Die suprachoroidale Injektion (suprachoroidal injection) ist eine Methode zur direkten Verabreichung von Medikamenten in den suprachoroidalen Raum (SCS), einen potenziellen Raum zwischen Sklera und Aderhaut. Sie ermöglicht eine präzise und gezielte Arzneimittelabgabe an die Netzhaut, das retinale Pigmentepithel (RPE) und die Aderhaut.
Der SCS erstreckt sich nach vorne bis zum Skleralsporn in der Nähe des Ziliarkörpers und nach hinten bis zum Sehnerv. Seine Dicke wird auf etwa 35 μm geschätzt. Unter dem Einfluss des Augeninnendrucks ist er normalerweise ein dünner Raum, kann aber durch Flüssigkeitsinjektion erweitert werden. Das injizierte Medikament bewegt sich durch den Flüssigkeitsstrom des uveoskleralen Abflusswegs nach hinten. Die Kompartimentierung dieses Raums ermöglicht eine konzentrierte Abgabe an die Zielgewebe bei minimalem Kontakt mit dem vorderen Augenabschnitt 1).
Die suprachoroidale Injektion ist ein minimalinvasiver Eingriff, der ambulant durchgeführt werden kann 1). Im Gegensatz zur subretinalen Injektion, die eine Vitrektomie erfordert, handelt es sich um ein einfaches Verfahren mit einer Mikronadel. Charakteristisch ist die breite Biodistribution des injizierten Wirkstoffs: Während die subretinale Injektion auf die Umgebung der Blase (lokale Netzhautablösung) beschränkt ist, erreicht das Medikament bei der suprachoroidalen Injektion einen weiten Bereich des Augapfels 1).
Bei der intravitrealen Injektion wird das Medikament in den Glaskörper verabreicht, wobei die innere Grenzmembran und die Glaskörperstruktur Barrieren für das Erreichen des Medikaments darstellen. Die suprachoroidale Injektion kann das Medikament näher an den Zielgeweben abgeben, und Tierstudien haben eine bis zu 12-mal höhere Abgabeeffizienz im Vergleich zur intravitrealen Injektion gezeigt. Beide Verfahren sind ambulant durchführbar.
Die suprachoroidale Injektion ist ein therapeutisches Verfahren und keine Krankheit an sich. Die derzeit einzige von der FDA zugelassene Indikation ist das Makulaödem im Zusammenhang mit einer nichtinfektiösen Uveitis.
Die wichtigsten subjektiven Symptome des Makulaödems sind:
Die PEACHTREE-Studie ist eine randomisierte, doppelblinde, scheinkontrollierte Studie. Die Gruppe, die an Tag 0 und Woche 12 eine suprachoroidale Injektion von Triamcinolonacetonid (CLS-TA) erhielt, zeigte im Vergleich zur Scheingruppe eine signifikante Verbesserung des Makulaödems und der Sehschärfe. Nach 24 Wochen betrug der Anteil der Patienten mit einer Verbesserung des BCVA (bestkorrigierte Sehschärfe) um 15 oder mehr Buchstaben in der CLS-TA-Gruppe 47%.
Die MAGNOLIA-Studie ist eine langfristige Verlängerungsstudie der PEACHTREE-Studie. Die mediane Zeit von der letzten Dosis bis zur Anwendung einer Rescue-Therapie betrug 257,0 Tage in der CLS-TA-Gruppe gegenüber 55,5 Tagen in der Scheingruppe, was eine signifikant längere Wirkdauer bestätigt.
Bei nicht-infektiöser Uveitis führt die chronische intraokulare Entzündung zu einer Störung der Blut-Retina-Schranke, was ein Makulaödem verursacht. Das Makulaödem ist die Hauptursache für Sehverschlechterung bei Patienten mit Uveitis.
In Japan wird die Uveitis je nach Entzündungsgrad in mehreren Stufen behandelt. Bei starken entzündlichen Veränderungen des hinteren Augenpols wurde eine subtenonale Injektion von Triamcinolonacetonid (Kenacort-A) zur Entzündungshemmung eingesetzt. Die suprachoroidale Injektion wird als neue Option zusätzlich zu diesen bestehenden Verabreichungswegen betrachtet.
Für die Indikationsstellung einer suprachoroidalen Injektion ist eine genaue Beurteilung durch folgende Untersuchungen erforderlich.
