Focos hiperreflectivos (HRF) en la tomografía de coherencia óptica

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de esta enfermedad

• Los focos hiperreflectivos (HRF) son lesiones puntiformes pequeñas de menos de 30 μm observadas en imágenes de OCT, sin sombra posterior.
• Se observa en diversas enfermedades como uveítis, degeneración macular asociada a la edad, retinopatía diabética y oclusión de la vena retiniana.
• Histológicamente, se cree que se origina a partir de células microgliales activadas, migración de células del EPR, infiltración de macrófagos y acumulación de lípidos y proteínas.
• La presencia de HRF sirve como biomarcador de procesos inflamatorios y envejecimiento, y puede indicar la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
• Es importante diferenciarlos de los exudados duros (con sombra posterior, limitados a la capa plexiforme externa) y los vasos retinianos (más de 30 μm).
• En el edema macular uveítico, muestra una correlación positiva con el grosor foveal central y disminuye en respuesta al tratamiento.

1. ¿Qué son los focos hiperreflectivos en la tomografía de coherencia óptica?

Los focos hiperreflectivos (HRF) son lesiones hiperreflectivas pequeñas, redondas y puntiformes observadas en la OCT de dominio espectral (SD) o de fuente de barrido (SS). Se informaron por primera vez en pacientes con degeneración macular exudativa relacionada con la edad en 2009 y posteriormente se confirmaron en pacientes con edema macular diabético. Desde entonces, se ha investigado su potencial como biomarcadores de progresión de la enfermedad y respuesta al tratamiento en diversas enfermedades retinianas.

En oftalmología, los HRF se refieren a lesiones puntiformes encontradas en la retina, el vítreo o la coroides (distintos de los focos hiperreflectivos en otros órganos)¹⁾. Desde su descubrimiento, se han observado en una amplia gama de enfermedades oculares, como degeneración macular relacionada con la edad, retinopatía diabética, oclusión de la vena retiniana, distrofia retiniana y edema macular uveítico¹⁾.

Q ¿Tienen los HRF el mismo significado en todas las enfermedades oftálmicas?

A

El origen y la importancia de los HRF varían según la enfermedad. En la degeneración macular relacionada con la edad, sirven como marcadores de progresión de la enfermedad; en la RD, como biomarcadores de inflamación e isquemia. En la uveítis, pueden indicar respuesta al tratamiento. Un rasgo común en todas las enfermedades es que representan “indicadores de procesos inflamatorios”¹⁾.

2. Principales síntomas y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

La HRF en sí misma no es una lesión que cause síntomas; los síntomas subjetivos asociados con la enfermedad subyacente son prominentes.

• Disminución de la agudeza visual: debido a edema macular o destrucción de la estructura retiniana.
• Metamorfopsia/distorsión: cuando la HRF se acumula en la mácula.
• Moscas volantes: cuando se asocia con uveítis acompañada de vitritis.

Hallazgos clínicos

Las características morfológicas de la HRF son las siguientes.

• Tamaño: Menos de 30 μm. Reflectividad similar a la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL).
• Sombra posterior: Generalmente ausente (principal punto de diferenciación con los exudados duros).
• Distribución: Dispersos en todo el espesor de la retina; clínicamente significativos dentro de 1500 μm de la fóvea.
• Correspondencia en el fondo de ojo: No se observan lesiones visibles en la oftalmoscopia.

A continuación se muestra una comparación con las principales lesiones diferenciales.

Hallazgo	HRF	Exudado duro	Vaso retiniano
Tamaño	<30μm	Variado	>30μm
Sombra posterior	Ninguna	Presente	Presente
Capa principal	Grosor completo	Capa plexiforme externa	Capa interna

Los focos hiperreflectivos coroideos (Choroidal HRF; HCF) han llamado la atención recientemente, y es importante diferenciar entre los hallazgos normales derivados del pigmento de los melanocitos coroideos normales y los patológicos¹⁾.

3. Causas y factores de riesgo

El correlato histológico de la HRF no se ha dilucidado por completo, pero se han propuesto varias etiologías ¹⁾.

