โครงสร้างท่อของชั้นนอกจอตา (ORT)

จุดสำคัญที่ควรทราบ

สรุปโรคนี้

• ORT เป็นรูปแบบหนึ่งของการจัดเรียงเซลล์รับแสงใหม่ที่เกิดขึ้นในโรคจอประสาทตาเสื่อมเรื้อรัง
• ในการตรวจ SD-OCT จะพบเป็นช่องว่างสะท้อนต่ำรูปกลมถึงรูปไข่ที่มีขอบสะท้อนสูงในชั้นนิวเคลียสชั้นนอก (ONL)
• อุบัติการณ์ในโรคจอประสาทตาเสื่อมตามอายุชนิดเส้นเลือดงอกใหม่ (nAMD) เพิ่มขึ้นตามเวลา: 17% ใน 1 ปี, 28% ใน 2 ปี, 35% ใน 3 ปี และ 41% ใน 4 ปี
• ดวงตาที่มี ORT มีค่าการมองเห็นและความไวของจอประสาทตาที่แย่กว่าดวงตาที่ไม่มี ORT จึงเป็นตัวบ่งชี้การลดลงของการทำงานทางการมองเห็น
• สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างจากจอประสาทตาบวมน้ำชนิดถุงน้ำ (CME) และของเหลวในจอประสาทตา (IRF) เพื่อหลีกเลี่ยงการรักษาที่ไม่จำเป็นเนื่องจากการวินิจฉัยผิด
• ไม่มีการรักษาโดยตรงสำหรับ ORT เอง การจัดการจะเน้นที่การรักษาโรคพื้นเดิม
• กำลังมีการศึกษาประโยชน์ของมันในฐานะตัวบ่งชี้ทางชีวภาพเพื่อพยากรณ์โรค แต่ระดับหลักฐานในปัจจุบันยังต่ำ

1. โครงสร้างท่อจอประสาทตาชั้นนอก (ORT) คืออะไร?

โครงสร้างท่อจอประสาทตาชั้นนอก (Outer Retinal Tubulation; ORT) เป็นรูปแบบหนึ่งของการจัดเรียงเซลล์รับแสงใหม่ที่เกิดขึ้นระหว่างกระบวนการเสื่อมของชั้นนอกของจอประสาทตา เซลล์รับแสงที่เสื่อมจะจัดเรียงตัวเป็นโครงสร้างกลมถึงเป็นท่อ

ORT พบได้บ่อยที่สุดในจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ (AMD) แต่ก็ปรากฏในโรคจอประสาทตาเสื่อมเรื้อรังหลายชนิด เช่น ฝ่อแบบภูมิศาสตร์ (GA), จอประสาทตาอักเสบชนิดรงควัตถุ (RP), โรคสตาร์การ์ด, โรคคอรอยด์เดอเรเมีย, และแองจิออยด์สตรีค (angioid streaks)

ในจอประสาทตาเสื่อมตามอายุชนิดมีเส้นเลือดใหม่ การวิเคราะห์ CATT รายงานอุบัติการณ์สะสมของ ORT เพิ่มขึ้นตามเวลา: 17% ใน 1 ปี, 28% ใน 2 ปี, 35% ใน 3 ปี และ 41% ใน 4 ปี¹⁾ ORT ถือเป็นผลการตรวจ OCT ที่บ่งชี้การเสื่อมเรื้อรัง

ด้านล่างนี้คือโรคที่เกี่ยวข้องหลัก

ประเภทโรค	โรคที่เป็นตัวแทน
โรคเสื่อม	จอประสาทตาเสื่อมชนิดมีเส้นเลือดใหม่ที่เกี่ยวข้องกับอายุ, จอประสาทตาฝ่อแบบแผนที่, โรคสตาร์การ์ดต์
จอประสาทตาเสื่อม	จอประสาทตาอักเสบชนิดมีเม็ดสี, การไม่มีคอรอยด์
อื่นๆ	แองจิออยด์สตรีค

Q ORT พบในโรคใดบ้าง?

