Pontos hiper-reflectivos (HRF) na tomografia de coerência óptica

Pontos-chave num relance

Resumo desta doença

• Os pontos hiper-reflectivos (HRF) são pequenas lesões puntiformes com menos de 30 μm observadas em imagens de OCT, sem sombra posterior.
• São encontrados em diversas doenças, como uveíte, degeneração macular relacionada à idade, retinopatia diabética e oclusão da veia retiniana.
• Histologicamente, acredita-se que sejam derivados de células microgliais ativadas, migração de células do EPR, infiltração de macrófagos e acúmulo de lipídios/proteínas.
• A presença de HRF funciona como um biomarcador de processos inflamatórios e envelhecimento, podendo ser um indicador da progressão da doença e da resposta ao tratamento.
• É importante diferenciar de exsudatos duros (com sombra posterior e limitados à camada plexiforme externa) e de vasos retinianos (com mais de 30 μm).
• No edema macular uveítico, apresenta correlação positiva com a espessura retiniana foveal e diminui em resposta ao tratamento.

1. O que são focos hiperrefletivos na tomografia de coerência óptica

Focos hiperrefletivos (Hyperreflective Foci; HRF) são pequenas lesões hiperrefletivas, redondas e puntiformes observadas na OCT de domínio espectral (SD) ou swept-source (SS). Foram relatados pela primeira vez em pacientes com degeneração macular relacionada à idade exsudativa e posteriormente confirmados em pacientes com edema macular diabético. Desde então, têm sido estudados como potenciais biomarcadores de progressão da doença e resposta ao tratamento em várias doenças retinianas.

Na oftalmologia, HRF referem-se a lesões puntiformes na retina, vítreo ou coroide (distintas de focos hiperrefletivos em outros órgãos)¹⁾. Desde sua descoberta, têm sido observados em uma ampla gama de doenças oculares, incluindo degeneração macular relacionada à idade, retinopatia diabética, oclusão venosa retiniana, distrofias retinianas e edema macular uveítico¹⁾.

Q Os HRF têm o mesmo significado em todas as doenças oftalmológicas?

A

A origem e o significado dos HRF variam conforme a doença. Na degeneração macular relacionada à idade, funcionam como marcadores de progressão; na retinopatia diabética, como biomarcadores de inflamação e isquemia. Na uveíte, podem ser indicadores de resposta ao tratamento. Em todas as doenças, há um ponto em comum: são indicadores de processos inflamatórios¹⁾.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

A HRF em si não é uma lesão que causa sintomas; os sintomas subjetivos associados à doença de base são proeminentes.

• Diminuição da acuidade visual: devido ao edema macular ou destruição da estrutura retiniana.
• Metamorfopsia/distorção visual: quando as HRFs se acumulam na região macular.
• Moscas volantes: quando associadas a uveíte com vitrite.

Achados clínicos

As características morfológicas da HRF são as seguintes.

• Tamanho: menor que 30 μm. Refletividade semelhante à da camada de fibras nervosas da retina (RNFL).
• Sombra posterior: geralmente ausente (principal diferença dos exsudatos duros).
• Distribuição: dispersa por toda a espessura da retina, sendo clinicamente importante dentro de 1500 μm da fóvea.
• Correspondência fundoscópica: nenhuma lesão visível correspondente ao exame de fundo de olho.

A comparação com as principais lesões diferenciais é mostrada abaixo.

Achado	HRF	Exsudato duro	Vaso retiniano
Tamanho	<30μm	Variado	>30μm
Sombra posterior	Ausente	Presente	Presente
Camada principal	Espessura total	Camada plexiforme externa	Camada interna

Os pontos hiper-reflectivos coroidais (HRF coroidais; HCF) têm recebido atenção recentemente, sendo importante diferenciar os achados normais, derivados do pigmento dos melanócitos coroidais típicos, dos patológicos¹⁾.

3. Causas e fatores de risco

A correlação histológica dos HRF não está completamente elucidada, mas múltiplas causas têm sido propostas¹⁾.

