सुप्राकोरॉइडल इंजेक्शन (suprachoroidal injection) एक ऐसी विधि है जिसमें दवा को सीधे सुप्राकोरॉइडल स्पेस (SCS) में डाला जाता है, जो श्वेतपटल और कोरॉइड के बीच एक संभावित स्थान है। यह रेटिना, रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम (RPE) और कोरॉइड तक सटीक और लक्षित दवा वितरण को सक्षम बनाता है।
SCS आगे की ओर सिलिअरी बॉडी के पास स्क्लेरल स्पर तक और पीछे की ओर ऑप्टिक तंत्रिका तक फैला होता है। इसकी मोटाई लगभग 35 μm अनुमानित है। यह आमतौर पर अंतःनेत्र दबाव के प्रभाव में एक पतला स्थान होता है, लेकिन द्रव इंजेक्शन द्वारा इसे फैलाया जा सकता है। इंजेक्ट की गई दवा यूवियोस्क्लेरल आउटफ्लो पथ के द्रव प्रवाह द्वारा पीछे की ओर चलती है। इस स्थान के विभाजन से पूर्व खंड के संपर्क को कम करते हुए लक्ष्य ऊतकों तक केंद्रित वितरण संभव होता है 1)।
सुप्राकोरॉइडल इंजेक्शन एक न्यूनतम आक्रामक प्रक्रिया है जो बाह्य रोगी के रूप में की जा सकती है 1)। सबरेटिनल इंजेक्शन के विपरीत, जिसमें विट्रेक्टॉमी की आवश्यकता होती है, यह माइक्रोनीडल का उपयोग करके एक सरल प्रक्रिया है। इंजेक्ट किए गए एजेंट का व्यापक जैव वितरण इसकी विशेषता है: जबकि सबरेटिनल इंजेक्शन ब्लेब (स्थानीय रेटिनल डिटेचमेंट) के आसपास सीमित होता है, सुप्राकोरॉइडल इंजेक्शन में दवा नेत्रगोलक के एक विस्तृत क्षेत्र तक पहुँचती है 1)।
इंट्राविट्रियल इंजेक्शन में दवा को विट्रियस में डाला जाता है, जहाँ आंतरिक सीमित झिल्ली और विट्रियस की संरचना दवा पहुँचने में बाधा बनती है। सुप्राकोरॉइडल इंजेक्शन दवा को लक्ष्य ऊतकों के अधिक निकट पहुँचा सकता है, और पशु अध्ययनों में इंट्राविट्रियल इंजेक्शन की तुलना में 12 गुना अधिक वितरण दक्षता दिखाई गई है। दोनों प्रक्रियाएँ बाह्य रोगी के रूप में की जा सकती हैं।
सुप्राकोरॉइडल इंजेक्शन एक उपचार प्रक्रिया है, कोई रोग नहीं। वर्तमान में FDA द्वारा अनुमोदित एकमात्र संकेत गैर-संक्रामक यूवाइटिस से जुड़ा मैक्यूलर एडिमा है।
मैक्यूलर एडिमा के मुख्य व्यक्तिपरक लक्षण इस प्रकार हैं:
PEACHTREE परीक्षण एक यादृच्छिक डबल-ब्लाइंड शैम-नियंत्रित परीक्षण है। दिन 0 और सप्ताह 12 पर ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड (CLS-TA) का सुप्राकोरॉइडल इंजेक्शन प्राप्त करने वाले समूह ने शैम समूह की तुलना में मैक्यूलर एडिमा और दृष्टि में महत्वपूर्ण सुधार दिखाया। 24 सप्ताह में, BCVA (सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता) में 15 या अधिक अक्षरों का सुधार प्राप्त करने वाले रोगियों का अनुपात CLS-TA समूह में 47% था।
MAGNOLIA परीक्षण PEACHTREE परीक्षण का दीर्घकालिक विस्तार परीक्षण है। अंतिम खुराक से बचाव दवा के उपयोग तक का मध्य समय CLS-TA समूह में 257.0 दिन था, जबकि शैम समूह में 55.5 दिन था, जो काफी लंबे समय तक प्रभाव की पुष्टि करता है।