A

ORT พบบ่อยที่สุดในโรคจอประสาทตาเสื่อมตามอายุชนิดมีเส้นเลือดงอกใหม่ นอกจากนี้ยังพบในโรคอื่นๆ ที่ทำให้เกิดการเสื่อมของชั้นจอประสาทตาชั้นนอกเรื้อรัง เช่น จอประสาทตาฝ่อแบบภูมิศาสตร์ จอประสาทตาอักเสบจากเม็ดสี โรคสตาร์การ์ด โรคคอรอยด์ขาดหาย และแองจิออยด์สตรีค

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ORT เองไม่มีอาการเฉพาะที่ผู้ป่วยรับรู้ได้ อาการต่างๆ เช่น การมองเห็นลดลง ภาพบิดเบี้ยว และจุดบอดกลางที่เกิดจากโรคพื้นเดิม (เช่น จอประสาทตาเสื่อมชนิดเปียกที่สัมพันธ์กับอายุ ฝ่อแบบภูมิศาสตร์) จะเด่นชัดกว่า เป็นที่ทราบกันว่าดวงตาที่มี ORT มีการมองเห็นและความไวของจอประสาทตาที่แย่กว่าเมื่อเทียบกับดวงตาที่ไม่มี ORT

อาการแสดงทางคลินิก

SD-OCT เป็นเครื่องมือตรวจหลัก การตรวจ En face OCT และ AOSLO (adaptive optics scanning laser ophthalmoscopy) ก็ให้ภาพที่มีลักษณะเฉพาะเช่นกัน

ผลตรวจ SD-OCT

ขอบสะท้อนแสงสูง: ก่อตัวเป็นผนังขอบเขตสะท้อนแสงสูงที่ชัดเจนภายในชั้นนิวเคลียสชั้นนอก (ONL)

ช่องว่างสะท้อนแสงต่ำ: ภายในขอบเขตจะถูกสังเกตเป็นช่องว่างที่มีการสะท้อนแสงต่ำ

รูปร่าง: กลมถึงรูปไข่ พบได้เดี่ยวหรือหลายจุด

OCT แบบ En face

เครือข่ายแตกแขนง: ในภาพ en face โครงสร้างแบบท่อแสดงรูปแบบเครือข่ายที่แตกแขนงและเชื่อมต่อกัน

ความเข้าใจสามมิติ: สามารถประเมินการกระจายตัวสามมิติของ ORT โดยเปรียบเทียบกับภาพตัดขวาง

ผลการตรวจ AOSLO

การมองเห็นการเรียงตัวของเซลล์รับแสง: สามารถสังเกตการเรียงตัวแบบท่อของเซลล์รับแสงที่เหลืออยู่โดยตรงด้วยความละเอียดสูง

การใช้เพื่อการวิจัย: ในปัจจุบัน การใช้งานหลักคือในการศึกษาทางคลินิก

ในจอประสาทตาเสื่อมตามอายุชนิดมีเส้นเลือดใหม่ มีรายงานว่าการมี ORT เป็นตัวบ่งชี้การมองเห็นไม่ดีหรือโรคเรื้อรัง ¹⁾ นอกจากนี้ ในตาที่มี GA ตาที่มี ORT มีแนวโน้มที่จะมีอัตราการขยายตัวของ GA ช้าลง

Q ORT ส่งผลต่อการมองเห็นหรือไม่?

A

ตาที่มี ORT มีการมองเห็นและความไวของจอประสาทตาที่แย่กว่าตาที่ไม่มี ORT และเป็นตัวบ่งชี้การทำงานของการมองเห็นที่ลดลง เนื่องจากไม่ใช่สิ่งบ่งชี้ถึงกิจกรรมการขับ渗出ในตัวเอง ความจำเป็นในการรักษาด้วย anti-VEGF จึงพิจารณาร่วมกับสิ่งตรวจพบอื่นๆ เช่น การสะสมของของเหลวหรือเลือดออก ¹⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ORT เกิดขึ้นจากพื้นหลังของการเสื่อมและฝ่อของชั้นจอประสาทตาชั้นนอก ปัจจัยต่อไปนี้เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงในการเกิด ORT

• ฝ่อทางภูมิศาสตร์ (GA): ความเสี่ยงสูงต่อการเกิด ORT บน RPE ที่ฝ่อ
• สารสะท้อนแสงสูงใต้จอประสาทตา (SHRM): การมี SHRM สัมพันธ์กับการเกิด ORT
• จุดสะท้อนแสงสูงขนาดเล็ก (HRF): ในดวงตาที่มีความหนาแน่นของ HRF สูง การดำเนินของ GA จะเร็วขึ้น และความเสียหายต่อโครงสร้างชั้นนอกก็ดำเนินไปได้ง่ายขึ้น ในจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ ความหนาแน่นของ HRF >20/ตร.มม. เป็นปัจจัยทำนายการดำเนินของ GA ³⁾
• กลุ่มก้อน HRF: เมื่อ HRF รวมตัวกันเป็นกลุ่มตั้งแต่ 10 จุดขึ้นไป มีรายงานความสัมพันธ์กับการเกิดพังผืดและการมองเห็นลดลง ³⁾

