La tubulazione retinica esterna (Outer Retinal Tubulation; ORT) è una forma di riorganizzazione dei fotorecettori che si verifica nel processo degenerativo dello strato esterno della retina. Si forma quando i fotorecettori degenerati si dispongono in strutture circolari o tubulari.
L’ORT è più comunemente osservata nella degenerazione maculare legata all’età (AMD), ma compare anche in varie malattie retiniche degenerative croniche come l’atrofia geografica (GA), la retinite pigmentosa (RP), la malattia di Stargardt, la coroideremia e le strie angioidi.
Nell’AMD neovascolare, l’incidenza cumulativa di ORT aumenta nel tempo: 17% a 1 anno, 28% a 2 anni, 35% a 3 anni e 41% a 4 anni, secondo l’analisi CATT 1). L’ORT è considerata un segno OCT di degenerazione cronica.
Le principali malattie associate sono elencate di seguito.
| Categoria di malattia | Malattie rappresentative |
|---|---|
| Malattie degenerative | Degenerazione maculare neovascolare legata all’età, atrofia geografica, malattia di Stargardt |
| Distrofia retinica | Retinite pigmentosa, coroideremia |
| Altro | Strie angioidi |
L’ORT è più frequentemente osservata nella degenerazione maculare neovascolare legata all’età. Appare anche in varie malattie che causano degenerazione cronica della retina esterna, come atrofia geografica, retinite pigmentosa, malattia di Stargardt, coroideremia e strie angioidi.
L’ORT di per sé non presenta sintomi soggettivi specifici. I sintomi della malattia di base (degenerazione maculare neovascolare legata all’età, GA, ecc.) come riduzione dell’acuità visiva, metamorfopsia e scotoma centrale sono predominanti. È noto che gli occhi con ORT hanno una peggiore acuità visiva e sensibilità retinica rispetto agli occhi senza ORT.
La SD-OCT è il principale mezzo di rilevamento. Anche l’En face OCT e l’AOSLO (adaptive optics scanning laser ophthalmoscopy) forniscono immagini caratteristiche.
Reperti SD-OCT
Confine iperriflettente : forma una parete di confine iperriflettente netta all’interno dello strato nucleare esterno (ONL).
Spazio ipoecogeno : L’interno del confine viene osservato come uno spazio ipoecogeno.
Forma : rotonda o ovale, osservata singolarmente o multipla.
OCT en face
Rete di ramificazioni : L’immagine en face mostra un pattern a rete con strutture tubulari che si ramificano e anastomizzano.
Comprensione tridimensionale : Il confronto con le sezioni tomografiche consente di valutare l’estensione tridimensionale dell’ORT.
Risultati AOSLO
Visualizzazione dell’arrangiamento dei fotorecettori : Consente di osservare direttamente l’arrangiamento tubulare dei fotorecettori residui ad alta risoluzione.
Uso di ricerca : attualmente, il suo utilizzo è principalmente nella ricerca clinica.
Nella degenerazione maculare neovascolare legata all’età, la presenza di ORT è stata riportata come indicatore di scarsa acuità visiva e malattia cronica 1). Inoltre, negli occhi complicati da atrofia geografica, è stato riportato che gli occhi con ORT tendono ad avere un tasso di espansione dell’atrofia geografica più lento.
Gli occhi con ORT hanno una peggiore acuità visiva e sensibilità retinica rispetto agli occhi senza ORT e sono un indicatore di ridotta funzione visiva. Non essendo di per sé un segno di attività essudativa, la necessità di terapia anti-VEGF deve essere valutata in combinazione con altri reperti come accumulo di liquido o emorragie 1).
L’ORT si forma sullo sfondo di degenerazione e atrofia della retina esterna. I seguenti fattori sono associati al rischio di sviluppo di ORT.
L’SD-OCT è la base della diagnosi. Si osservano spazi iporiflettenti rotondi o ovali con confini iperiflettenti all’interno dell’ONL. La combinazione con l’OCT en face consente di comprendere tridimensionalmente l’estensione della rete tubulare.