In der japanischen Praxis wird die nichtinfektiöse Uveitis stufenweise behandelt.
Die suprachoroidale Injektion ist in Japan derzeit noch nicht als reguläre Kassenleistung etabliert, wird aber als neue Behandlungsoption für das mit nichtinfektiöser Uveitis assoziierte Makulaödem diskutiert.
Triamcinolonacetonid (Xipere 40 mg/mL; Bausch & Lomb) ist das einzige FDA-zugelassene Medikament für die suprachoroidale Injektion. Wiederholungsgaben sollten im Abstand von mindestens 12 Wochen erfolgen.
Für die suprachoroidale Verabreichung ist die Xipere-Mikronadel mit 900 μm oder 1.100 μm von der FDA zugelassen. Für die erste Injektion wird üblicherweise die 900-μm-Nadel verwendet. Bei starkem Widerstand und unzureichendem Erreichen des suprachoroidalen Raums wird auf 1.100 μm umgestellt.
Weitere Zugangstechniken sind:
| Technik | Merkmale | Hinweise |
|---|---|---|
| Mikrokatheter | LED-gesteuerte präzise Zielausrichtung möglich | Invasiv, abhängig von der Fähigkeit des Chirurgen |
| Standard-Subkutannadel | Leicht verfügbar, minimalinvasiv | Nicht visualisierbar, fortgeschrittene Fähigkeiten erforderlich |
| Hohle Mikronadel | Ambulant durchführbar, einfach | FDA-zugelassenes Gerät verfügbar |
Injektionsstelle : Etwa 4–4,5 mm vom oberen temporalen Hornhautrand entfernt.
Vorbereitung und Anästhesie :
Schritte des Verfahrens:
Eine beidseitige Injektion am selben Tag ist möglich, aber jedes Auge sollte als separater Eingriff behandelt werden, wobei unterschiedliche Durchstechflaschen und Injektoren verwendet werden.
Nach der Injektion können subkonjunktivale Blutungen und leichte Augenschmerzen auftreten. Plötzliche Sehveränderungen, starke Rötung, Lichtempfindlichkeit oder zunehmende Schmerzen können Anzeichen schwerwiegender Komplikationen sein und erfordern eine sofortige augenärztliche Untersuchung.
Der suprachoroidale Raum ist ein potentieller Raum zwischen Sklera und Aderhaut. Durch Injektion in den suprachoroidalen Raum wird dieser erweitert, und die injizierten Medikamente oder Partikel verteilen sich darin. Partikelgrößen von 20 nm bis 10 μm können injiziert und zurückgehalten werden und verbleiben mehrere Monate 1).
Der Flüssigkeitsstrom über den uveoskleralen Abflussweg transportiert das Medikament von der Injektionsstelle nach hinten. Die kompartimentierte Struktur des Raums unterdrückt die unerwünschte Diffusion des Medikaments in den vorderen Augenabschnitt und ermöglicht eine gezielte Abgabe an Netzhaut und Aderhaut.
Intravitreale Injektion
Vorteile: Kann ambulant durchgeführt werden. Weit verbreitetes Verfahren.
Nachteile: Die innere Grenzmembran behindert das Erreichen der Netzhaut durch den Genvektor1). Hyaluronsäure fördert die Aggregation von Nanopartikeln1). Kann eine immunogene humorale Immunantwort auslösen1).
Subretinale Injektion
Vorteile: Direkte Verabreichung an eine immunprivilegierte Stelle. Ermöglicht effiziente Abgabe an das retinale Pigmentepithel und die Photorezeptoren.
Nachteile: Invasives Verfahren, das eine Vitrektomie erfordert1). Die Arzneimittelverteilung ist auf die Umgebung der Injektionsstelle beschränkt1). Risiko postoperativer Komplikationen (Katarakt, Netzhautablösung, Blutung)1).
Suprachoroidale Injektion
Vorteile: Minimalinvasiver Eingriff ambulant möglich 1). Weite Verteilung im Körper 1). Geringere humorale Immunantwort als bei intravitrealer Injektion 1).
Nachteile: Außerhalb der Blut-Retina-Schranke gelegen, kein vollständig immunprivilegierter Ort 1).
Die suprachoroidale Injektion von Triamcinolonacetonid kontrolliert die Entzündung des hinteren Augenabschnitts bei Uveitis in der Nähe des Zielorts. Im Vergleich zur konventionellen hinteren subtenonischen Injektion könnte sie das Medikament direkter an die Aderhaut und Netzhaut abgeben.
