نقاط بازتابی بالا (HRF) در توموگرافی انسجام نوری

نکات کلیدی در یک نگاه

نقاط با بازتاب بالا (HRF) ضایعات نقطه‌ای کوچک با اندازه کمتر از 30 میکرومتر هستند که در تصاویر OCT مشاهده می‌شوند و سایه پشتی ندارند.
این نقاط در بیماری‌های مختلف از جمله یووئیت، دژنراسیون ماکولای وابسته به سن، رتینوپاتی دیابتی و انسداد ورید شبکیه دیده می‌شوند.
از نظر بافت‌شناسی، منشأ این نقاط شامل سلول‌های میکروگلیای فعال، مهاجرت سلول‌های RPE، نفوذ ماکروفاژها و تجمع لیپیدها و پروتئین‌ها است.
وجود HRF به عنوان یک نشانگر زیستی از فرآیند التهابی و پیری عمل می‌کند و می‌تواند شاخصی برای پیشرفت بیماری و پاسخ به درمان باشد.
تشخیص افتراقی از اگزوداهای سخت (با سایه خلفی و محدود به لایه شبکه‌ای خارجی) و عروق شبکیه (بزرگتر از 30 میکرومتر) مهم است.
در ادم ماکولای یووئیتی، HRF همبستگی مثبت با ضخامت ماکولا دارد و در پاسخ به درمان کاهش می‌یابد.

1. کانون‌های هایپررفلکتیو در توموگرافی انسجام نوری چیست؟

کانون‌های هایپررفلکتیو (HRF) ضایعات کوچک، گرد و نقطه‌ای با بازتاب بالا هستند که در OCT طیف‌دامنه (SD) یا منبع جاروب (SS) مشاهده می‌شوند. اولین بار در سال ۲۰۰۹ در بیماران مبتلا به دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع اگزوداتیو گزارش شد و سپس در بیماران مبتلا به ادم ماکولای دیابتی نیز تأیید گردید. از آن زمان، تحقیقات در مورد آن به عنوان یک نشانگر زیستی بالقوه برای پیشرفت بیماری و پاسخ به درمان در بیماری‌های مختلف شبکیه ادامه یافته است.

HRF در چشم‌پزشکی به ضایعات نقطه‌ای در شبکیه، زجاجیه و مشیمیه اشاره دارد (که از کانون‌های هایپررفلکتیو سایر اندام‌ها متمایز است)¹⁾. از زمان کشف، در طیف وسیعی از بیماری‌های چشمی از جمله دژنراسیون ماکولای وابسته به سن، رتینوپاتی دیابتی، انسداد ورید شبکیه، دیستروفی شبکیه و ادم ماکولای یووئیتی مشاهده شده است¹⁾.

Q آیا HRF در همه بیماری‌های چشمی معنای یکسانی دارد؟

علت و اهمیت HRF بسته به بیماری متفاوت است. در دژنراسیون ماکولای وابسته به سن به عنوان نشانگر پیشرفت بیماری، در رتینوپاتی دیابتی به عنوان نشانگر التهاب و ایسکمی، و در یووئیت به عنوان شاخص پاسخ به درمان عمل می‌کند. وجه مشترک در همه این بیماری‌ها، نقش آن به عنوان «نشانگر فرآیند التهابی» است¹⁾.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

خود HRF ضایعه‌ای نیست که علائم ایجاد کند، بلکه علائم ذهنی ناشی از بیماری زمینه‌ای در پیش‌زمینه قرار دارند.

کاهش بینایی: ناشی از ادم ماکولا یا تخریب ساختار شبکیه.
دگرنمایی و اعوجاج بینایی: در صورت تجمع HRF در ناحیه ماکولا.
مگس‌پران: در صورت همراهی با یووئیت همراه با ویتریت.

یافته‌های بالینی

ویژگی‌های مورفولوژیک HRF به شرح زیر است.

اندازه: کمتر از 30 میکرومتر. شدت بازتابی معادل RNFL (لایه فیبرهای عصبی شبکیه) دارد.
سایه پشتی: معمولاً همراه نیست (مهمترین نکته افتراقی از اگزودای سخت).
توزیع: پراکنده در تمام لایه‌های شبکیه، از نظر بالینی در فاصله 1500 میکرومتری از مرکز حفره ماکولا مهم است.
مطابقت با فوندوس: ضایعه قابل مشاهده‌ای در افتالموسکوپی وجود ندارد.

مقایسه با ضایعات افتراقی اصلی در زیر آورده شده است.

یافته	HRF	اگزودای سخت	عروق شبکیه
اندازه	<30μm	متنوع	>30μm
سایه پشتی	ندارد	دارد	دارد
لایه اصلی	تمام لایه	لایه شبکه‌ای خارجی	لایه داخلی

نقاط هایپررفلکتیو کوروئید (Choroidal HRF; HCF) اخیراً مورد توجه قرار گرفته‌اند و تمایز بین یافته‌های طبیعی ناشی از رنگدانه ملانوسیت‌های معمول کوروئید و یافته‌های پاتولوژیک مهم است¹⁾.

