاپتیست‌های کانادا تشکیل شده است.

استانداردهای اخلاقی

بینایی‌سنج‌های معتبر ملزم به رعایت کد اخلاقی AOC هستند. این کد ایجاب می‌کند که خدمات بینایی‌سنجی تنها تحت نظارت کلی چشم‌پزشک ارائه شود.

۵. الگوهای کاری و تأثیرات اقتصادی

الگوهای کاری

الگوهای کاری بینایی‌سنج‌ها متنوع است. در ژاپن، آن‌ها در بیمارستان‌ها، کلینیک‌ها، مطب‌های خصوصی و مراکز پزشکی دانشگاهی کار می‌کنند. در ایالات متحده، الگوهای زیر گزارش شده است.

نوع درون‌سازمانی: بیماران را در همان مرکز یا دفتر شعبه چشم‌پزشک ناظر ویزیت می‌کند. بیماران ارجاع‌شده برای ارزیابی عملکرد حسی-حرکتی، مدیریت بیماری‌های غیرجراحی مانند آمبلیوپی، نارسایی همگرایی و استرابیسم تطابقی را می‌بیند.
نوع سیار: چندین پزشک که به یک بینایی‌سنج تمام‌وقت نیاز ندارند، خدمات یک بینایی‌سنج را به اشتراک می‌گذارند و او در طول هفته بین دفاتر مختلف گردش می‌کند.
نوع کلینیک چندتخصصی: ارجاع از چندین چشم‌پزشک در یک کلینیک برای ارزیابی و درمان عملکرد حسی-حرکتی.
نوع پشتیبانی فنی: انجام آزمایش‌های اولیه چشم‌پزشک (که ممکن است شامل رتینوسکوپی تحت سیکلوپلژی باشد). همچنین ممکن است به عنوان پرستار ابزار یا دستیار اول در اتاق عمل خدمت کند.

تأثیر اقتصادی

استخدام اپتومتریست تأثیر اقتصادی مثبتی بر کلینیک دارد. افزودن یک اپتومتریست تمام‌وقت به کلینیک می‌تواند تعداد بیماران را ۴۰٪ افزایش دهد و به افزایش تعداد جراحی‌ها نیز منجر شود. بهبود کیفیت مراقبت و افزایش درآمد همزمان امکان‌پذیر است.

سیستم حقوق بر اساس سطح تحصیلات و تجربه تعیین می‌شود. در صورت نبود سیستم حقوقی مشخص، ممکن است از مقیاس حقوق پرستار بالینی (NP) در موقعیت مشابه پیروی کند.

Q استخدام اپتومتریست چه مزایایی برای کلینیک دارد؟

フルタイム1人の追加で患者数が約40%増加し、手術件数の増加にもつながる。ケアの質を向上させながら、医師が診察できる患者数を増やすことで収益にも貢献する。

7. 今後の展望

医師の働き方改革の実現に伴い、各医療職種の専門性を活かしたタスクシフト（業務の移管）のみならず、医療職種間のタスクシェア（業務の共同実施）が推進されている。スペインで実施された全国調査では、約90%の小児眼科・斜視専門医が視能訓練士の部門への組み込みは「ケアの質を改善し待機時間を短縮する」と回答しており⁴、英国・アイルランドの調査でも視能訓練士はチーム医療の中核として遠隔診療を含む多様な業務を担っている⁵。

地域包括ケアシステムの構築に伴い、訪問診療や介護施設などにおいて医師とともに、あるいは医師の包括的指示の下で高齢者の視機能管理を行うことが望まれている。今後は眼科診療での役割を核として、保健・介護・福祉の領域での業務を拡大し、国民の眼の健康維持に貢献することが期待されている。

参考文献

Tan JHY, Thompson JR, Gottlob I. Differences in the management of amblyopia between European countries. Br J Ophthalmol. 2003;87(3):291-296. PMID: 12598440. PMCID: PMC1771562. doi:10.1136/bjo.87.3.291 ↩
Tamura S, Yoshitake S, Okano M, Uchikawa Y, Onitsuka S, Kawano R. Benefits of consulting a certified orthoptist in a pediatric vision screening program. J AAPOS. 2020;24(6):371.e1-371.e4. PMID: 33246111. doi:10.1016/j.jaapos.2020.07.013 ↩
Lequeux L, Thouvenin D, Couret C, Audren F, Costet C, Dureau P, et al. Vision screening for children: Recommended practices from AFSOP. J Fr Ophtalmol. 2021;44(2):244-251. PMID: 33388188. doi:10.1016/j.jfo.2020.07.005 ↩
Cruz Lasso AM. Enhancing Paediatric and Strabismus Ophthalmology Departments in Spain Through the Inclusion of Orthoptists: Insights from a Nationwide Survey. Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):241-257. PMID: 39650624. PMCID: PMC11623091. doi:10.22599/bioj.359 ↩
Rowe FJ, Hepworth LR, Howard C, Lane S. Orthoptic Services in the UK and Ireland During the COVID-19 Pandemic. Br Ir Orthopt J. 2020;16(1):29-37. PMID: 32999991. PMCID: PMC7510392. doi:10.22599/bioj.153 ↩