Struktur Tubular Retina Luar (Outer Retinal Tubulation; ORT) adalah bentuk reorganisasi fotoreseptor yang terjadi selama proses degenerasi lapisan luar retina. Fotoreseptor yang mengalami degenerasi tersusun dalam struktur melingkar hingga berbentuk tabung.
ORT paling sering ditemukan pada degenerasi makula terkait usia (AMD), tetapi juga muncul pada berbagai penyakit retina degeneratif kronis seperti atrofi geografis (GA), retinitis pigmentosa (RP), penyakit Stargardt, aniridia, dan angioid streaks.
Pada degenerasi makula terkait usia neovaskular, analisis CATT melaporkan insidensi kumulatif ORT meningkat seiring waktu: 17% pada 1 tahun, 28% pada 2 tahun, 35% pada 3 tahun, dan 41% pada 4 tahun1). ORT diperlakukan sebagai temuan OCT yang menunjukkan degenerasi kronis.
Berikut adalah penyakit-penyakit utama yang terkait.
| Kategori penyakit | Penyakit representatif |
|---|---|
| Penyakit degeneratif | Degenerasi makula neovaskular terkait usia, atrofi geografis, penyakit Stargardt |
| Distrofi retina | Retinitis pigmentosa, aniridia koroid |
| Lainnya | Angioid streaks |
ORT paling sering ditemukan pada degenerasi makula terkait usia neovaskular. Selain itu, ORT juga muncul pada berbagai penyakit yang menyebabkan degenerasi retina luar kronis seperti atrofi geografis, retinitis pigmentosa, penyakit Stargardt, aniridia, dan angioid streaks.
ORT sendiri tidak memiliki gejala subjektif yang spesifik. Gejala seperti penurunan penglihatan, metamorphopsia, dan skotoma sentral akibat penyakit dasar (misalnya degenerasi makula neovaskular terkait usia, atrofi geografis) lebih menonjol. Diketahui bahwa mata dengan ORT memiliki penglihatan dan sensitivitas retina yang lebih buruk dibandingkan mata tanpa ORT.
SD-OCT merupakan alat deteksi utama. En face OCT dan AOSLO (adaptive optics scanning laser ophthalmoscopy) juga dapat memberikan gambaran yang khas.
Temuan SD-OCT
Batas reflektif tinggi: Membentuk dinding batas reflektif tinggi yang jelas di dalam lapisan nukleus luar (ONL).
Ruang reflektif rendah: Bagian dalam batas tersebut diamati sebagai ruang dengan reflektifitas rendah.
Bentuk: Berbentuk bulat hingga oval, dapat ditemukan tunggal atau multipel.
OCT En face
Jaringan bercabang: Pada gambar en face, struktur tubular menunjukkan pola jaringan yang bercabang dan beranastomosis.
Pemahaman tiga dimensi: Perluasan tiga dimensi ORT dapat dievaluasi dengan membandingkannya dengan gambar tomografi.
Temuan AOSLO
Visualisasi susunan fotoreseptor: Susunan tubular fotoreseptor yang tersisa dapat diamati secara langsung dengan resolusi tinggi.
Penggunaan Penelitian: Saat ini, penggunaan utamanya adalah dalam penelitian klinis.
Pada degenerasi makula terkait usia neovaskular, keberadaan ORT telah dilaporkan sebagai indikator penglihatan buruk atau penyakit kronis 1). Selain itu, pada mata dengan GA, mata yang memiliki ORT cenderung memiliki laju perluasan GA yang lebih lambat.
Mata dengan ORT memiliki penglihatan dan sensitivitas retina yang lebih buruk dibandingkan mata tanpa ORT, dan merupakan indikator penurunan fungsi visual. Karena bukan merupakan temuan yang menunjukkan aktivitas eksudatif itu sendiri, kebutuhan terapi anti-VEGF ditentukan bersama dengan temuan lain seperti akumulasi cairan atau perdarahan 1).
ORT terbentuk dengan latar belakang degenerasi dan atrofi lapisan retina luar. Faktor-faktor berikut terkait dengan risiko terjadinya ORT.
SD-OCT adalah dasar diagnosis. Ruang hiporeflektif berbentuk bulat hingga oval dengan batas hiperreflektif di dalam ONL diamati. Dengan menggabungkan En face OCT, perluasan jaringan tubular dapat dipahami secara tiga dimensi.