Die intravitreale Triamcinolon-Injektion (IVTA) wird zur Behandlung von Entzündungen des vorderen und hinteren Augenabschnitts eingesetzt, verursacht jedoch in über 50 % der Fälle einen erhöhten Augeninnendruck 2). Die suprachoroidale Injektion zeigte in der PEACHTREE-Studie eine relativ niedrige Drucksteigerungsrate von 12–14 %.
Die suprachoroidale Gentherapie mit AAV8-Vektor wird in klinischen Studien für exsudative altersbedingte Makuladegeneration (feuchte AMD) und diabetische Retinopathie evaluiert1).
Die AAVIATE-Studie (Phase 2) untersuchte die suprachoroidale Injektion von ABBV-RGX-314 (ein AAV8-Vektor, der ein Anti-VEGF-Protein exprimiert) bei Patienten mit exsudativer altersbedingter Makuladegeneration. Von 56 Patienten, die die höchste Dosis von 1,0×10¹² GC/Auge erhielten, benötigten 50% keine zusätzliche Anti-VEGF-Injektion. Die BCVA-Änderung bei Patienten ohne zusätzliche Injektion betrug +1,0 Buchstaben, was eine gute Sehkrafterhaltung bestätigt1).
Die ALTITUDE-Studie (Phase 2) schloss Patienten mit diabetischer Retinopathie ein. In der Dosisstufe 2 (5,0×10¹¹ GC/Auge) wurde die Rate an Sehbehinderungsereignissen (VTE) im Vergleich zur Kontrollgruppe um 89 % reduziert1).
Bezüglich der Entzündung wurde in der Dosisgruppe von 1,0×10¹² GC/Auge ohne Steroidprophylaxe bei 20 % eine intraokulare Entzündung und bei 37,1 % eine Episkleritis festgestellt1). Beide bildeten sich unter lokalen Steroiden schnell zurück, und die Inzidenz sank durch die Steroidprophylaxe1). Bei der AAV-Applikation in den suprachoroidalen Raum wird die Episkleritis mit etwa 14 % bei 5,0×10¹¹ vg/Auge und etwa 37 % bei 1,0×10¹² vg/Auge angegeben3).
Die suprachoroidale Injektion kann ambulant durchgeführt werden, und der injizierte Vektor verteilt sich über einen weiten Bereich des Auges 1). Im Gegensatz zur subretinalen Injektion ist keine Vitrektomie erforderlich, und die humorale Immunantwort ist geringer als bei der intravitrealen Injektion 1). Ein weiterer Vorteil ist, dass mit einer einzigen Injektion eine anhaltende Expression des anti-VEGF-Proteins erwartet werden kann.
Poly(β-aminoester)-Nanopartikel (PBAE) gelten als vielversprechende bioabbaubare nicht-virale Gentransfervektoren1).
Die suprachoroidale Injektion von PBAE-Nanopartikeln zeigte eine anhaltende GFP-Expression über mehr als 6 Monate. Darüber hinaus ist die suprachoroidale Injektion sowohl hinsichtlich der Menge als auch der Verteilung der Genexpression der intravitrealen und subretinalen Injektion überlegen1).
In einer Studie an Großtieren (Minischweinen) zeigte eine einzelne suprachoroidale PBAE-NP-Injektion (19 μg/50 μL) eine weitreichende Transfektion über den gesamten Augenbulbus. Die Hämatoxylin-Eosin-Färbung ergab keine Anzeichen von Toxizität oder Entzündungszellen, und die Expression blieb bis zu 12 Wochen bestehen oder nahm zu1).
PBAE-Nanopartikel haben folgende Vorteile gegenüber viralen Vektoren.
Die derzeitige Behandlung der exsudativen altersbedingten Makuladegeneration und des diabetischen Makulaödems erfordert häufige intravitreale Anti-VEGF-Injektionen, aber die Gentherapie verspricht eine langfristige therapeutische Wirkung mit einer einzigen Verabreichung. In der AAVIATE-Studie wurde die jährliche Injektionsrate um 80 % reduziert, und 50 % der Patienten benötigten keine zusätzlichen Injektionen 1). Allerdings sprechen nicht alle Patienten auf die Behandlung an, und weitere Forschung ist erforderlich.