3. علل و عوامل خطر

همبستگی بافت‌شناسی HRF به طور کامل مشخص نشده است، اما چندین علت مطرح شده‌اند¹⁾.

سلول‌های میکروگلیای فعال‌شده: میکروگلیاهای فعال‌شده در اثر ایسکمی و التهاب به شکل آمیبی بزرگ می‌شوند و به عنوان HRF مشاهده می‌شوند. آنها یک پاسخ التهابی همراه با افزایش تنظیم VEGF را القا می‌کنند.
حرکت سلول‌های RPE: در نتیجه تخریب و جابجایی سلول‌های اپیتلیوم رنگدانه‌دار شبکیه (RPE) ایجاد می‌شود. در بیماران با تغییرات رنگدانه‌ای فوندوس شایع‌تر است.
نفوذ ماکروفاژها: ماکروفاژهای حاوی لیپید به عنوان پیش‌ساز اگزوداهای سخت عمل می‌کنند.
نشت پروتئین و لیپید: نشت پروتئین و تجمع لیپید به دلیل شکست سد خونی-چشمی.
محصولات تخریب گیرنده‌های نوری: محصولاتی که پس از تخریب ناحیه بیضوی (EZ) و غشای محدودکننده خارجی (ELM) ایجاد می‌شوند.

ارتباط با بیماری‌ها: در یووئیت، افزایش سایتوکاین‌های التهابی مانند IL-6 و در رتینوپاتی دیابتی، تخریب عصبی و آسیب میکروواسکولار ناشی از هیپرگلیسمی، میکروگلیاهای فعال را القا می‌کند¹⁾.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

HRF با استفاده از OCT شناسایی می‌شود. نکات تشخیصی به شرح زیر است.

معیارهای OCT:

ضایعات بازتابی بالا به صورت نقطه‌ای با اندازه کمتر از 30 میکرومتر.
شدت بازتاب معادل لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL).
بدون سایه پشتی.
می‌تواند در تمام لایه‌های شبکیه توزیع شود (لایه خارجی، داخلی یا تمام لایه‌ها).

معیار اهمیت بالینی: HRF ناحیه ماکولا در فاصله 1500 میکرومتر از مرکز حفره بیشترین اهمیت بالینی را دارد.

ویژگی‌های توزیع بر اساس بیماری

توزیع و اهمیت HRF بسته به بیماری متفاوت است.

دژنراسیون ماکولای وابسته به سن: در لایه‌های خارجی و داخلی توزیع می‌شود. به عنوان نشانگر پیشرفت بیماری عمل می‌کند.
رتینوپاتی دیابتی: در تمام لایه‌ها توزیع می‌شود. با افزایش نشانگر زیستی اختصاصی ماکروفاژ/میکروگلیا CD14 همبستگی دارد¹⁾.
ادم ماکولای یووئیتی: در تمام لایه‌ها توزیع می‌شود و با ضخامت شبکیه در ناحیه فووآ همبستگی مثبت نشان می‌دهد. پس از درمان کاهش می‌یابد.

Q آیا می‌توان اگزوداهای سخت و HRF را با OCT از هم تشخیص داد؟

بله، قابل تشخیص هستند. اگزوداهای سخت با سایه خلفی، مرز نامنظم، محدود به لایه شبکه‌ای خارجی و قابل مشاهده به عنوان ضایعات زرد در معاینه فوندوس هستند. HRF بدون سایه خلفی، کوچک‌تر از 30 میکرومتر، در تمام لایه‌ها توزیع شده و ضایعه متناظر در فوندوس ندارد.

5. روش‌های درمانی استاندارد

خود HRF هدف درمان نیست، بلکه تغییرات آن با درمان بیماری زمینه‌ای ارزیابی می‌شود.

مدیریت ادم ماکولار یووئیتی

درمان با استروئید: با سرکوب التهاب، HRF در پاسخ به درمان کاهش می‌یابد. پس از رفع ادم، HRF باقی‌مانده اغلب در لایه‌های داخلی شبکیه باقی می‌ماند.
ارزیابی پاسخ به درمان: تعداد و تغییرات توزیع HRF می‌تواند به عنوان شاخص کمکی برای اثربخشی درمان استفاده شود.

