Hyperreflektive Foci (HRF) in der optischen Kohärenztomographie

Auf einen Blick

Wesentliche Punkte dieser Erkrankung

• Hyperreflektive Punkte (HRF) sind kleine punktförmige Läsionen unter 30 μm, die auf OCT-Bildern beobachtet werden und keinen hinteren Schatten aufweisen.
• Beobachtet bei verschiedenen Erkrankungen wie Uveitis, altersbedingter Makuladegeneration, diabetischer Retinopathie und retinalem Venenverschluss.
• Histologisch wird angenommen, dass es von aktivierten Mikrogliazellen, RPE-Zellmigration, Makrophageninfiltration und Lipid-/Proteinablagerungen herrührt.
• Das Vorhandensein von HRF dient als Biomarker für Entzündungsprozesse und Alterung und kann ein Indikator für Krankheitsprogression und Therapieansprechen sein.
• Die Abgrenzung zu harten Exsudaten (mit hinterem Schatten und auf die äußere plexiforme Schicht beschränkt) und Netzhautgefäßen (über 30 μm) ist wichtig.
• Bei uveitischem Makulaödem zeigt es eine positive Korrelation mit der fovealen Netzhautdicke und nimmt unter Therapie ab.

1. Was sind hyperreflektive Punkte in der optischen Kohärenztomographie?

Hyperreflektive Foci (HRF) sind kleine, runde, punktförmige hyperreflektive Läsionen, die im Spectral-Domain (SD) oder Swept-Source (SS) OCT beobachtet werden. Sie wurden erstmals 2009 bei Patienten mit exsudativer altersbedingter Makuladegeneration beschrieben und später auch bei Patienten mit diabetischem Makulaödem bestätigt. Seitdem werden sie als potenzielle Biomarker für Krankheitsprogression und Therapieansprechen bei verschiedenen Netzhauterkrankungen untersucht.

In der Augenheilkunde bezeichnen HRF punktförmige Läsionen in Netzhaut, Glaskörper und Aderhaut (zu unterscheiden von hyperreflektiven Foci anderer Organe) ¹⁾. Seit ihrer Entdeckung wurden sie bei einer Vielzahl von Augenerkrankungen beobachtet, darunter altersbedingte Makuladegeneration, diabetische Retinopathie, Netzhautvenenverschluss, Netzhautdystrophien und uveitisches Makulaödem ¹⁾.

Q Haben HRF bei allen Augenerkrankungen die gleiche Bedeutung?

A

Die Entstehung und Bedeutung von HRF variiert je nach Erkrankung. Bei der altersbedingten Makuladegeneration dienen sie als Marker für das Fortschreiten der Erkrankung, bei der diabetischen Retinopathie als Biomarker für Entzündung und Ischämie. Bei Uveitis können sie ein Indikator für das Therapieansprechen sein. Allen Erkrankungen gemeinsam ist, dass sie ein „Indikator für den Entzündungsprozess“ sind ¹⁾.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

HRF selbst sind keine Läsionen, die Symptome verursachen; die subjektiven Symptome der Grunderkrankung stehen im Vordergrund.

• Sehverschlechterung: aufgrund von Makulaödem oder Zerstörung der Netzhautstruktur.
• Metamorphopsie / Verzerrtsehen: bei Ansammlung von HRF im Makulabereich.
• Mouches volantes (Fliegensehen): bei Uveitis mit begleitender Vitritis.

Klinische Befunde

Die morphologischen Merkmale von HRF sind wie folgt.

• Größe : unter 30 µm. Reflexionsintensität vergleichbar mit der RNFL (retinale Nervenfaserschicht).
• Posteriorer Schatten : in der Regel nicht vorhanden (wichtigstes Unterscheidungsmerkmal zu harten Exsudaten).
• Verteilung : über die gesamte Netzhautdicke verstreut, der Bereich innerhalb von 1500 μm von der Fovea centralis ist klinisch bedeutsam.
• Fundusuntersuchung : Mit dem Ophthalmoskop sind keine sichtbaren Läsionen erkennbar.

Der Vergleich mit den wichtigsten Differenzialdiagnosen ist unten dargestellt.

Befund	HRF	harte Exsudate	Netzhautgefäße
Größe	<30μm	Variabel	>30μm
Posteriorer Schatten	Nein	Ja	Ja
Hauptschicht	Vollschicht	Äußere plexiforme Schicht	Innere Schicht

Chorioidale hyperreflektive Punkte (choroidale HRF; HCF) haben in letzter Zeit Aufmerksamkeit erregt, und es ist wichtig, normale Befunde, die vom Pigment normaler chorioidaler Melanozyten stammen, von pathologischen zu unterscheiden¹⁾.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Die histologische Korrelation der HRF ist nicht vollständig geklärt, aber mehrere Ursachen wurden vorgeschlagen ¹⁾.

