A injeção supracoroidal (suprachoroidal injection) é um método de administração direta de medicamento no espaço supracoroidal (suprachoroidal space; SCS), um espaço potencial entre a esclera e a coroide. Permite a entrega precisa e direcionada de medicamentos à retina, epitélio pigmentar da retina (EPR) e coroide.
O SCS se estende do esporão escleral próximo ao corpo ciliar anteriormente até próximo ao nervo óptico posteriormente. Sua espessura é estimada em cerca de 35 μm. Normalmente é um espaço fino devido à pressão intraocular, mas pode ser expandido pela injeção de líquido. O medicamento injetado se move posteriormente seguindo o fluxo do líquido da via de drenagem uveoescleral. O compartimentalização deste espaço permite entrega concentrada ao tecido alvo com contato mínimo com o segmento anterior 1).
A injeção supracoroidal é um procedimento minimamente invasivo realizável em ambulatório 1). Diferente da injeção sub-retiniana que requer vitrectomia, é um procedimento simples com microagulha. Caracteriza-se pela ampla biodistribuição do medicamento; enquanto a injeção sub-retiniana se limita ao redor da bolha (descolamento retiniano local), a injeção supracoroidal atinge amplas áreas do globo ocular 1).
A injeção intravítrea é um método de administração de medicamento no vítreo, onde a membrana limitante interna e a estrutura vítrea atuam como barreiras à chegada do medicamento. A injeção supracoroidal pode entregar o medicamento mais próximo ao tecido alvo, e em experimentos animais mostrou eficiência de entrega até 12 vezes maior que a injeção intravítrea. Ambos os procedimentos podem ser realizados em ambulatório.
A injeção suprachoroidal é um procedimento terapêutico, não uma doença em si. A única indicação atualmente aprovada pela FDA é o edema macular associado à uveíte não infecciosa.
Os principais sintomas subjetivos do edema macular são os seguintes:
O estudo PEACHTREE é um ensaio randomizado, duplo-cego, controlado por sham. O grupo que recebeu injeção de triancinolona acetonida (CLS-TA) no espaço supracoroideano no dia 0 e na semana 12 mostrou melhora significativa no edema macular e na acuidade visual em comparação ao grupo sham. Na semana 24, a proporção de pacientes com melhora de ≥15 letras na BCVA (melhor acuidade visual corrigida) foi de 47% no grupo CLS-TA.
O estudo MAGNOLIA é uma extensão de longo prazo do estudo PEACHTREE. A mediana do tempo desde a última dose até o uso de medicação de resgate foi de 257,0 dias no grupo CLS-TA versus 55,5 dias no grupo sham, confirmando uma duração de efeito significativamente maior.
Na uveíte não infecciosa, a inflamação intraocular crônica leva à ruptura da barreira hematorretiniana, resultando em edema macular. O edema macular é a principal causa de perda de visão em pacientes com uveíte.
O tratamento da uveíte no Japão é realizado em múltiplas etapas, de acordo com a gravidade da inflamação. Em casos de alterações inflamatórias graves no polo posterior do olho, a injeção subtenoniana posterior de triancinolona acetonida (Kenacort-A) tem sido utilizada para reduzir a inflamação. A injeção no espaço supracoroideano é posicionada como uma nova opção que se soma às vias de administração existentes.
Para determinar a indicação de injeção no espaço supracoroideano, é necessária uma avaliação precisa por meio dos seguintes exames.
Na prática clínica japonesa, o tratamento da uveíte não infecciosa é realizado de forma gradual.
A injeção no espaço supracoroideano ainda não está estabelecida como terapia padrão no Japão, mas é considerada uma nova opção terapêutica para edema macular associado a uveíte não infecciosa.
Triancinolona acetonida (Xipere 40 mg/mL; Bausch & Lomb) é o único medicamento aprovado pela FDA para injeção no espaço supracoroideano. A readministração deve ter um intervalo de pelo menos 12 semanas desde a administração anterior.
A microagulha Xipere de 900 μm ou 1.100 μm é aprovada pela FDA para administração supracoroideana. A agulha de 900 μm é geralmente usada para a primeira injeção. Se a resistência for alta e o acesso ao espaço supracoroideano for insuficiente, mude para 1.100 μm.
Outras técnicas de acesso incluem:
| Técnica | Características | Pontos a serem observados |
|---|---|---|
| Microcateter | Possível direcionamento preciso guiado por LED | Invasivo, dependente da habilidade do cirurgião |
| Agulha hipodérmica padrão | Facilmente disponível, minimamente invasivo | Não visualizável, requer alta habilidade |
| Microagulha oca | Realizável em ambulatório, simples | Existe dispositivo aprovado pela FDA |
Local da injeção: Cerca de 4-4,5 mm do limbo corneano no lado temporal superior.
Preparo e anestesia:
Etapas do procedimento:
A injeção bilateral no mesmo dia é possível, mas cada olho deve ser tratado como um procedimento separado, usando frascos e injetores diferentes.
Após a injeção, podem ocorrer hemorragia subconjuntival e dor ocular leve. Mudanças súbitas na visão, vermelhidão intensa, fotofobia e dor crescente podem ser sinais de complicações graves, e deve-se procurar um oftalmologista imediatamente.