مدیریت ادم ماکولار دیابتی

کاهش تعداد HRF پس از درمان با آنتی‌VEGF یا ایمپلنت استروئیدی ثابت شده است، اما نقش دقیق آن به عنوان پیش‌بین‌کننده پاسخ به درمان همچنان نامشخص است.
تعداد بالای HRF در ابتدا ممکن است با پاسخ ناکافی به درمان آنتی‌VEGF مرتبط باشد؛ در این بیماران، ایمپلنت دگزامتازون ممکن است مفید باشد.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

تشکیل HRF فرآیندی پیچیده است و بازتاب‌پذیری بالای آن بسته به پاتولوژی و بیماری خاص شبکیه متفاوت است ¹⁾. مطالعات متعدد مکانیسم‌های مشترکی را در بین بیماری‌ها شناسایی کرده‌اند.

مسیر میکروگلیای فعال‌شده

میکروگلیاها در پاسخ به ایسکمی و التهاب فعال می‌شوند و تغییرات هیپرتروفیک و آمیبوئیدی نشان می‌دهند. این امر منجر به موارد زیر می‌شود:

افزایش تنظیم VEGF
تولید سایتوکاین‌های التهابی
فعالیت بیشتر میکروگلیا (حلقه بازخورد)

افزایش HRF در حالت پایه با افزایش CD14 (نشانگر اختصاصی ماکروفاژ/میکروگلیا) همبستگی دارد.

رابطه با تخریب ناحیه بیضوی (EZ) و غشای محدود کننده خارجی (ELM)

پس از تخریب EZ و ELM، تصور می‌شود که میکروگلیاهای فعال شده با حرکت به سمت خارج، نقاط پرنور کوروئیدی با بازتاب بالا (HCF) را تشکیل می‌دهند ¹⁾. این موضوع در بیماری اشتارگارد با آتروفی فووآ همبستگی دارد.

مکانیسم در دیستروفی شبکیه

در رتینیت پیگمنتوزا و بیماری اشتارگارد، HRF ناشی از سلول‌های RPE تخریب شده و جابجایی رنگدانه در لایه‌های داخلی شبکیه بالای ناحیه آتروفی دیده می‌شود و در مراحل پیشرفته بیماری به لایه‌های خارجی منتقل می‌شود.

تفاوت بین نوع دژنراسیون ماکولا وابسته به سن و نوع رتینوپاتی دیابتی

در دژنراسیون ماکولا وابسته به سن، علت در نوع خشک و مرطوب متفاوت است. در نوع خشک، منشأ از گیرنده‌های نوری تخریب شده و سلول‌های RPE است، در حالی که در نوع مرطوب، میکروگلیاهای فعال شده که لیپیدها را فاگوسیتوز می‌کنند ممکن است غالب باشند ¹⁾. در رتینوپاتی دیابتی، تخریب عصبی ناشی از هیپرگلیسمی، ناهنجاری‌های میکروواسکولار و التهاب به صورت ترکیبی عمل می‌کنند ¹⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

نتایج مرور دامنه (۲۰۲۵)

Mat Nor و همکاران (2025) در یک مرور دامنه‌ای منتشر شده در Journal of Ophthalmology، 42 مطالعه را بررسی کرده و نتایج زیر را به عنوان نتیجه‌گیری گزارش کردند¹⁾.

محققان توافق دارند که HRFهای کوچکتر از 30 میکرومتر، بدون توجه به بیماری، نشانگر زیستی التهاب شبکیه هستند. اندازه و محل HRF با بروز بیماری مطابقت دارد. HRFهای ناشی از افزایش سن را می‌توان از نظر مقدار و ظاهر از دژنراسیون ماکولا وابسته به سن متمایز کرد.

نیاز به مدل‌های حیوانی و مطالعات بافتی

برای روشن شدن مکانیسم‌های پاتولوژیک پایه‌ای HRF، تحقیقات بیشتر بر روی مدل‌های حیوانی و نمونه‌های بافت انسانی ضروری است¹⁾. تحقیقات بیشتری برای توضیح تغییرات بین‌بیماری و روشن کردن ارتباط آن با پیشرفت بیماری مورد نیاز است.

مطالعه HCF مشیمیه در بیماری هارادا

در بیماری هارادا (Vogt-Koyanagi-Harada)، ارتباط کمی بین فوندوس غروب آفتاب (SGF) و HCF در حال بررسی است. HCF را می‌توان با OCT en face کمی‌سازی کرد و ممکن است نشان‌دهنده تغییرات ملانوسیت‌های مشیمیه باشد.

چشم‌انداز شمارش خودکار

در حال حاضر، چندین پروتکل نیمه‌خودکار و کاملاً خودکار برای اهداف تحقیقاتی توسعه یافته است. اگر استانداردسازی در عمل بالینی روزمره محقق شود، انتظار می‌رود که HRF به عنوان یک نشانگر زیستی کمی برای پایش درمان به کار رود.

۸. منابع

Mat Nor MN, Green CR, Squirrell D, Acosta ML. Retinal Hyperreflective Foci Are Biomarkers of Ocular Disease: A Scoping Review With Evidence From Humans and Insights From Animal Models. J Ophthalmol. 2025;2025:9573587.