• Células microgliais ativadas: A microglia ativada por isquemia/inflamação hipertrofia-se em forma ameboide e é observada como HRF. Desencadeia uma resposta inflamatória com regulação positiva do VEGF.
• Migração de células do EPR: Ocorre quando as células do epitélio pigmentar da retina (EPR) são destruídas e migram. É mais comum em pacientes com alterações pigmentares no fundo do olho.
• Infiltração de macrófagos: Macrófagos que fagocitaram lipídios atuam como precursores dos exsudatos duros.
• Extravasamento de proteínas e lipídios: Extravasamento de proteínas e acúmulo de lipídios devido à ruptura da barreira hemato-ocular.
• Produtos da degradação dos fotorreceptores: Produtos gerados após a destruição da zona elipsoide (ZE) e da membrana limitante externa (MLE).

Relação com doenças: Na uveíte, há aumento de citocinas inflamatórias como IL-6; na retinopatia diabética, a hiperglicemia induz neurodegeneração e microangiopatia, ativando a micróglia¹⁾.

Uso como biomarcador

Para fins de pesquisa, protocolos de contagem semiautomáticos e totalmente automáticos estão disponíveis, mas a aplicação clínica diária ainda não avançou. Atualmente, a contagem manual é o padrão, sendo esta a principal limitação.

4. Diagnóstico e métodos de exame

A HRF é identificada no exame de OCT. Os pontos-chave para o diagnóstico são os seguintes.

Critérios de avaliação na OCT:

• Lesões puntiformes hiperrefletivas com menos de 30 μm.
• Intensidade de reflexão equivalente à da RNFL.
• Ausência de sombra posterior.
• Podem distribuir-se por todas as camadas da retina (externa, interna ou espessura total).

Critérios de importância clínica: As HRF na mácula, dentro de 1500 μm da fóvea, têm o maior significado clínico.

Características de distribuição por doença

A distribuição e o significado da HRF variam de acordo com a doença.

• Degeneração macular relacionada à idade: distribuída nas camadas externa e interna. Funciona como marcador de progressão da doença.
• Retinopatia diabética: distribuída em todas as camadas. Correlaciona-se com o aumento do biomarcador específico de macrófagos/micróglia CD14¹⁾.
• Edema macular uveítico: distribuído em todas as camadas, mostrando correlação positiva com a espessura retiniana foveal. Diminui após o tratamento.

Q É possível distinguir exsudatos duros de HRF na OCT?

A

Sim, é possível distinguir. Exsudatos duros apresentam sombra posterior, bordas irregulares, localização na camada plexiforme externa e são visíveis como lesões amareladas no exame de fundo de olho. A HRF não apresenta sombra posterior, tem menos de 30 μm, distribuição em todas as camadas e nenhuma lesão correspondente no fundo de olho, sendo claramente diferente.

5. Tratamento padrão

A HRF em si não é alvo de tratamento; a avaliação das alterações da HRF é feita por meio do tratamento da doença de base.

Manejo do edema macular uveítico

• Terapia com corticosteroides: A supressão da inflamação reduz as HRF em resposta ao tratamento. Após a resolução do edema, as HRF residuais frequentemente permanecem nas camadas internas da retina.
• Avaliação da resposta ao tratamento: O número e a distribuição das HRF podem ser usados como indicadores auxiliares da eficácia terapêutica.

Manejo do edema macular diabético

• Embora esteja estabelecido que o número de HRF diminui após terapia anti-VEGF ou implante de corticosteroides, seu papel preciso como preditor de resposta ao tratamento ainda não está claro.
• Um número elevado de HRF na linha de base pode estar associado a uma resposta insatisfatória à terapia anti-VEGF; nesses pacientes, o implante de dexametasona pode ser benéfico.

Atenção no tratamento

As HRF podem ser utilizadas como indicadores de referência da resposta ao tratamento, mas atualmente não há um método de avaliação padronizado como biomarcador de imagem, devendo-se evitar usá-las como critério principal para decisões terapêuticas. As decisões de tratamento devem ser baseadas principalmente na atividade da doença de base e nas alterações da função visual.