O espaço supracoroideano é um espaço potencial localizado entre a esclera e a coroide. A injeção no espaço supracoroideano expande esse espaço, e os medicamentos ou partículas injetados se distribuem dentro dele. Partículas de tamanhos variando de 20 nm a 10 μm podem ser injetadas e retidas, permanecendo por vários meses 1).
Devido ao fluxo de líquido através da via de drenagem uveoescleral, os medicamentos se movem do local da injeção para a região posterior. A estrutura compartimentada do espaço suprime a difusão indesejada de medicamentos para o segmento anterior, permitindo a entrega direcionada à retina e coroide.
Injeção Intravítrea
Vantagens: Pode ser realizado em regime ambulatorial. Procedimento amplamente difundido.
Desvantagens: A membrana limitante interna impede o acesso do vetor genético à retina1). O ácido hialurônico promove a agregação de nanopartículas1). Pode desencadear resposta imune humoral imunogênica1).
Injeção Subrretiniana
Vantagens: Administração direta em local com privilégio imunológico. Entrega eficiente ao epitélio pigmentar da retina e fotorreceptores.
Desvantagens: Procedimento invasivo que requer vitrectomia1). Distribuição do fármaco limitada à área ao redor do local da injeção1). Risco de complicações pós-operatórias (catarata, descolamento de retina, hemorragia)1).
Injeção Supracoroidal
Vantagens: Pode ser realizada de forma minimamente invasiva em regime ambulatorial1). Apresenta ampla distribuição no organismo1). A resposta imune humoral é menor do que na injeção intravítrea1).
Desvantagens: Localiza-se fora da barreira hematorretiniana e não é um local de privilégio imunológico completo1).
A injeção de triancinolona acetonida no espaço supracoroideano pode controlar a inflamação do segmento posterior na uveíte a partir de um local próximo ao alvo. Em comparação com a injeção subtenoniana posterior convencional, pode proporcionar uma administração mais direta do fármaco à coroide e à retina.
A injeção intravítrea de triancinolona acetonida (IVTA) é usada para tratar inflamação tanto do segmento anterior quanto do posterior, mas causa aumento da pressão intraocular em mais de 50% dos casos2). A injeção supracoroideana apresentou uma taxa relativamente menor de aumento da pressão intraocular de 12-14% no estudo PEACHTREE.
A terapia gênica suprachoroidal usando o vetor AAV8 está sendo avaliada em ensaios clínicos para degeneração macular relacionada à idade úmida (DMRI úmida) e retinopatia diabética1).
O ensaio AAVIATE (Fase 2) avaliou a injeção supracoroidal de ABBV-RGX-314 (vetor AAV8 que expressa proteína anti-VEGF) em pacientes com degeneração macular exsudativa. Dos 56 pacientes que receberam a dose mais alta de 1,0×10¹² GC/olho, 50% não necessitaram de injeções adicionais de anti-VEGF. A alteração na BCVA nos pacientes que não necessitaram de injeções adicionais foi de +1,0 letra, confirmando a boa manutenção da visão1).
O estudo ALTITUDE (Fase 2) em pacientes com retinopatia diabética mostrou que o grupo de dose nível 2 (5,0×10¹¹ GC/olho) teve uma redução de 89% nos eventos de comprometimento visual (VTE) em comparação com o grupo controle 1).
Em relação à inflamação, no grupo de dose 1,0×10¹² GC/olho sem profilaxia com esteroides, observou-se inflamação intraocular em 20% e episclerite em 37,1% 1). Todos os casos regrediram rapidamente com esteroides tópicos, e a incidência diminuiu com profilaxia com esteroides 1). Há relatos de episclerite após injeção de AAV no espaço supraciliar de cerca de 14% com 5,0×10¹¹ vg/olho e cerca de 37% com 1,0×10¹² vg/olho 3).
A injeção no espaço supraciliar pode ser realizada ambulatorialmente, e o vetor injetado se distribui amplamente pelo globo ocular 1). Não requer vitrectomia como a injeção sub-retiniana, e a resposta imune humoral é menor do que na injeção intravítrea 1). Outra vantagem é a expressão sustentada de proteína anti-VEGF após uma única injeção.
As nanopartículas de poli(β-amino éster) (PBAE) são vetores de entrega gênica não virais biodegradáveis que têm atraído atenção 1).
A injeção de nanopartículas PBAE no espaço supracoroideano confirmou a expressão sustentada de GFP por mais de 6 meses. Além disso, a injeção no espaço supracoroideano é superior à injeção intravítrea ou sub-retiniana tanto em quantidade quanto em distribuição da expressão gênica 1).
Em estudos com animais de grande porte (miniporcos), uma única injeção de NP PBAE no espaço supracoroideano (19 μg/50 μL) resultou em transfecção extensa em toda a circunferência do globo ocular. A coloração com hematoxilina-eosina não mostrou toxicidade ou células inflamatórias, e a expressão persistiu ou aumentou até 12 semanas 1).
As nanopartículas PBAE apresentam as seguintes vantagens em relação aos vetores virais:
O tratamento atual da degeneração macular exsudativa e do edema macular diabético requer injeções intravítreas frequentes de anti-VEGF, mas a terapia genética pode proporcionar efeito terapêutico de longo prazo com uma única administração. No estudo AAVIATE, a taxa anual de injeções foi reduzida em 80%, e 50% dos pacientes não necessitaram de injeções adicionais 1). No entanto, nem todos os pacientes se beneficiam, sendo necessárias mais pesquisas.