ORT perlu dibedakan dari temuan intraretinal lain yang bentuknya mirip. Penting secara klinis untuk menghindari pengobatan yang tidak perlu akibat kesalahan identifikasi.
| Temuan | Batas reflektif tinggi | Lokalisasi | Aktif |
|---|---|---|---|
| ORT | Ada | ONL (lapisan luar) | Tidak aktif |
| CME (edema kistik) | Tidak ada | Lapisan dalam hingga luar | Aktif |
| IRF (cairan intraretina) | Tidak ada | Lapisan dalam | Aktif |
| SRF (cairan subretina) | Tidak ada | Subretina | Aktif |
Jika disalahartikan sebagai edema makula kistik, terdapat risiko pemberian terapi anti-VEGF atau steroid yang tidak perlu. ORT adalah temuan degeneratif non-aktif dan bukan target terapi. Pemeriksaan ada tidaknya batas reflektif tinggi pada SD-OCT menjadi kunci diferensiasi (lihat bagian “Terapi Standar”).
ORT sendiri tidak memiliki pengobatan langsung. ORT merupakan indikator degenerasi non-aktif dan bukan merupakan target intervensi terapeutik.
Dasar penatalaksanaan adalah kontrol yang tepat terhadap penyakit yang mendasarinya.
ORT terbentuk akibat degenerasi retina lapisan luar. Kerusakan dan atrofi RPE menyebabkan fotoreseptor (sel penglihatan) kehilangan adhesi, dan fotoreseptor yang tersisa terlipat ke dalam membentuk struktur tubular. Susunan tubular ini diduga memberikan keuntungan kelangsungan hidup bagi fotoreseptor di atas RPE yang atrofi.
Ruang reflektif rendah kecil muncul di dalam nukleus luar (ONL). Membran limitans eksterna (ELM) mulai berfungsi sebagai batas.
Struktur tubular menjadi jelas, dan dinding tubular dengan reflektivitas tinggi terbentuk. Dinding tubular terdiri dari membran limitans eksterna dan mitokondria segmen dalam fotoreseptor. Pada OCT en face, terlihat gambaran jaringan bercabang.
Elemen seluler di dalam lumen berkurang, dan ruang dengan reflektivitas rendah meluas. Lapisan inti luar di sekitarnya juga semakin menipis.
ORT menghilang atau berubah menjadi fokus hiperreflektif seperti jaringan parut. Atrofi RPE dan membran Bruch menjadi parah.
Lokalisasi
Tingkat ONL: Terbentuk di lapisan inti luar (lapisan badan sel inti luar).
Batas ELM: Membran batas luar (ELM) berfungsi sebagai dinding luar lumen.
Struktur
Sel fotoreseptor radial: Sel fotoreseptor tersusun secara radial di dinding dalam lumen.
Komponen dinding tubulus: Terdiri dari membran limitans eksterna (ELM) dan mitokondria segmen dalam fotoreseptor.
Lesi Dasar
Degenerasi RPE lapisan bawah: Terdapat degenerasi dan atrofi RPE tepat di bawah lumen.
Gangguan EZ: Sering disertai gangguan atau hilangnya pita ellipsoid (EZ).
Titik hiperreflektif (HRF) dilaporkan muncul sebelum gangguan EZ dan pemendekan segmen luar3), yang mungkin mencerminkan proses degenerasi lapisan retina luar sebagai tahap prekursor ORT.
Pada tahap awal, muncul ruang reflektif rendah di dalam lapisan inti luar, dan pada tahap matang, struktur tubular dengan dinding reflektif tinggi terbentuk. Pada tahap degenerasi, lumen melebar dan ONL di sekitarnya menipis, pada tahap akhir struktur menghilang atau menjadi jaringan parut. Pada setiap tahap, degenerasi RPE dan membran Bruch juga berlangsung secara paralel.
Analisis CATT oleh Lee dkk. menunjukkan bahwa ORT pada degenerasi makula terkait usia neovaskular meningkat seiring waktu, menjadi indikator lesi kronis dan penurunan fungsi penglihatan 1). Namun, respons pengobatan tidak boleh dinilai hanya berdasarkan ORT saja, melainkan perlu diinterpretasikan bersama dengan temuan eksudasi dan atrofi.
Arrigo A dkk. menggunakan pencitraan multimodal (OCT, OCTA, DART OCTA) untuk mengklasifikasikan secara komprehensif temuan seperti kista pada mata degenerasi makula terkait usia neovaskular, dan mengusulkan kriteria diferensiasi antara ORT dan pseudokista degeneratif yang mirip secara morfologi 2). Pendekatan ini merupakan bidang yang diharapkan dapat diterapkan pada AI pencitraan.
Dalam tinjauan skoping oleh Mat Nor dkk., signifikansi klinis HRF pada penyakit mata termasuk degenerasi makula terkait usia, retinopati diabetik, dan glaukoma telah diorganisir. HRF diperhatikan sebagai biomarker pencitraan yang mencerminkan perkembangan degenerasi retina luar 3). Penelitian lebih lanjut mengenai hubungan dengan ORT sedang berlangsung.
