ساختار لوله‌ای لایه خارجی شبکیه (ORT)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• ORT نوعی بازسازی سلول‌های بینایی است که در بیماری‌های مزمن دژنراتیو شبکیه رخ می‌دهد.
• در SD-OCT، به صورت فضاهای گرد تا بیضی شکل با انعکاس کم و مرزهای پرانعکاس در لایه هسته‌ای خارجی (ONL) مشاهده می‌شود.
• میزان بروز در دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع نئوواسکولار (nAMD) در سال اول 17٪، سال دوم 28٪، سال سوم 35٪ و سال چهارم 41٪ است که با گذشت زمان افزایش می‌یابد.
• چشم‌های دارای ORT نسبت به چشم‌های بدون ORT، حدت بینایی و حساسیت شبکیه ضعیف‌تری دارند و به عنوان شاخصی برای کاهش عملکرد بینایی عمل می‌کنند.
• تشخیص افتراقی از ادم ماکولای کیستیک (CME) و مایع داخل شبکیه (IRF) مهم است و باید از درمان‌های غیرضروری ناشی از تشخیص اشتباه اجتناب کرد.
• هیچ درمان مستقیمی برای خود ORT وجود ندارد و مدیریت بیماری زمینه‌ای اصلی‌ترین اقدام است.
• مفید بودن آن به عنوان یک نشانگر زیستی پیش‌آگهی در حال بررسی است، اما سطح شواهد در حال حاضر پایین است.

1. ساختار لوله‌ای شبکیه خارجی (ORT)

ساختار لوله‌ای شبکیه خارجی (ORT) شکلی از بازآرایی سلول‌های گیرنده نور است که در فرآیند تخریب لایه خارجی شبکیه رخ می‌دهد. سلول‌های گیرنده نور تخریب شده به صورت ساختارهای دایره‌ای تا لوله‌ای مرتب می‌شوند.

ORT بیشتر در دژنراسیون ماکولای وابسته به سن (AMD) دیده می‌شود، اما در بیماری‌های مزمن تخریبی شبکیه مانند آتروفی جغرافیایی (GA)، رتینیت پیگمانتوزا (RP)، بیماری اشتارگارت، کولوبوم مشیمیه و رگه‌های آنژیوئید نیز ظاهر می‌شود.

در دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع نئوواسکولار، تحلیل CATT نشان داده است که بروز تجمعی ORT با گذشت زمان افزایش می‌یابد: 17% در یک سال، 28% در دو سال، 35% در سه سال و 41% در چهار سال ¹⁾. ORT به عنوان یافته OCT نشان‌دهنده تخریب مزمن در نظر گرفته می‌شود.

بیماری‌های مرتبط اصلی در زیر فهرست شده‌اند.

دسته‌بندی بیماری	بیماری‌های نماینده
بیماری‌های دژنراتیو	دژنراسیون ماکولای وابسته به سن نئوواسکولار، آتروفی جغرافیایی، بیماری اشتارگارت
دیستروفی شبکیه	رتینیت پیگمانتوزا، کوروئیدرمی
سایر	رگه‌های آنژیوئید

Q ORT در چه بیماری‌هایی دیده می‌شود؟

A

ORT بیشتر در دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع نئوواسکولار دیده می‌شود. همچنین در بیماری‌های مختلفی که باعث دژنراسیون مزمن لایه خارجی شبکیه می‌شوند مانند آتروفی جغرافیایی، رتینیت پیگمانتوزا، بیماری اشتارگارت، کولوبوم مشیمیه و رگه‌های آنژیوئید ظاهر می‌شود.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

ORT به خودی خود علائم ذهنی خاصی ندارد. کاهش بینایی، دگرگون‌بینی و اسکوتوم مرکزی ناشی از بیماری زمینه‌ای (مانند دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع نئوواسکولار و GA) در پیش‌زمینه قرار دارند. مشخص است که چشم‌های مبتلا به ORT در مقایسه با چشم‌های بدون ORT، حدت بینایی و حساسیت شبکیه ضعیف‌تری دارند.

یافته‌های بالینی

SD-OCT روش اصلی تشخیص است. En face OCT و AOSLO (افتالموسکوپی لیزری اسکنینگ با اپتیک تطبیقی) نیز تصاویر مشخصی را ارائه می‌دهند.

یافته‌های SD-OCT

مرز با بازتاب بالا: یک دیواره مرزی با بازتاب بالا در داخل لایه هسته‌ای خارجی (ONL) تشکیل می‌دهد.

فضای با بازتاب پایین: داخل مرز به صورت فضایی با بازتاب پایین مشاهده می‌شود.