ข้อมูลเสริมเฉพาะทาง

HRF คือจุดสะท้อนแสงสูงขนาดเล็กที่เพิ่มขึ้นตามการดำเนินของจอประสาทตาเสื่อม และมีข้อเสนอแนะว่าเกี่ยวข้องกับการกระตุ้นไมโครเกลียและการสะสมไขมัน อาจเป็นตัวบ่งชี้เสริมในการประเมินความเสี่ยงของ ORT

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจหลัก

SD-OCT เป็นพื้นฐานของการวินิจฉัย พบช่องว่างสะท้อนต่ำรูปวงกลมถึงรูปไข่ที่มีขอบสะท้อนสูงภายใน ONL การรวมกับ En face OCT ทำให้สามารถเข้าใจการกระจายตัวของเครือข่ายท่อในสามมิติได้

การวินิจฉัยแยกโรค

ORT จำเป็นต้องแยกความแตกต่างจากผลการตรวจภายในจอประสาทตาอื่นที่มีลักษณะคล้ายคลึงกัน การหลีกเลี่ยงการรักษาที่ไม่จำเป็นเนื่องจากการระบุผิดเป็นสิ่งสำคัญทางคลินิก

ผลการตรวจ	ขอบสะท้อนแสงสูง	ตำแหน่งที่อยู่	กำลังดำเนินการ
ORT	มี	ONL (ชั้นนอก)	ไม่ทำงาน
CME (อาการบวมน้ำแบบถุงน้ำ)	ไม่มี	ชั้นในถึงชั้นนอก	ทำงาน
ของเหลวในจอตา (IRF)	ไม่มี	ชั้นใน	มีการเคลื่อนไหว
ของเหลวใต้จอตา (SRF)	ไม่มี	ใต้จอตา	มีการเคลื่อนไหว

• การแยกจากจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสต์ (CME): จอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสต์ไม่มีขอบสะท้อนแสงสูง และเป็นลักษณะที่พบร่วมกับการอักเสบหรือสารซึมที่ยังทำงานอยู่ การเข้าใจผิดว่า ORT เป็น CME อาจนำไปสู่การรักษาที่ไม่จำเป็น
• การแยกจากของเหลวในชั้นจอตา (IRF): IRF อยู่ในชั้นในของจอตาและเป็นตัวบ่งชี้การทำงานของ nAMD ความกลมของ IRF รายงานไว้ที่ 0.86 และความถี่ของจุดโฟกัสสะท้อนแสงสูง (HF) แตกต่างกันระหว่าง IRF (89%) และถุงเทียมเสื่อม (29%) ²⁾.
• การแยกจากถุงเทียมเสื่อม (degenerative pseudocyst): เป็นช่องว่างที่ไม่มีการซึมออก ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย anti-VEGF และสัมพันธ์กับพังผืดและการฝ่อของชั้นนอก ²⁾ จัดการเป็นรอยโรคที่ไม่ทำงานเช่นเดียวกับ ORT

Q จะเกิดอะไรขึ้นหากเข้าใจผิดว่า ORT เป็นจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสต์?

A

หากเข้าใจผิดว่าเป็นจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสต์ อาจมีความเสี่ยงที่จะได้รับการรักษาด้วย anti-VEGF หรือสเตียรอยด์โดยไม่จำเป็น ORT เป็นลักษณะเสื่อมที่ไม่ทำงานและไม่ใช่เป้าหมายของการรักษา การตรวจสอบว่ามีขอบสะท้อนแสงสูงหรือไม่ด้วย SD-OCT เป็นกุญแจสำคัญในการแยกโรค (ดูหัวข้อ “การรักษามาตรฐาน”)

5. การรักษามาตรฐาน

ORT ไม่มีการรักษาโดยตรง ORT เป็นตัวบ่งชี้ของการเสื่อมสภาพที่ไม่มีการดำเนินโรค และไม่ใช่เป้าหมายของการแทรกแซงทางการรักษา