गैर-संक्रामक यूवाइटिस में, पुरानी अंतर्नेत्र सूजन के कारण रक्त-रेटिना अवरोध टूट जाता है, जिससे मैक्यूलर एडिमा होती है। मैक्यूलर एडिमा यूवाइटिस रोगियों में दृष्टि हानि का प्रमुख कारण है।
जापान में, यूवाइटिस का उपचार सूजन की गंभीरता के अनुसार कई चरणों में किया जाता है। जब फंडस के पश्च ध्रुव में सूजन संबंधी परिवर्तन गंभीर होते हैं, तो ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड (केनाकॉर्ट-ए) का पश्च टेनॉन उप-कैप्सुलर इंजेक्शन द्वारा सूजन कम की जाती रही है। सुप्राकोरॉइडल इंजेक्शन को इन मौजूदा प्रशासन मार्गों में एक नए विकल्प के रूप में स्थान दिया गया है।
सुप्राकोरॉइडल इंजेक्शन के लिए संकेत निर्धारित करने हेतु निम्नलिखित जांचों द्वारा सटीक मूल्यांकन आवश्यक है।
जापानी चिकित्सा पद्धति में, गैर-संक्रामक यूवाइटिस का उपचार चरणबद्ध तरीके से किया जाता है।
सुपराकोरॉइडल इंजेक्शन वर्तमान में जापान में एक सामान्य बीमा उपचार के रूप में स्थापित नहीं है, लेकिन गैर-संक्रामक यूवाइटिस से जुड़े मैक्यूलर एडिमा के लिए एक नए उपचार विकल्प के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहा है।
ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड (Xipere 40 mg/mL; Bausch & Lomb) सुपराकोरॉइडल इंजेक्शन के लिए FDA-अनुमोदित एकमात्र दवा है। पुन: प्रशासन पिछली खुराक के कम से कम 12 सप्ताह बाद किया जाना चाहिए।
सुप्राकोरॉइडल प्रशासन के लिए FDA द्वारा 900 μm या 1,100 μm की Xipere माइक्रोनीडल स्वीकृत है। पहले इंजेक्शन के लिए आमतौर पर 900 μm का उपयोग किया जाता है। यदि प्रतिरोध अधिक हो और सुप्राकोरॉइडल स्थान तक पहुंच अपर्याप्त हो, तो 1,100 μm पर स्विच किया जाता है।
अन्य पहुँच तकनीकों में निम्नलिखित शामिल हैं।
| तकनीक | विशेषताएँ | ध्यान देने योग्य बातें |
|---|---|---|
| माइक्रोकैथेटर | LED-निर्देशित सटीक लक्ष्यीकरण संभव | आक्रामक, सर्जन कौशल पर निर्भर |
| मानक चमड़े के नीचे की सुई | आसानी से उपलब्ध, न्यूनतम आक्रामक | दृश्यीकरण असंभव, उच्च कौशल आवश्यक |
| खोखली माइक्रोनीडल | बाह्य रोगी सेटिंग में किया जा सकता है, सरल | FDA-अनुमोदित उपकरण उपलब्ध |
इंजेक्शन स्थल : ऊपरी टेम्पोरल कॉर्नियल लिंबस से लगभग 4-4.5 मिमी।
तैयारी और एनेस्थीसिया :
प्रक्रिया के चरण:
एक ही दिन में दोनों आँखों में इंजेक्शन संभव है, लेकिन प्रत्येक आँख को एक अलग प्रक्रिया के रूप में माना जाना चाहिए, जिसमें अलग-अलग शीशियाँ और इंजेक्टर का उपयोग किया जाए।
इंजेक्शन के बाद सबकंजंक्टिवल हेमरेज और हल्का आंखों का दर्द हो सकता है। दृष्टि में अचानक परिवर्तन, गंभीर लालिमा, फोटोफोबिया, या बढ़ता दर्द गंभीर जटिलताओं के संकेत हो सकते हैं और तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लेना चाहिए।
सुप्राकोरॉइडल स्थान श्वेतपटल और कोरॉइड के बीच स्थित एक संभावित स्थान है। सुप्राकोरॉइडल इंजेक्शन से यह स्थान फैलता है, और इंजेक्ट की गई दवा या कण इस स्थान में वितरित हो जाते हैं। 20 nm से 10 μm तक के विस्तृत कण आकार इंजेक्ट और बने रह सकते हैं, जो कई महीनों तक बने रहते हैं 1)।