شکل: گرد تا بیضی، به صورت تکی یا چندتایی دیده می‌شود.

OCT سطحی (En face OCT)

شبکه انشعابی: در تصویر سطحی، ساختارهای لوله‌ای شکل که منشعب و به هم متصل می‌شوند، الگویی شبیه شبکه را نشان می‌دهند.

درک سه‌بعدی: با مقایسه با تصاویر مقطعی، گسترش سه‌بعدی ORT قابل ارزیابی است.

یافته‌های AOSLO

تجسم آرایش سلول‌های بینایی: با وضوح بالا، آرایش لوله‌ای سلول‌های بینایی باقی‌مانده به طور مستقیم قابل مشاهده است.

کاربرد تحقیقاتی: در حال حاضر، استفاده اصلی آن در تحقیقات بالینی است.

در دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع نئوواسکولار، وجود ORT به عنوان شاخصی برای بینایی ضعیف یا بیماری مزمن گزارش شده است¹⁾. همچنین در چشم‌های مبتلا به GA، تمایل به کندتر بودن سرعت گسترش GA در چشم‌های دارای ORT گزارش شده است.

Q آیا ORT بر بینایی تأثیر می‌گذارد؟

A

چشم‌های دارای ORT نسبت به چشم‌های بدون ORT، بینایی و حساسیت شبکیه ضعیف‌تری دارند و شاخصی برای کاهش عملکرد بینایی هستند. از آنجایی که این یافته به خودی خود نشان‌دهنده فعالیت اگزوداتیو نیست، نیاز به درمان ضد VEGF باید همراه با سایر یافته‌ها مانند تجمع مایع یا خونریزی ارزیابی شود¹⁾.

3. علل و عوامل خطر

ORT در زمینه دژنراسیون و آتروفی لایه‌های خارجی شبکیه تشکیل می‌شود. عوامل زیر با خطر ایجاد ORT مرتبط هستند.

• آتروفی جغرافیایی (GA): خطر تشکیل ORT روی RPE آتروفیک بالا است.
• ماده با بازتاب بالا زیر شبکیه (SHRM): وجود SHRM با بروز ORT مرتبط است.
• نقاط کوچک با بازتاب بسیار بالا (HRF): در چشم‌هایی با تراکم HRF بالا، پیشرفت GA سریع‌تر است و آسیب به ساختارهای خارجی نیز سریع‌تر پیشرفت می‌کند. در دژنراسیون ماکولای وابسته به سن، تراکم HRF >20/mm² به عنوان عامل پیش‌بینی‌کننده پیشرفت GA در نظر گرفته می‌شود³⁾.
• خوشه‌های HRF: اگر HRF خوشه‌هایی با 10 یا بیشتر تشکیل دهد، ارتباط با فیبروز و کاهش بینایی گزارش شده است³⁾.

تکمیل تخصصی

HRF نقاط بازتاب بالای ریزی هستند که با پیشرفت دژنراسیون شبکیه افزایش می‌یابند و ارتباط آن‌ها با فعال شدن میکروگلیا و رسوب لیپیدها مطرح شده است. این نقاط می‌توانند به عنوان شاخص کمکی در ارزیابی خطر ORT نیز عمل کنند.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

آزمایش‌های اصلی

SD-OCT اساس تشخیص است. فضاهای کم‌بازتاب دایره‌ای تا بیضی با مرزهای پر بازتاب در لایه هسته‌ای خارجی (ONL) مشاهده می‌شود. با ترکیب En face OCT می‌توان گسترش شبکه لوله‌ای را به صورت سه‌بعدی درک کرد.

تشخیص افتراقی

ORT باید از سایر یافته‌های داخل شبکیه‌ای که شکل مشابهی دارند، افتراق داده شود. اجتناب از درمان غیرضروری ناشی از تشخیص اشتباه از نظر بالینی مهم است.