6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de início

A formação de HRF é um processo complexo, e sua alta refletividade varia de acordo com a patologia retiniana específica e a doença ¹⁾. Vários estudos identificaram mecanismos comuns entre diferentes doenças.

Via da microglia ativada

Quando ativadas por isquemia ou inflamação, as microglias apresentam hipertrofia e mudança morfológica para forma ameboide. Isso resulta em:

1. Regulação positiva de VEGF
2. Produção de citocinas inflamatórias
3. Maior ativação da microglia (ciclo de feedback)

Ocorre. Foi demonstrado que o aumento de HRF na linha de base se correlaciona com o aumento de CD14 (marcador específico de macrófagos/microglia).

Relação com a destruição da zona elipsoide (EZ) e membrana limitante externa (ELM)

Após a destruição da EZ e ELM, acredita-se que a microglia ativada migre para fora, formando pontos hiper-reflectivos coroidais (HCF) ¹⁾. Isso foi confirmado como correlacionado com a atrofia foveal na doença de Stargardt.

Mecanismo nas distrofias retinianas

Na retinose pigmentar e na doença de Stargardt, HRFs derivadas de células do epitélio pigmentar da retina (RPE) destruídas ou migração de pigmento são observadas nas camadas internas da retina acima da área atrófica, movendo-se para as camadas externas em fases tardias da doença.

Diferença entre o tipo degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e o tipo retinopatia diabética (RD)

Na degeneração macular relacionada à idade, a etiologia difere entre os tipos seco e úmido. Na DMRI seca, pode ser derivada de fotorreceptores degenerados e células do RPE; na DMRI úmida, a microglia ativada que fagocita lipídios pode ser o principal componente ¹⁾. Na retinopatia diabética, a neurodegeneração induzida por hiperglicemia, anormalidades microvasculares e inflamação atuam de forma combinada ¹⁾.

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7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Para pacientes: leia atentamente

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou em ensaios clínicos, e não constitui um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. É uma informação de referência para profissionais sobre o desenvolvimento médico futuro.

Resultados da revisão de escopo (2025)

Mat Nor et al. (2025) publicaram uma revisão de escopo no Journal of Ophthalmology, na qual examinaram 42 estudos e concluíram o seguinte¹⁾.

Existe consenso entre os pesquisadores de que HRFs menores que 30 μm são biomarcadores de inflamação retiniana, independentemente da doença. O tamanho e a localização das HRFs coincidem com a manifestação da doença. As HRFs relacionadas ao envelhecimento podem ser distinguidas da degeneração macular relacionada à idade pela quantidade e aparência.

Necessidade de modelos animais e estudos de tecidos

Para elucidar os mecanismos fisiopatológicos básicos da HRF, é apontado que são indispensáveis mais estudos com modelos animais e amostras de tecido humano¹⁾. São necessárias mais pesquisas para explicar a variabilidade transversal da doença e esclarecer sua relação com a progressão da doença.

Pesquisa sobre HCF da coroide na doença de Harada

Na doença de Harada (doença de Vogt-Koyanagi-Harada), a elucidação da relação quantitativa entre o fundo de olho em pôr do sol (SGF) e a HCF está avançando. A HCF pode ser quantificada por OCT en face e pode ser um indicador de alterações nos melanócitos coroidais.

Perspectivas para contagem automatizada

Atualmente, vários protocolos de contagem semiautomática e totalmente automática foram desenvolvidos para fins de pesquisa. Se a padronização na prática clínica diária for alcançada, espera-se que a HRF possa ser aplicada como um biomarcador quantitativo para monitoramento do tratamento.

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8. Referências

1. Mat Nor MN, Green CR, Squirrell D, Acosta ML. Retinal Hyperreflective Foci Are Biomarkers of Ocular Disease: A Scoping Review With Evidence From Humans and Insights From Animal Models. J Ophthalmol. 2025;2025:9573587.