• Aktivierte Mikrogliazellen : Durch Ischämie/Entzündung aktivierte Mikroglia vergrößern sich amöboid und werden als HRF beobachtet. Sie lösen eine Entzündungsreaktion mit Hochregulierung von VEGF aus.
• RPE-Zellmigration : Entsteht durch Zerstörung und Migration von retinalen Pigmentepithelzellen (RPE). Häufig bei Patienten mit Fundus-Pigmentveränderungen.
• Makrophageninfiltration : Lipidphagozytierende Makrophagen fungieren als Vorläufer harter Exsudate.
• Protein- und Lipidaustritt : Proteinaustritt und Lipidakkumulation aufgrund einer Störung der Blut-Augen-Schranke.
• Abbauprodukte von Photorezeptoren : Produkte, die nach Zerstörung der Ellipsoidzone (EZ) und der äußeren Grenzmembran (ELM) entstehen.

Assoziation mit Erkrankungen: Bei Uveitis kommt es zu einem Anstieg von IL-6 und anderen entzündlichen Zytokinen; bei diabetischer Retinopathie induziert Hyperglykämie Neurodegeneration und Mikroangiopathie, die aktivierte Mikroglia hervorrufen ¹⁾.

Nutzung als Biomarker

Für Forschungszwecke stehen halbautomatische und vollautomatische Zählprotokolle zur Verfügung, aber die praktische Anwendung im klinischen Alltag ist noch nicht fortgeschritten. Derzeit ist die manuelle Zählung der Standard, was eine wesentliche Einschränkung darstellt.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

HRF werden mittels OCT-Untersuchung identifiziert. Die diagnostischen Schlüsselpunkte sind wie folgt.

OCT-Beurteilungskriterien:

• Punktförmige hyperreflektive Läsionen unter 30 μm.
• Reflexionsintensität entsprechend der RNFL.
• Kein hinterer Schatten.
• Können in allen Netzhautschichten verteilt sein (äußere, innere, vollschichtig).

Kriterien für klinische Bedeutung: Makuläre HRF innerhalb von 1500 μm um die Fovea haben die höchste klinische Relevanz.

Verteilungscharakteristika nach Erkrankung

Die Verteilung und Bedeutung der HRF variiert je nach Erkrankung.

• Altersbedingte Makuladegeneration: Verteilung in der äußeren und inneren Schicht. Fungiert als Marker für das Fortschreiten der Erkrankung.
• Diabetische Retinopathie: Verteilung in allen Schichten. Korreliert mit einem Anstieg des Makrophagen/Mikroglia-spezifischen Biomarkers CD14¹⁾.
• Uveitisches Makulaödem: Verteilung in allen Schichten, positive Korrelation mit der fovealen Netzhautdicke. Nimmt nach Behandlung ab.

Q Können harte Exsudate und HRF im OCT unterschieden werden?

A

Ja, sie sind unterscheidbar. Harte Exsudate weisen einen hinteren Schatten auf, haben unregelmäßige Grenzen, sind auf die äußere plexiforme Schicht beschränkt und erscheinen in der Fundusuntersuchung als gelbe Läsionen. HRF unterscheiden sich deutlich durch fehlenden hinteren Schatten, Größe unter 30 μm, Verteilung in allen Schichten und fehlende korrespondierende Fundusläsion.

5. Standardbehandlung

HRF selbst sind kein Behandlungsziel; die Veränderung der HRF wird durch die Behandlung der Grunderkrankung beurteilt.

Vorgehen bei uveitischem Makulaödem

• Steroidtherapie : Durch Entzündungshemmung nehmen die HRF als Reaktion auf die Behandlung ab. Nach Abklingen des Ödems verbleiben restliche HRF oft in den inneren Netzhautschichten.
• Beurteilung des Therapieansprechens : Veränderungen der Anzahl und Verteilung der HRF können als Hilfsindikator für die Behandlungswirksamkeit verwendet werden.

Vorgehen bei diabetischem Makulaödem

• Es ist erwiesen, dass die Anzahl der HRF nach einer Behandlung mit Anti-VEGF-Therapie oder Steroidimplantaten abnimmt, aber ihre genaue Rolle als prädiktiver Faktor für das Therapieansprechen bleibt unklar.
• Eine hohe Anzahl von HRF zu Beginn kann mit einem unzureichenden Ansprechen auf die Anti-VEGF-Therapie verbunden sein, und bei diesen Patienten kann ein Dexamethason-Implantat von Vorteil sein.

Behandlungshinweise

HRF können als Referenzindikator für das Therapieansprechen verwendet werden, aber derzeit gibt es keine standardisierte Bewertungsmethode als Bildgebungs-Biomarker, und es sollte vermieden werden, sie als Hauptkriterium für Therapieentscheidungen zu verwenden. Die Therapieentscheidung sollte auf der Aktivität der Grunderkrankung und Veränderungen der Sehfunktion basieren.