یافته‌ها	مرز با بازتاب بالا	محل	فعال
ORT	وجود دارد	ONL (لایه خارجی)	غیرفعال
CME (ادم کیستیک)	ندارد	لایه داخلی تا خارجی	فعال
IRF (مایع داخل شبکیه)	ندارد	لایه داخلی	فعال
SRF (مایع زیر شبکیه)	ندارد	زیر شبکیه	فعال

• تشخیص افتراقی از ادم ماکولار کیستیک (CME): ادم ماکولار کیستیک دارای مرزهای با بازتاب بالا نیست و یافته‌ای همراه با التهاب فعال یا تراوش است. اشتباه گرفتن ORT با ادم ماکولار کیستیک می‌تواند منجر به درمان غیرضروری شود.
• تشخیص از مایع داخل شبکیه (IRF): IRF در لایه داخلی موضعی است و نشانگر فعالیت nAMD است. گردی IRF 0.86 گزارش شده است و فراوانی کانون‌های با بازتاب بالا (HF) در IRF 89% در مقابل کیست‌های کاذب دژنراتیو 29% متفاوت است²⁾.
• تشخیص افتراقی از کیست کاذب دژنراتیو (degenerative pseudocyst): این فضا غیراگزوداتیو بوده و به درمان ضد VEGF پاسخ نمی‌دهد و با فیبروز و آتروفی لایه‌های خارجی مرتبط است²⁾. مانند ORT، به عنوان یک ضایعه غیرفعال مدیریت می‌شود.

Q اگر ORT با ادم ماکولای کیستیک اشتباه گرفته شود چه اتفاقی می‌افتد؟

A

اگر با ادم ماکولای کیستیک اشتباه گرفته شود، خطر درمان‌های غیرضروری با anti-VEGF یا استروئیدها وجود دارد. ORT یک یافته دژنراتیو غیرفعال است و نیاز به درمان ندارد. بررسی وجود یا عدم وجود مرزهای با بازتاب بالا در SD-OCT کلید تشخیص افتراقی است (به بخش «روش‌های درمان استاندارد» مراجعه کنید).

5. روش‌های درمانی استاندارد

خود ORT درمان مستقیمی ندارد. ORT نشان‌دهنده تغییرات غیرفعال است و هدف درمانی محسوب نمی‌شود.

اساس مدیریت، کنترل مناسب بیماری زمینه‌ای است.

• دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع نئوواسکولار: مدیریت ترشحات با درمان ضد VEGF اصلی‌ترین اقدام است. وجود ORT نشانه فعالیت نیست و مبنای تعداد تزریق قرار نمی‌گیرد. استراتژی درمان پیش‌دستانه (proactive) برای حفظ طولانی‌مدت بینایی مفیدتر است²⁾.
• آتروفی جغرافیایی (GA): در حال حاضر درمان محدودی برای مهار پیشرفت وجود دارد. پیگیری اصلی‌ترین اقدام است.
• موارد همراه با کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC): در CSC ممکن است ORT فعال مشاهده شود و درمان بر اساس ارزیابی فعالیت بیماری تعیین می‌گردد.

نکات احتیاطی در درمان

ORT را با ادم ماکولار کیستیک یا مایع داخل شبکیه (IRF) اشتباه گرفته و درمان غیرضروری با anti-VEGF انجام ندهید. وجود یا عدم وجود مرز با بازتاب بالا نقطه تمایز در SD-OCT است. تعداد شبه‌کیست‌های دژنراتیو با تعداد تزریقات همبستگی مثبت دارد ²⁾، اما این به دلیل باقی‌ماندن تغییرات اگزوداتیو است و باید جدا از اندیکاسیون درمانی خود ORT ارزیابی شود.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

ORT در نتیجه دژنراسیون لایه خارجی شبکیه تشکیل می‌شود. آسیب و آتروفی RPE باعث از دست رفتن چسبندگی سلول‌های گیرنده نور (فوتورسپتورها) می‌شود و فوتورسپتورهای باقی‌مانده به سمت داخل تا شده و ساختارهای لوله‌ای را تشکیل می‌دهند. این آرایش لوله‌ای ممکن است مزیت بقایی برای فوتورسپتورهای روی RPE آتروفیک ایجاد کند.

چهار مرحله تشکیل

مرحله اولیه

فضاهای کوچک با بازتاب کم در لایه هسته خارجی (ONL) ظاهر می‌شوند. غشای محدود کننده خارجی (ELM) شروع به عمل به عنوان مرز می‌کند.

مرحله بلوغ

ساختار لوله‌ای واضح می‌شود و دیواره لوله با بازتاب بالا تشکیل می‌شود. دیواره لوله از ELM و میتوکندری‌های بخش داخلی سلول‌های بینایی تشکیل شده است. در OCT en face، تصویر شبکه منشعب مشاهده می‌شود.

مرحله دژنراسیون

عناصر سلولی داخل لوله کاهش یافته و فضای با بازتاب کم گسترش می‌یابد. لایه هسته‌ای خارجی (ONL) اطراف نیز نازک‌تر می‌شود.

مرحله نهایی

ORT ناپدید می‌شود یا به کانون‌های پر بازتاب شبه اسکار تبدیل می‌شود. آتروفی RPE و غشای بروخ شدید می‌شود.