L’ORT deve essere differenziata da altri reperti retinici di forma simile. È clinicamente importante evitare trattamenti non necessari dovuti a un’errata identificazione.
| Risultati | Confine iperriflettente | Localizzazione | Attivo |
|---|---|---|---|
| ORT | Presente | ONL (strato esterno) | Inattivo |
| CME (edema cistoide) | Assente | Strato interno–esterno | Attivo |
| IRF (liquido intrarretinico) | Nessuno | Strato interno | Attivo |
| SRF (liquido sottoretinico) | Nessuno | Sottoretinico | Attivo |
Se l’ORT viene confuso con un edema maculare cistoide, c’è il rischio di un trattamento non necessario con anti-VEGF o steroidi. L’ORT è un reperto degenerativo inattivo e non è un target terapeutico. La verifica della presenza o assenza di un bordo iperriflettente alla SD-OCT è la chiave per la diagnosi differenziale (vedere la sezione «Trattamento standard»).
L’ORT di per sé non ha un trattamento diretto. L’ORT è un indicatore di degenerazione inattiva e non è oggetto di intervento terapeutico.
La base della gestione è un adeguato controllo della malattia di base.
L’ORT si forma come risultato della degenerazione della retina esterna. Il danno/l’atrofia dell’EPR causa la perdita di adesione dei fotorecettori, e i fotorecettori residui si ripiegano verso l’interno formando strutture tubulari. Si ritiene che questa disposizione tubulare possa offrire un vantaggio di sopravvivenza ai fotorecettori sull’EPR atrofico.
Piccoli spazi iporiflettenti compaiono nello strato nucleare esterno (ONL). La membrana limitante esterna (ELM) inizia a funzionare come confine.
La struttura tubulare diventa netta e si formano pareti tubulari altamente riflettenti. Le pareti sono costituite da ELM e mitocondri dei segmenti interni dei fotorecettori. All’OCT en face si osserva un’immagine di rete ramificata.
Gli elementi cellulari all’interno del lume diminuiscono e lo spazio iporiflettente si espande. Anche l’ONL circostante si assottiglia progressivamente.
L’ORT scompare o si trasforma in un focolaio iperriflettente simile a una cicatrice. L’atrofia dell’RPE e della membrana di Bruch diventa grave.
Localizzazione
Livello ONL : si forma nello strato nucleare esterno (strato dei corpi cellulari dei fotorecettori).
Delimitazione ELM : la membrana limitante esterna (ELM) funge da parete esterna del lume.
Struttura
Disposizione radiale dei fotorecettori : i fotorecettori sono disposti radialmente lungo la parete interna del lume.
Componenti della parete: costituiti dalla membrana limitante esterna (ELM) e dai mitocondri dei segmenti interni dei fotorecettori.
Lesione di base
Degenerazione dell’EPR sottostante: degenerazione e atrofia dell’EPR sono presenti direttamente sotto il lume.
Danno alla zona ellissoidale (EZ): spesso accompagnato da alterazione o scomparsa della zona ellissoidale.
È stato riportato che i piccoli punti iperriflettenti (HRF) compaiono prima del danno all’EZ e dell’accorciamento dei segmenti esterni3), e potrebbero riflettere un processo degenerativo della retina esterna come stadio precursore dell’ORT.
Inizialmente compaiono spazi a bassa riflettività nello strato nucleare esterno, e nella fase di maturazione si stabilisce una struttura tubulare con pareti ad alta riflettività. Nella fase degenerativa, il lume si dilata e l’ONL circostante si assottiglia; nella fase terminale, la struttura scompare o si cicatrizza. In ogni stadio, la degenerazione dell’RPE e della membrana di Bruch progredisce parallelamente.
L’analisi CATT di Lee et al. ha mostrato che l’ORT nella degenerazione maculare neovascolare legata all’età aumenta nel tempo ed è un indicatore di lesione cronica e declino della funzione visiva1). Tuttavia, la risposta al trattamento non deve essere giudicata solo dall’ORT; è necessaria un’interpretazione congiunta con i reperti essudativi e atrofici.
Arrigo A et al. hanno classificato in modo completo i reperti cistici in occhi con degenerazione maculare neovascolare legata all’età utilizzando l’imaging multimodale (OCT, OCTA, DART OCTA) e hanno proposto criteri di differenziazione tra ORT e pseudocisti degenerative di morfologia simile2). Questo approccio è un campo promettente per l’applicazione dell’IA nell’imaging.
Nella revisione di scoping di Mat Nor et al., è stato sintetizzato il significato clinico degli HRF nelle malattie oculari, tra cui AMD, retinopatia diabetica e glaucoma. Gli HRF sono considerati biomarcatori di imaging che riflettono la progressione della degenerazione retinica esterna3). La relazione con l’ORT è oggetto di ulteriori ricerche in corso.
