Die äußere Netzhauttubulation (Outer Retinal Tubulation; ORT) ist eine Form der Photorezeptor-Neuanordnung, die im Degenerationsprozess der äußeren Netzhautschicht auftritt. Sie entsteht, wenn degenerierte Photorezeptoren in runde bis röhrenförmige Strukturen angeordnet werden.
ORT tritt am häufigsten bei altersbedingter Makuladegeneration (AMD) auf, kommt aber auch bei verschiedenen chronisch degenerativen Netzhauterkrankungen wie geografischer Atrophie (GA), Retinitis pigmentosa (RP), Morbus Stargardt, Choroideremie und Angioid Streaks vor.
Bei der neovaskulären AMD steigt die kumulative Inzidenz von ORT im Laufe der Zeit: 17 % nach 1 Jahr, 28 % nach 2 Jahren, 35 % nach 3 Jahren und 41 % nach 4 Jahren, wie die CATT-Analyse zeigt 1). ORT wird als OCT-Zeichen einer chronischen Degeneration betrachtet.
Die wichtigsten assoziierten Erkrankungen sind unten aufgeführt.
| Krankheitskategorie | Repräsentative Erkrankungen |
|---|---|
| Degenerative Erkrankungen | Neovaskuläre altersbedingte Makuladegeneration, geografische Atrophie, Morbus Stargardt |
| Netzhautdystrophie | Retinitis pigmentosa, Choroideremie |
| Sonstige | Angioid Streaks |
ORT tritt am häufigsten bei der neovaskulären altersbedingten Makuladegeneration auf. Es erscheint auch bei verschiedenen Erkrankungen, die zu einer chronischen Degeneration der äußeren Netzhaut führen, wie geografischer Atrophie, Retinitis pigmentosa, Morbus Stargardt, Aderhautatrophie und Angioid Streaks.
Die ORT selbst hat keine spezifischen subjektiven Symptome. Die Symptome der Grunderkrankung (neovaskuläre altersbedingte Makuladegeneration, GA usw.) wie Sehverschlechterung, Metamorphopsie und zentrales Skotom stehen im Vordergrund. Es ist bekannt, dass Augen mit ORT im Vergleich zu Augen ohne ORT eine schlechtere Sehschärfe und Netzhautempfindlichkeit aufweisen.
Die SD-OCT ist das wichtigste Nachweisinstrument. Auch mit der En-face-OCT und der AOSLO (Adaptive Optics Scanning Laser Ophthalmoscopy) lassen sich charakteristische Bilder gewinnen.
SD-OCT-Befunde
Hyperreflektive Grenze : Bildet eine deutliche hyperreflektive Grenzwand in der äußeren Körnerschicht (ONL).
Hyporeflektiver Raum : Das Innere der Begrenzung wird als hyporeflektiver Raum beobachtet.
Form : rund bis oval, einzeln oder mehrfach auftretend.
En-face-OCT
Verzweigungsnetzwerk : Im En-face-Bild zeigt sich ein netzartiges Muster mit verzweigten und anastomosierenden röhrenförmigen Strukturen.
Räumliches Verständnis : Durch den Vergleich mit Tomographieschnitten kann die dreidimensionale Ausdehnung der ORT beurteilt werden.
AOSLO-Befunde
Visualisierung der Photorezeptoranordnung : Ermöglicht die direkte Beobachtung der röhrenförmigen Anordnung verbliebener Photorezeptoren in hoher Auflösung.
Forschungszweck : Derzeit wird es hauptsächlich in der klinischen Forschung eingesetzt.
Bei der neovaskulären altersbedingten Makuladegeneration wurde das Vorhandensein von ORT als Indikator für schlechtes Sehvermögen und chronische Erkrankung berichtet 1). Darüber hinaus wurde bei Augen mit geografischer Atrophie berichtet, dass Augen mit ORT tendenziell eine langsamere Ausdehnungsrate der geografischen Atrophie aufweisen.
Augen mit ORT haben ein schlechteres Sehvermögen und eine geringere Netzhautempfindlichkeit als Augen ohne ORT und sind ein Indikator für eine verminderte Sehfunktion. Da es sich nicht um ein Zeichen exsudativer Aktivität an sich handelt, sollte die Notwendigkeit einer Anti-VEGF-Behandlung in Kombination mit anderen Befunden wie Flüssigkeitsansammlung oder Blutungen beurteilt werden 1).
ORT entsteht vor dem Hintergrund einer Degeneration und Atrophie der äußeren Netzhaut. Die folgenden Faktoren sind mit dem Risiko der ORT-Entwicklung verbunden.
SD-OCT ist die Grundlage der Diagnose. In der ONL werden runde bis ovale, hyporeflektive Räume mit hyperreflektiven Grenzen festgestellt. Durch die Kombination mit En-face-OCT kann die Ausdehnung des röhrenförmigen Netzwerks dreidimensional erfasst werden.