• Células microgliales activadas: Las microglías activadas por isquemia/inflamación se vuelven ameboides y se agrandan, observándose como HRF. Desencadenan una respuesta inflamatoria con regulación positiva de VEGF.
• Migración de células RPE: Ocurre debido a la destrucción y migración de las células del epitelio pigmentario de la retina (RPE). Más común en pacientes con cambios de pigmento en el fondo de ojo.
• Infiltración de macrófagos: Los macrófagos que han fagocitado lípidos actúan como precursores de exudados duros.
• Fuga de proteínas/lípidos: Fuga de proteínas y acumulación de lípidos debido a la ruptura de la barrera hematoocular.
• Productos de degradación de fotorreceptores: Productos generados después de la disrupción de la zona elipsoide (EZ) y la membrana limitante externa (ELM).

Asociación con enfermedades: En la uveítis, las citocinas inflamatorias como la IL-6 aumentan; en la retinopatía diabética, la neurodegeneración y el daño microvascular inducidos por la hiperglucemia provocan microglía activada ¹⁾.

Uso como biomarcador

Los protocolos de recuento semiautomáticos y totalmente automáticos están disponibles para fines de investigación, pero su uso práctico en la práctica clínica diaria no ha avanzado. Actualmente, el recuento manual es el estándar, lo que constituye una limitación importante.

4. Diagnóstico y métodos de examen

La HRF se identifica mediante examen de OCT. Los puntos de diagnóstico son los siguientes.

Criterios diagnósticos en OCT:

• Lesiones hiperreflectivas puntiformes de menos de 30 μm.
• Intensidad de reflectividad equivalente a la de la RNFL.
• Sin sombra posterior.
• Pueden distribuirse en todas las capas de la retina (externa, interna, espesor total).

Criterios de importancia clínica: Las HRF maculares dentro de 1500 μm de la fóvea tienen la mayor importancia clínica.

Características de distribución por enfermedad

La distribución y el significado de la HRF varían según la enfermedad.

• Degeneración macular asociada a la edad: Distribuida en las capas externa e interna. Funciona como marcador de progresión de la enfermedad.
• Retinopatía diabética: Distribuida en todas las capas. Se correlaciona con la elevación de CD14, un biomarcador específico de macrófagos/microglía¹⁾.
• Edema macular uveítico: Distribuido en todas las capas, mostrando una correlación positiva con el grosor retiniano foveal. Disminuye después del tratamiento.

Q ¿Se pueden distinguir los exudados duros y la HRF en la OCT?

A

Se pueden distinguir. Los exudados duros se acompañan de sombra posterior, tienen bordes irregulares, están confinados a la capa plexiforme externa y se pueden confirmar como lesiones amarillas en el examen de fondo de ojo. La HRF se diferencia claramente por no tener sombra posterior, ser menor de 30 μm, distribuirse en todas las capas y no tener lesiones de fondo correspondientes.

5. Tratamiento estándar

La HRF en sí misma no es un objetivo de tratamiento; los cambios en la HRF se evalúan mediante el tratamiento de la enfermedad subyacente.

Manejo del edema macular uveítico

• Terapia con esteroides: la HRF disminuye en respuesta al tratamiento debido a la supresión de la inflamación. Después de que el edema desaparece, la HRF residual a menudo permanece en las capas internas de la retina.
• Evaluación de la respuesta al tratamiento: los cambios en el número y la distribución de la HRF pueden usarse como indicadores auxiliares de la eficacia del tratamiento.

Manejo del edema macular diabético

• Aunque está establecido que el número de HRF disminuye después del tratamiento con terapia anti-VEGF o implantes de esteroides, su papel preciso como predictores de la respuesta al tratamiento sigue sin estar claro.
• Un número elevado de HRF al inicio puede asociarse con una respuesta insuficiente a la terapia anti-VEGF, y los implantes de dexametasona pueden ser beneficiosos en estos pacientes.

Consideraciones sobre el tratamiento

Las HRF pueden utilizarse como indicador de referencia de la respuesta al tratamiento, pero actualmente no existe un método de evaluación estandarizado como biomarcador de imagen, y se debe evitar utilizarlas como criterio principal para las decisiones terapéuticas. Las decisiones de tratamiento deben basarse principalmente en la actividad de la enfermedad subyacente y los cambios en la función visual.