พื้นฐานของการจัดการคือการควบคุมโรคพื้นเดิมอย่างเหมาะสม

• จอประสาทตาเสื่อมตามอายุชนิดมีเส้นเลือดใหม่: การจัดการหลักคือการควบคุมการรั่วซึมด้วยการรักษาด้วยยาต้าน VEGF การมี ORT ไม่ใช่ตัวบ่งชี้การดำเนินโรคและไม่ใช่เหตุผลในการกำหนดจำนวนครั้งการฉีด กลยุทธ์การรักษาเชิงรุก (proactive) ถือว่ามีประโยชน์ต่อการรักษาการมองเห็นในระยะยาว²⁾
• จอประสาทตาฝ่อแบบแผนที่ (GA): ปัจจุบันการรักษาเพื่อยับยั้งการดำเนินโรคมีจำกัด การติดตามสังเกตเป็นหลัก
• กรณีที่มีโรคคอริโอเรตินาพาธีย์ชนิดเซรุ่มส่วนกลาง (CSC) ร่วม: ใน CSC อาจพบ ORT ที่มีการดำเนินโรค และพิจารณาการรักษาตามการประเมินการดำเนินโรค

ข้อควรระวังในการรักษา

อย่าสับสนระหว่าง ORT กับจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซิสตอยด์หรือของเหลวในจอประสาทตาชั้นใน (IRF) และทำการรักษาด้วย anti-VEGF ที่ไม่จำเป็น การมีหรือไม่มีขอบสะท้อนแสงสูงเป็นจุดแยกความแตกต่างใน SD-OCT มีรายงานว่าจำนวน pseudocyst แบบเสื่อมมีความสัมพันธ์เชิงบวกกับจำนวนครั้งของการฉีด ²⁾ แต่สิ่งนี้สะท้อนถึงการคงอยู่ของการเปลี่ยนแปลงแบบ exudative และประเมินแยกจากข้อบ่งชี้ในการรักษา ORT เอง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

ORT เกิดขึ้นจากผลของการเสื่อมของจอประสาทตาชั้นนอก ความเสียหายและการฝ่อของ RPE ทำให้เซลล์รับแสง (เซลล์การมองเห็น) สูญเสียการยึดเกาะ และเซลล์รับแสงที่เหลือจะพับเข้าด้านในเกิดเป็นโครงสร้างแบบท่อ การจัดเรียงแบบท่อนี้เชื่อว่าอาจให้ข้อได้เปรียบในการอยู่รอดแก่เซลล์รับแสงบน RPE ที่ฝ่อ

4 ระยะของการก่อตัว

ระยะเริ่มต้น

ช่องว่างสะท้อนต่ำขนาดเล็กปรากฏขึ้นภายในชั้นนิวเคลียสชั้นนอก (ONL) เยื่อจำกัดชั้นนอก (ELM) เริ่มทำหน้าที่เป็นขอบเขต

ระยะเจริญเต็มที่

โครงสร้างท่อชัดเจนขึ้น และเกิดผนังท่อที่มีการสะท้อนแสงสูง ผนังท่อประกอบด้วยเยื่อลิมิตติ้งเอกซ์เทอร์นาและไมโทคอนเดรียของส่วนในเซลล์รับแสง ในการตรวจ OCT แบบเอนเฟซ จะเห็นภาพเครือข่ายที่แตกแขนง

ระยะเสื่อม

องค์ประกอบของเซลล์ภายในรูของท่อลดลง และช่องว่างที่มีการสะท้อนแสงต่ำขยายใหญ่ขึ้น ชั้นนิวเคลียร์ชั้นนอกโดยรอบก็บางลงด้วย

ระยะสุดท้าย

ORT หายไปหรือเปลี่ยนเป็นจุดสะท้อนแสงสูงคล้ายแผลเป็น การฝ่อของ RPE และเยื่อบรูคจะรุนแรงขึ้น

ลักษณะทางจุลกายวิภาคศาสตร์

ตำแหน่ง

ระดับ ONL: เกิดขึ้นในชั้นนิวเคลียสชั้นนอก (ชั้นตัวเซลล์นิวเคลียสชั้นนอก)

การกำหนดขอบเขต ELM: เยื่อหุ้มขอบเขตชั้นนอก (ELM) ทำหน้าที่เป็นผนังด้านนอกของลูเมน

โครงสร้าง

เซลล์รับแสงแบบรัศมี: เซลล์รับแสงเรียงตัวในแนวรัศมีบนผนังด้านในของลูเมน

ส่วนประกอบของผนังท่อ: ประกอบด้วยเยื่อลิมิตติ้งเอกซ์เทอร์นา (ELM) และไมโตคอนเดรียของส่วนในเซลล์รับแสง