6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenesemechanismen

Die Bildung von HRF ist ein komplexer Prozess, und ihre Hyperreflektivität variiert je nach spezifischer Netzhautpathologie und Erkrankung ¹⁾. Mehrere Studien haben gemeinsame Mechanismen über verschiedene Erkrankungen hinweg identifiziert.

Aktivierter Mikroglia-Signalweg

Mikroglia, die durch Ischämie oder Entzündung aktiviert werden, vergrößern sich und nehmen eine amöboide Form an. Dies führt zu:

1. Hochregulierung von VEGF
2. Produktion entzündlicher Zytokine
3. Weitere Mikroglia-Aktivierung (Rückkopplungsschleife)

Es wurde gezeigt, dass der Anstieg des HRF in der Ausgangslage mit einem Anstieg von CD14 (makrophagen-/mikrogliaspezifischer Marker) korreliert.

Beziehung zur Zerstörung der Ellipsoidzone (EZ) und der äußeren Grenzmembran (ELM)

Nach der Zerstörung von EZ und ELM wird vermutet, dass die Migration aktivierter Mikroglia nach außen choroidale hyperreflektive Foci (HCF) bildet ¹⁾. Dies wurde bei Morbus Stargardt mit einer fovealen Atrophie korreliert.

Mechanismus bei Netzhautdystrophien

Bei Retinitis pigmentosa und Morbus Stargardt finden sich HRF aus zerstörten RPE-Zellen und Pigmentmigration in den inneren Netzhautschichten oberhalb atrophischer Bereiche und wandern in späten Krankheitsstadien in die äußeren Schichten.

Unterschied zwischen AMD-Typ und DR-Typ

Bei der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) unterscheiden sich die Ursachen zwischen trockener und feuchter Form. Bei trockener AMD stammen HRF von degenerierten Photorezeptoren und RPE-Zellen; bei feuchter AMD könnten sie hauptsächlich aus aktivierten Mikroglia bestehen, die Lipide phagozytieren ¹⁾. Bei der diabetischen Retinopathie wirken Neurodegeneration durch Hyperglykämie, mikrovaskuläre Anomalien und Entzündung zusammen ¹⁾.

---

7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsberichte)

Für Patienten: Bitte unbedingt lesen

Die folgenden Inhalte befinden sich derzeit in der Forschungs- oder klinischen Prüfphase und sind keine Standardbehandlung, die in allgemeinen Krankenhäusern angeboten wird. Es handelt sich um Referenzinformationen für Fachleute zur zukünftigen medizinischen Entwicklung.

Ergebnisse des Scoping Reviews (2025)

Mat Nor et al. (2025) veröffentlichten einen Scoping Review im Journal of Ophthalmology, in dem sie 42 Studien untersuchten und die folgenden Schlussfolgerungen berichteten ¹⁾.

HRF unter 30 μm gelten als Biomarker für Netzhautentzündung über Krankheiten hinweg, darüber besteht Konsens unter Forschern. Größe und Lokalisation der HRF stimmen mit der Krankheitsmanifestation überein. Altersbedingte HRF können durch Menge und Erscheinungsbild von der altersbedingten Makuladegeneration unterschieden werden.

Notwendigkeit von Tiermodellen und Gewebestudien

Es wird darauf hingewiesen, dass weitere Studien an Tiermodellen und menschlichen Gewebeproben unerlässlich sind, um die grundlegenden pathologischen Mechanismen der HRF aufzuklären¹⁾. Weitere Forschung ist erforderlich, um die krankheitsübergreifende Variabilität zu erklären und den Zusammenhang mit dem Krankheitsverlauf zu klären.

Studie zu choroidalen HCF bei Harada-Krankheit

Bei der Harada-Krankheit (Vogt-Koyanagi-Harada-Krankheit) wird die quantitative Beziehung zwischen Sunset-Glow-Fundus (SGF) und HCF aufgeklärt. HCF können mittels en face OCT quantifiziert werden und könnten ein Indikator für Veränderungen der choroidalen Melanozyten sein.

Perspektiven für die automatisierte Zählung

Derzeit werden für Forschungszwecke mehrere halbautomatische und vollautomatische Zählprotokolle entwickelt. Wenn die Standardisierung im klinischen Alltag erreicht wird, wird erwartet, dass HRF als quantitativer Biomarker für die Therapieüberwachung eingesetzt werden kann.

---

8. Literaturverzeichnis

1. Mat Nor MN, Green CR, Squirrell D, Acosta ML. Retinal Hyperreflective Foci Are Biomarkers of Ocular Disease: A Scoping Review With Evidence From Humans and Insights From Animal Models. J Ophthalmol. 2025;2025:9573587.