यूवियोस्क्लेरल बहिर्वाह मार्ग के माध्यम से द्रव प्रवाह दवा को इंजेक्शन स्थल से पीछे की ओर ले जाता है। स्थान की खंडित संरचना पूर्वकाल खंड में अवांछित दवा प्रसार को रोकती है, जिससे रेटिना और कोरॉइड तक लक्षित वितरण संभव होता है।
कांचीय गुहा इंजेक्शन
लाभ : बाह्य रोगी के रूप में किया जा सकता है। व्यापक रूप से प्रचलित प्रक्रिया।
नुकसान : आंतरिक सीमांत झिल्ली जीन वेक्टर को रेटिना तक पहुँचने से रोकती है1)। हायल्यूरोनिक एसिड नैनोकणों के एकत्रीकरण को बढ़ावा देता है1)। इम्यूनोजेनिक ह्यूमरल प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया उत्पन्न कर सकता है1)।
उपरेटिनल इंजेक्शन
लाभ : प्रतिरक्षा-विशेषाधिकार प्राप्त स्थल पर सीधा प्रशासन। रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम और फोटोरिसेप्टर तक कुशल वितरण संभव।
नुकसान : विट्रेक्टॉमी की आवश्यकता वाली आक्रामक प्रक्रिया1)। दवा का वितरण इंजेक्शन स्थल के आसपास सीमित रहता है1)। पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं (मोतियाबिंद, रेटिना डिटेचमेंट, रक्तस्राव) का जोखिम1)।
सुप्राकोरॉइडल इंजेक्शन
लाभ : बाह्य रोगी विभाग में न्यूनतम आक्रामक प्रक्रिया संभव 1)। व्यापक शारीरिक वितरण 1)। कांचीय गुहा इंजेक्शन की तुलना में कम हास्य प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया 1)।
नुकसान : रक्त-रेटिना अवरोध के बाहर स्थित, पूर्ण प्रतिरक्षा विशेषाधिकार स्थल नहीं 1)।
ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड का सुप्राकोरॉइडल इंजेक्शन यूवाइटिस में पश्च खंड की सूजन को लक्ष्य स्थल के निकट से नियंत्रित करता है। पारंपरिक पश्च टेनॉन सब-टेनॉन इंजेक्शन की तुलना में, यह कोरॉइड और रेटिना तक अधिक सीधे दवा पहुंचा सकता है।
इंट्राविट्रियल ट्रायम्सिनोलोन इंजेक्शन (IVTA) का उपयोग पूर्व और पश्च दोनों खंडों की सूजन के उपचार में किया जाता है, लेकिन यह 50% से अधिक मामलों में अंतर्गर्भाशयी दबाव बढ़ाता है 2)। PEACHTREE परीक्षण में सुप्राकोरॉइडल इंजेक्शन में 12-14% की अपेक्षाकृत कम दबाव वृद्धि दर थी।
AAV8 वेक्टर का उपयोग करके सुप्राकोरॉइडल जीन थेरेपी का मूल्यांकन एक्सयूडेटिव आयु-संबंधित मैक्यूलर डिजनरेशन (गीला AMD) और डायबिटिक रेटिनोपैथी के लिए नैदानिक परीक्षणों में किया जा रहा है1)।
AAVIATE परीक्षण (चरण 2) में, ABBV-RGX-314 (एक AAV8 वेक्टर जो एंटी-VEGF प्रोटीन व्यक्त करता है) के सुप्राकोरॉइडल इंजेक्शन का एक्सयूडेटिव आयु-संबंधित मैक्यूलर डीजनरेशन के रोगियों में मूल्यांकन किया गया। उच्चतम खुराक 1.0×10¹² GC/आंख प्राप्त करने वाले 56 रोगियों में से, 50% को अतिरिक्त एंटी-VEGF इंजेक्शन की आवश्यकता नहीं थी। अतिरिक्त इंजेक्शन की आवश्यकता न होने वाले रोगियों में BCVA परिवर्तन +1.0 अक्षर था, जो अच्छी दृष्टि रखरखाव की पुष्टि करता है1).