ORT muss von anderen ähnlich geformten Netzhautbefunden unterschieden werden. Es ist klinisch wichtig, unnötige Behandlungen aufgrund von Fehlidentifikation zu vermeiden.
| Befund | Hyperreflektive Grenze | Lokalisation | Aktiv |
|---|---|---|---|
| ORT | Vorhanden | ONL (äußere Schicht) | Inaktiv |
| CME (zystoides Ödem) | Nicht vorhanden | Innere bis äußere Schicht | Aktiv |
| IRF (intraretinale Flüssigkeit) | Keine | Innere Schicht | Aktiv |
| SRF (subretinale Flüssigkeit) | Keine | Subretinal | Aktiv |
Bei Verwechslung mit einem zystoiden Makulaödem besteht das Risiko einer unnötigen Anti-VEGF-Therapie oder Steroidgabe. ORT ist eine inaktive degenerative Veränderung und kein Behandlungsziel. Die Überprüfung auf das Vorhandensein oder Fehlen einer hyperreflektiven Begrenzung im SD-OCT ist der Schlüssel zur Differenzialdiagnose (siehe Abschnitt „Standardbehandlung“).
Die ORT selbst hat keine direkte Behandlung. Die ORT ist ein Indikator für eine inaktive Degeneration und ist kein Gegenstand therapeutischer Interventionen.
Die Grundlage des Managements ist eine angemessene Kontrolle der Grunderkrankung.
ORT entsteht als Folge einer Degeneration der äußeren Netzhaut. Durch Schädigung/Atrophie des RPE verlieren die Photorezeptorzellen ihre Adhäsion, und die verbleibenden Photorezeptoren falten sich nach innen und bilden röhrenförmige Strukturen. Diese röhrenförmige Anordnung könnte den Photorezeptoren auf dem atrophischen RPE einen Überlebensvorteil bieten.
In der äußeren Körnerschicht (ONL) erscheinen kleine hyporeflektive Räume. Die äußere Grenzmembran (ELM) beginnt als Grenze zu fungieren.
Die röhrenförmige Struktur wird deutlich, und es bilden sich hochreflektive Röhrenwände. Die Wände bestehen aus der ELM und den Mitochondrien der inneren Segmente der Photorezeptoren. Im En-face-OCT wird ein verzweigtes Netzwerkbild beobachtet.
Die zellulären Elemente im Lumen nehmen ab, und der hyporeflektive Raum vergrößert sich. Auch die umgebende ONL wird zunehmend dünner.
Das ORT verschwindet oder wandelt sich in einen narbenartigen hyperreflektiven Fokus um. Die Atrophie von RPE und Bruch-Membran wird schwerwiegend.
Lokalisation
ONL-Ebene : Bildung in der äußeren Körnerschicht (äußere Kernschicht).
ELM-Abgrenzung : Die äußere Grenzmembran (ELM) fungiert als äußere Wand des Lumens.
Struktur
Radiale Photorezeptoren : Die Photorezeptoren sind radial an der Innenwand des Lumens angeordnet.
Wandbestandteile: bestehend aus der äußeren Grenzmembran (ELM) und den Mitochondrien der inneren Segmente der Photorezeptoren.
Grundläsion
Degeneration des darunterliegenden RPE: Direkt unter dem Lumen liegt eine RPE-Degeneration und -Atrophie vor.
EZ-Schädigung: Häufig begleitet von einer Störung oder einem Verlust der ellipsoiden Zone (EZ).
Es wurde berichtet, dass hyperreflektive kleine Punkte (HRF) vor der EZ-Schädigung und Verkürzung der äußeren Segmente auftreten3) und möglicherweise einen degenerativen Prozess der äußeren Netzhaut als Vorstufe der ORT widerspiegeln.
Anfangs treten in der äußeren Körnerschicht reflexionsarme Räume auf, und im Reifestadium etabliert sich eine röhrenförmige Struktur mit hochreflektierenden Wänden. Im Degenerationsstadium erweitert sich das Lumen und die umgebende ONL wird dünner; im Endstadium verschwindet die Struktur oder vernarbt. In jedem Stadium schreitet auch die Degeneration des RPE und der Bruch-Membran parallel voran.
Die CATT-Analyse von Lee et al. zeigte, dass ORT bei neovaskulärer altersbedingter Makuladegeneration im Laufe der Zeit zunimmt und ein Indikator für chronische Läsionen und verminderte Sehfunktion ist1). Die Behandlungsreaktion sollte jedoch nicht allein anhand der ORT beurteilt werden; eine Interpretation zusammen mit Exsudations- und Atrophiebefunden ist erforderlich.
Arrigo A et al. klassifizierten mittels multimodaler Bildgebung (OCT, OCTA, DART OCTA) umfassend zystische Befunde in Augen mit neovaskulärer altersbedingter Makuladegeneration und schlugen Kriterien zur Unterscheidung von ORT und degenerativen Pseudozysten mit ähnlicher Morphologie vor2). Dieser Ansatz ist ein vielversprechendes Feld für die Anwendung von KI in der Bildgebung.
In einem Scoping-Review von Mat Nor et al. wurde die klinische Bedeutung von HRF bei Augenerkrankungen einschließlich AMD, diabetischer Retinopathie und Glaukom zusammengefasst. HRF gelten als Bildgebungsbiomarker, die das Fortschreiten der äußeren Netzhautdegeneration widerspiegeln3). Die Beziehung zur ORT wird weiter erforscht.
