A Tubulação Retiniana Externa (Outer Retinal Tubulation; ORT) é uma forma de reorganização dos fotorreceptores que ocorre durante o processo degenerativo da camada externa da retina. Os fotorreceptores degenerados se organizam em estruturas circulares a tubulares.
A ORT é mais comumente encontrada na degeneração macular relacionada à idade (DMRI), mas também aparece em várias doenças retinianas degenerativas crônicas, como atrofia geográfica (AG), retinite pigmentosa (RP), doença de Stargardt, coroidermia e estrias angioides.
Na degeneração macular relacionada à idade neovascular, a análise CATT relatou aumento da incidência cumulativa de ORT ao longo do tempo: 17% em 1 ano, 28% em 2 anos, 35% em 3 anos e 41% em 4 anos1). A ORT é tratada como um achado de OCT indicativo de degeneração crônica.
Abaixo estão as principais doenças associadas.
| Categoria da doença | Doenças representativas |
|---|---|
| Doenças degenerativas | Degeneração macular neovascular relacionada à idade, atrofia geográfica, doença de Stargardt |
| Distrofia retiniana | Retinite pigmentosa, ausência de coroide |
| Outros | Estrias angioides |
A ORT é mais comumente observada na degeneração macular relacionada à idade neovascular. Também aparece em outras doenças que causam degeneração crônica da retina externa, como atrofia geográfica, retinite pigmentosa, doença de Stargardt, coroideremia e estrias angioides.
A ORT em si não apresenta sintomas subjetivos específicos. Sintomas como diminuição da acuidade visual, metamorfopsia e escotoma central decorrentes da doença de base (como degeneração macular neovascular relacionada à idade, atrofia geográfica) são proeminentes. Sabe-se que olhos com ORT têm pior acuidade visual e sensibilidade retiniana em comparação com olhos sem ORT.
A OCT de domínio espectral (SD-OCT) é o principal método de detecção. A OCT en face e a oftalmoscopia de varredura a laser com óptica adaptativa (AOSLO) também fornecem imagens características.
Achados da SD-OCT
Borda hiper-refletiva: Forma uma parede de borda hiper-refletiva nítida dentro da camada nuclear externa (ONL).
Espaço hiporrefletivo: O interior da borda é observado como um espaço com baixa refletividade.
Forma: Redonda a oval, podendo ser única ou múltipla.
OCT En face
Rede ramificada: Na imagem en face, estruturas tubulares mostram um padrão de rede com ramificações e anastomoses.
Compreensão tridimensional: A extensão tridimensional da ORT pode ser avaliada em comparação com imagens tomográficas.
Achados de AOSLO
Visualização do arranjo dos fotorreceptores: O arranjo tubular dos fotorreceptores remanescentes pode ser observado diretamente com alta resolução.
Uso em pesquisa: Atualmente, o uso principal é em estudos clínicos.
Na degeneração macular relacionada à idade neovascular, a presença de ORT foi relatada como um indicador de baixa visão ou doença crônica 1). Além disso, em olhos com GA, aqueles com ORT tendem a ter uma taxa de expansão da GA mais lenta.
Olhos com ORT têm pior acuidade visual e sensibilidade retiniana do que olhos sem ORT, sendo um indicador de declínio da função visual. Como não é um sinal de atividade exsudativa em si, a necessidade de terapia anti-VEGF é determinada em conjunto com outros achados, como acúmulo de líquido ou hemorragia 1).
A ORT se forma no contexto de degeneração e atrofia das camadas externas da retina. Os seguintes fatores estão associados ao risco de desenvolvimento de ORT.
O SD-OCT é a base do diagnóstico. Observa-se um espaço hiporrefletivo circular a oval com bordas hiperrefletivas dentro da ONL. Combinando com a OCT en face, a extensão da rede tubular pode ser compreendida tridimensionalmente.