ویژگی‌های بافت‌شناسی

محل

سطح ONL: در لایه هسته‌ای خارجی (لایه سلول‌های هسته‌ای خارجی) تشکیل می‌شود.

تعیین ELM: غشای محدودکننده خارجی (ELM) به عنوان دیواره خارجی لومن عمل می‌کند.

ساختار

سلول‌های گیرنده نوری شعاعی: سلول‌های گیرنده نوری به صورت شعاعی در دیواره داخلی لومن قرار گرفته‌اند.

اجزای دیواره: از غشای الاستیک خارجی (ELM) و میتوکندری‌های بخش داخلی سلول‌های بینایی تشکیل شده است.

ضایعه زمینه‌ای

دژنراسیون لایه زیرین RPE: دژنراسیون و آتروفی سلول‌های اپیتلیوم رنگدانه‌ای شبکیه (RPE) درست در زیر لومن وجود دارد.

اختلال EZ: اغلب با آسیب یا از دست رفتن نوار بیضوی (EZ) همراه است.

نقاط کوچک فوق‌بازتابی (HRF) گزارش شده است که قبل از اختلال EZ و کوتاه شدن بخش خارجی ظاهر می‌شوند³⁾ و ممکن است روند دژنراتیو لایه‌های خارجی شبکیه را به عنوان مرحله پیش از ORT منعکس کنند.

Q پیشرفت چهار مرحله‌ای ORT چیست؟

A

در مراحل اولیه، فضاهای با بازتاب کم در لایه هسته‌ای خارجی ظاهر می‌شوند و در مرحله بلوغ، ساختارهای لوله‌ای با دیواره‌های با بازتاب بالا تشکیل می‌شوند. در مرحله دژنراسیون، لومن گشاد شده و لایه هسته‌ای خارجی اطراف نازک می‌شود و در مرحله نهایی، ساختار ناپدید یا زخمی می‌شود. در هر مرحله، دژنراسیون اپیتلیوم رنگدانه‌ای شبکیه و غشای بروخ نیز به طور همزمان پیشرفت می‌کند.

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

برای بیماران: حتماً بخوانید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی دریافت کنید. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

ORT به عنوان نشانگر زیستی پیش‌آگهی

در تحلیل CATT توسط Lee و همکاران، نشان داده شد که ORT در دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع نئوواسکولار به مرور زمان افزایش می‌یابد و نشان‌دهنده بیماری مزمن و کاهش عملکرد بینایی است ¹⁾. با این حال، نباید پاسخ به درمان را تنها بر اساس ORT قضاوت کرد و تفسیر آن همراه با یافته‌های ترشحی و آتروفیک ضروری است.

تصویربرداری چندوجهی و کاربرد هوش مصنوعی

Arrigo A و همکاران با استفاده از تصویربرداری چندوجهی (OCT، OCTA و DART OCTA) یافته‌های کیستیک در چشم‌های مبتلا به دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع نئوواسکولار را به طور جامع طبقه‌بندی کرده و معیارهای تمایز بین ORT و شبه‌کیست‌های دژنراتیو با مورفولوژی مشابه را ارائه دادند ²⁾. این رویکرد در زمینه کاربرد هوش مصنوعی در تصویربرداری امیدوارکننده است.

پژوهش نشانگر زیستی HRF

در مرور دامنه‌ای Mat Nor و همکاران، اهمیت بالینی HRF در بیماری‌های چشمی از جمله دژنراسیون ماکولای وابسته به سن، رتینوپاتی دیابتی و گلوکوم خلاصه شد. HRF به عنوان یک نشانگر زیستی تصویربرداری که منعکس‌کننده پیشرفت دژنراسیون لایه خارجی شبکیه است، مورد توجه قرار گرفته است ³⁾. رابطه آن با ORT در حال تحقیق بیشتر است.

---

8. منابع

1. Lee JY, Folgar FA, Maguire MG, Ying GS, Toth CA, Martin DF, Jaffe GJ; CATT Research Group. Outer retinal tubulation in the Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT). Ophthalmology. 2014;121(12):2423-2431. doi:10.1016/j.ophtha.2014.06.013.
2. Arrigo A, et al. Multimodal imaging differentiates intraretinal fluid cysts and degenerative pseudocysts in neovascular age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2024.
3. Mat Nor MN, Green CR, Squirrell D, Acosta ML. Retinal hyperreflective foci are biomarkers of ocular disease: a scoping review with evidence from humans and insights from animal models. J Ophthalmol. 2025;2025:9573587.