ALTITUDE परीक्षण (चरण 2) में मधुमेह रेटिनोपैथी के रोगियों को शामिल किया गया। खुराक स्तर 2 (5.0×10¹¹ GC/आंख) समूह में, नियंत्रण समूह की तुलना में दृष्टि हानि की घटनाओं (VTE) में 89% की कमी आई1)।
सूजन के संबंध में, 1.0×10¹² GC/आंख की खुराक वाले समूह में स्टेरॉयड प्रोफिलैक्सिस के बिना, 20% में अंतःनेत्र सूजन और 37.1% में एपिस्क्लेराइटिस देखा गया1)। दोनों स्थानीय स्टेरॉयड से शीघ्र ही ठीक हो गए, और स्टेरॉयड प्रोफिलैक्सिस से घटना दर कम हो गई1)। AAV सुप्राकोरॉइडल प्रशासन के दौरान एपिस्क्लेराइटिस की रिपोर्ट 5.0×10¹¹ vg/आंख पर लगभग 14% और 1.0×10¹² vg/आंख पर लगभग 37% है3)।
सुप्राकोरॉइडल इंजेक्शन बाह्य रोगी के रूप में किया जा सकता है, और इंजेक्ट किया गया वेक्टर आंख के व्यापक क्षेत्र में वितरित होता है 1)। सबरेटिनल इंजेक्शन के विपरीत, इसमें विट्रेक्टॉमी की आवश्यकता नहीं होती है, और इंट्राविट्रियल इंजेक्शन की तुलना में ह्यूमरल प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया कम होती है 1)। एक बार के इंजेक्शन से निरंतर एंटी-VEGF प्रोटीन अभिव्यक्ति की उम्मीद की जा सकती है, यह भी एक लाभ है।
पॉली(β-एमिनोएस्टर) (PBAE) नैनोकण जैवनिम्नीकरणीय गैर-वायरल जीन वितरण वाहक के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहे हैं1)।
PBAE नैनोकणों के सुप्राकोरॉइडल इंजेक्शन से 6 महीने से अधिक समय तक GFP अभिव्यक्ति की निरंतरता देखी गई है। साथ ही, सुप्राकोरॉइडल इंजेक्शन, इंट्राविट्रियल और सबरेटिनल इंजेक्शन की तुलना में जीन अभिव्यक्ति की मात्रा और वितरण दोनों में बेहतर है1).
बड़े जानवरों (मिनीपिग) में किए गए अध्ययन में, एकल सुप्राकोरॉइडल PBAE NP इंजेक्शन (19 μg/50 μL) ने आंख की पूरी परिधि में व्यापक ट्रांसफेक्शन दिखाया। हेमेटॉक्सिलिन-ईओसिन धुंधलन में विषाक्तता या सूजन कोशिकाओं का कोई संकेत नहीं मिला, और 12 सप्ताह तक अभिव्यक्ति बनी रही या बढ़ गई1).
PBAE नैनोकणों में वायरल वैक्टर की तुलना में निम्नलिखित लाभ हैं।
वर्तमान में एक्सयूडेटिव आयु-संबंधित धब्बेदार अध:पतन और डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा के उपचार में बार-बार एंटी-वीईजीएफ इंट्राविट्रियल इंजेक्शन की आवश्यकता होती है, लेकिन जीन थेरेपी से एक बार के प्रशासन से दीर्घकालिक उपचार प्रभाव की उम्मीद है। AAVIATE परीक्षण में वार्षिक इंजेक्शन दर में 80% की कमी आई, और 50% रोगियों को अतिरिक्त इंजेक्शन की आवश्यकता नहीं हुई 1)। हालांकि, सभी रोगियों में प्रभाव प्राप्त नहीं होता है, और आगे के शोध की आवश्यकता है।