6. Fisiopatología y patogenia detallada

La formación de HRF es un proceso complejo, y su alta reflectividad varía según la patología retiniana específica y la enfermedad ¹⁾. Múltiples estudios han identificado mecanismos comunes entre enfermedades.

Vía de la microglía activada

Cuando la microglía se activa por isquemia e inflamación, se hipertrofia y presenta cambios morfológicos ameboides. Esto provoca:

1. Regulación positiva del VEGF
2. Producción de citocinas inflamatorias
3. Mayor activación de la microglía (bucle de retroalimentación)

Se ha demostrado que el aumento de la HRF basal se correlaciona con un aumento de CD14 (un marcador específico de macrófagos/microglía).

Relación con la disrupción de la zona elipsoide (EZ) y la membrana limitante externa (ELM)

Después de la disrupción de la EZ y la ELM, la microglía activada migra hacia el exterior, presumiblemente formando focos coroideos hiperreflectivos (HCF) ¹⁾. Esto se ha confirmado que se correlaciona con la atrofia foveal en la enfermedad de Stargardt.

Mecanismos en la distrofia retiniana

En la retinitis pigmentosa y la enfermedad de Stargardt, las HRF derivadas de células RPE destruidas y la migración de pigmento se observan en las capas retinianas internas sobre el área atrófica, y migran a las capas externas en etapas tardías.

Diferencias entre la degeneración macular asociada a la edad y la retinopatía diabética

En la degeneración macular asociada a la edad, las causas difieren entre los tipos seco y húmedo. La DMAE seca puede originarse de fotorreceptores y células RPE degenerados, mientras que la DMAE húmeda puede implicar principalmente microglía activada que fagocita lípidos ¹⁾. En la retinopatía diabética, la neurodegeneración inducida por hiperglucemia, las anomalías microvasculares y la inflamación actúan en combinación ¹⁾.

---

7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)

Para pacientes: Léalo atentamente

El siguiente contenido se encuentra actualmente en fase de investigación o en ensayos clínicos, y no es un tratamiento estándar disponible en hospitales generales. Es información de referencia para profesionales sobre futuros desarrollos médicos.

Hallazgos de la revisión de alcance (2025)

Mat Nor et al. (2025) publicaron una revisión de alcance en el Journal of Ophthalmology, examinando 42 estudios y reportando las siguientes conclusiones¹⁾.

Existe consenso entre los investigadores en que las HRF menores de 30 μm son biomarcadores de inflamación retiniana en todas las enfermedades. El tamaño y la localización de las HRF se corresponden con la manifestación de la enfermedad. Las HRF relacionadas con la edad se pueden distinguir de la degeneración macular asociada a la edad por su cantidad y apariencia.

Necesidad de modelos animales y estudios de tejidos

Se ha señalado que son esenciales más estudios con modelos animales y muestras de tejido humano para dilucidar los mecanismos patológicos básicos de las HRF¹⁾. Se necesita más investigación para explicar la variabilidad entre enfermedades y aclarar su asociación con la progresión de la enfermedad.

Estudios de HCF coroideo en la enfermedad de Harada

En la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, se está dilucidando la relación cuantitativa entre el fondo de ojo en atardecer (SGF) y la HCF. La HCF se puede cuantificar mediante OCT en face y puede ser un indicador de cambios en los melanocitos coroideos.

Perspectivas para el conteo automatizado

Actualmente, se han desarrollado varios protocolos de recuento semiautomáticos y totalmente automáticos con fines de investigación. Si se logra la estandarización en la práctica clínica diaria, se espera que la HRF se aplique como biomarcador cuantitativo para la monitorización del tratamiento.

---

8. Referencias

1. Mat Nor MN, Green CR, Squirrell D, Acosta ML. Retinal Hyperreflective Foci Are Biomarkers of Ocular Disease: A Scoping Review With Evidence From Humans and Insights From Animal Models. J Ophthalmol. 2025;2025:9573587.