รอยโรคพื้นฐาน

การเสื่อมของ RPE ชั้นล่าง: มีการเสื่อมและฝ่อของ RPE ใต้ลูเมนโดยตรง

ความผิดปกติของ EZ: มักมาพร้อมกับความผิดปกติหรือการสูญเสียแถบรูปไข่ (EZ)

มีรายงานว่าจุดสะท้อนแสงสูง (HRF) ปรากฏก่อนความผิดปกติของ EZ และการสั้นลงของส่วนนอก³⁾ ซึ่งอาจสะท้อนถึงกระบวนการเสื่อมของชั้นจอประสาทตาชั้นนอกในระยะก่อนเกิด ORT

Q การดำเนินของ ORT ทั้ง 4 ระยะคืออะไร?

A

ในระยะเริ่มแรก จะมีช่องว่างสะท้อนต่ำปรากฏภายในชั้นนิวเคลียสชั้นนอก และในระยะเจริญเต็มที่จะเกิดโครงสร้างท่อที่มีผนังสะท้อนสูง ในระยะเสื่อม โพรงจะขยายใหญ่ขึ้นและ ONL โดยรอบจะบางลง ในระยะสุดท้าย โครงสร้างจะหายไปหรือกลายเป็นแผลเป็น ในแต่ละระยะ การเสื่อมของ RPE และเยื่อบรูคก็ดำเนินไปพร้อมกัน

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: โปรดอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิกในปัจจุบัน และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่ได้รับในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

ORT ในฐานะตัวบ่งชี้ทางชีวภาพสำหรับการพยากรณ์โรค

การวิเคราะห์ CATT โดย Lee และคณะพบว่า ORT ในจอประสาทตาเสื่อมตามอายุชนิดมีเส้นเลือดใหม่เพิ่มขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ของรอยโรคเรื้อรังและการทำงานของการมองเห็นที่ลดลง ¹⁾ อย่างไรก็ตาม ไม่ควรตัดสินการตอบสนองต่อการรักษาจาก ORT เพียงอย่างเดียว แต่ต้องตีความร่วมกับลักษณะการรั่วซึมและการฝ่อ

การถ่ายภาพแบบหลายรูปแบบและการประยุกต์ใช้ AI

Arrigo A และคณะใช้การถ่ายภาพแบบหลายรูปแบบ (OCT, OCTA, DART OCTA) เพื่อจำแนกการค้นพบแบบถุงน้ำในดวงตาที่เป็นจอประสาทตาเสื่อมชนิดมีเส้นเลือดงอกใหม่ที่สัมพันธ์กับอายุอย่างครอบคลุม และเสนอเกณฑ์การแยกความแตกต่างระหว่าง ORT และถุงน้ำเทียมเสื่อมที่มีลักษณะคล้ายกันทางสัณฐานวิทยา ²⁾ แนวทางนี้เป็นสาขาที่คาดว่าจะนำไปประยุกต์ใช้กับ AI ด้านภาพ

การวิจัยตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของ HRF

ในการทบทวนวรรณกรรมแบบ scoping โดย Mat Nor และคณะ ได้จัดระเบียบความสำคัญทางคลินิกของ HRF ในโรคตา รวมถึงจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ เบาหวานขึ้นจอตา และต้อหิน HRF ได้รับความสนใจในฐานะตัวบ่งชี้ทางชีวภาพด้วยภาพที่สะท้อนการดำเนินของจอประสาทตาชั้นนอกเสื่อม ³⁾ การวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับความสัมพันธ์กับ ORT กำลังดำเนินอยู่

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Lee JY, Folgar FA, Maguire MG, Ying GS, Toth CA, Martin DF, Jaffe GJ; CATT Research Group. Outer retinal tubulation in the Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT). Ophthalmology. 2014;121(12):2423-2431. doi:10.1016/j.ophtha.2014.06.013.
2. Arrigo A, et al. Multimodal imaging differentiates intraretinal fluid cysts and degenerative pseudocysts in neovascular age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2024.
3. Mat Nor MN, Green CR, Squirrell D, Acosta ML. Retinal hyperreflective foci are biomarkers of ocular disease: a scoping review with evidence from humans and insights from animal models. J Ophthalmol. 2025;2025:9573587.