A ORT precisa ser diferenciada de outros achados intraretinianos de morfologia semelhante. É clinicamente importante evitar tratamento desnecessário devido a identificação incorreta.
| Achados | Borda hiper-refletiva | Localização | Ativo |
|---|---|---|---|
| ORT | Presente | ONL (camada externa) | Inativo |
| CME (edema cistóide) | Ausente | Camada interna a externa | Ativo |
| Líquido intraretiniano (IRF) | Ausente | Camada interna | Ativo |
| Líquido subretiniano (SRF) | Ausente | Subretiniano | Ativo |
Se confundida com edema macular cistóide, há risco de administração desnecessária de terapia anti-VEGF ou corticosteroides. A ORT é um achado degenerativo não ativo e não é alvo de tratamento. A verificação da presença ou ausência de bordas hiperrefletivas na SD-OCT é a chave para a diferenciação (ver seção “Tratamento Padrão”).
Não há tratamento direto para a ORT em si. A ORT é um indicador de degeneração não ativa e não é alvo de intervenção terapêutica.
A base do manejo é o controle adequado da doença subjacente.
A ORT se forma como resultado da degeneração da retina externa. Danos e atrofia do EPR levam à perda de adesão dos fotorreceptores (células visuais), e os fotorreceptores remanescentes se dobram para dentro formando uma estrutura tubular. Acredita-se que esse arranjo tubular possa proporcionar uma vantagem de sobrevivência aos fotorreceptores sobre o EPR atrófico.
Pequenos espaços hiporrefletivos aparecem dentro da camada nuclear externa (ONL). A membrana limitante externa (ELM) começa a funcionar como um limite.
A estrutura tubular torna-se nítida e paredes tubulares hiperrefletivas são formadas. As paredes tubulares são compostas pela membrana limitante externa e pelas mitocôndrias do segmento interno dos fotorreceptores. Na OCT en face, observa-se um padrão de rede ramificada.
Os elementos celulares dentro do lúmen diminuem e o espaço hiporrefletivo se expande. A camada nuclear externa circundante também se torna mais fina.
A ORT desaparece ou se transforma em um foco hiperrefletivo semelhante a uma cicatriz. A atrofia do EPR e da membrana de Bruch torna-se grave.
Localização
Nível ONL: Forma-se na camada nuclear externa (camada dos corpos celulares dos núcleos externos).
Delimitação ELM: A membrana limitante externa (ELM) funciona como parede externa do lúmen.
Estrutura
Fotorreceptores radiais: Os fotorreceptores estão dispostos radialmente na parede interna do lúmen.
Componentes da parede tubular: Compostos pela membrana limitante externa (ELM) e mitocôndrias do segmento interno dos fotorreceptores.
Lesão Base
Degeneração do EPR subjacente: Há degeneração e atrofia do EPR diretamente abaixo do lúmen.
Alteração da EZ: Frequentemente acompanhada de alteração ou perda da zona elipsoide (EZ).
Pontos hiper-refletivos (HRF) foram relatados como surgindo antes da alteração da EZ e do encurtamento do segmento externo3), podendo refletir um processo degenerativo das camadas retinianas externas como estágio precursor da ORT.
No estágio inicial, surgem espaços hipoecogênicos dentro da camada nuclear externa, e no estágio de maturação, estruturas tubulares com paredes hiperecogênicas são estabelecidas. No estágio degenerativo, o lúmen se dilata e a ONL circundante se torna mais fina; no estágio terminal, a estrutura desaparece ou se torna cicatricial. Em cada estágio, a degeneração do EPR e da membrana de Bruch também progride em paralelo.
A análise CATT por Lee et al. mostrou que a ORT na degeneração macular relacionada à idade neovascular aumenta ao longo do tempo, sendo um indicador de lesão crônica e declínio da função visual 1). No entanto, a resposta ao tratamento não deve ser determinada apenas pela ORT, mas sim interpretada em conjunto com achados de exsudação e atrofia.
Arrigo A e colaboradores utilizaram imageamento multimodal (OCT, OCTA, DART OCTA) para classificar de forma abrangente os achados císticos em olhos com degeneração macular neovascular relacionada à idade, e propuseram critérios de diferenciação entre ORT e pseudocistos degenerativos de morfologia semelhante 2). Essa abordagem é uma área com potencial aplicação em IA de imagens.
Na revisão de escopo de Mat Nor et al., o significado clínico do HRF em doenças oculares, incluindo degeneração macular relacionada à idade, retinopatia diabética e glaucoma, foi organizado. O HRF é observado como um biomarcador de imagem que reflete a progressão da degeneração da retina externa 3). Pesquisas adicionais sobre a relação com ORT estão em andamento.
