A uveíte tuberculosa (TB-uveíte) é um termo geral para condições em que o Mycobacterium tuberculosis (Mtb) causa inflamação intraocular1). No entanto, é quase impossível detectar diretamente o Mtb no olho, e o diagnóstico clínico baseia-se em testes imunológicos e na resposta ao tratamento antituberculose.
A tuberculose é uma causa importante de uveíte infecciosa, especialmente em países de alta prevalência, representando 22,9-48,0% dos casos de uveíte infecciosa na Índia e Indonésia1). A prevalência entre todos os pacientes com uveíte em centros terciários globais é relatada como 0,2-10,5%2). No Japão, a incidência de tuberculose é significativamente maior do que nos países ocidentais desenvolvidos, especialmente nas grandes cidades. Além disso, com o aumento de viajantes de países de alta prevalência, essa doença deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial de uveíte.
A uveíte tuberculosa pode causar deficiência visual grave. Estudos relatam que cerca de um terço dos pacientes apresenta melhor acuidade visual inferior a 3/601). Edema macular uveítico e glaucoma secundário ocorrem em aproximadamente 30% dos pacientes1).
QÉ possível desenvolver tuberculose ocular sem tuberculose pulmonar?
A
Sim, a tuberculose ocular pode ocorrer mesmo sem doença pulmonar ativa. Achados pulmonares são frequentemente ausentes ou limitados5). Se houver evidência imunológica de infecção tuberculosa, como IGRA positivo, deve-se suspeitar de tuberculose ocular independentemente da presença de doença pulmonar.
A uveíte tuberculosa pode se apresentar como uveíte anterior, intermediária, posterior ou pan-uveíte1). A uveíte posterior é a forma clínica mais frequente.
É o tipo clínico mais comum, com os seguintes achados representativos.
Tuberculose coroidal
Tuberculose miliar coroidal: Pequenas manchas exsudativas amarelo-esbranquiçadas dispersas sob a retina. Nódulos de 1/2 a 1/6 do diâmetro do disco óptico apresentam aspecto de coroidite multifocal. Geralmente bilateral, ocorrendo frequentemente em imunossupressão celular como na AIDS.
Tuberculoma coroidal: Massa amarelo-esbranquiçada maior que o disco óptico formada próximo ao polo posterior. Granuloma composto por células epitelioides e células gigantes de Langhans, com necrose caseosa. Extremamente raro.
Coroidite
Coroidite serpiginosa (serpiginous-like): tipicamente poupa a fóvea e apresenta lesões serpiginosas com inflamação vítrea. Recomenda-se iniciar terapia antituberculose mesmo com apenas um item positivo no teste de liberação de interferon-gama 2).
Coroidite geográfica: observada como lesões de atrofia coroidal de formato irregular.
Vasculite retiniana: ocorre devido a uma reação imunológica às proteínas constituintes do Mycobacterium tuberculosis. Apresenta-se como periflebite retiniana ou vasculite obliterante, com hemorragias retinianas e bainhas brancas nas veias. As áreas de não perfusão podem se expandir relativamente rápido, levando à formação de neovasos e hemorragia vítrea; hemorragias vítreas recorrentes também são chamadas de doença de Eales.
Edema macular cistóide: ocorre como complicação da inflamação posterior.
Neurite óptica/papilite: manifesta-se como tubérculo óptico tuberculoso ou edema de papila1).
QQual é o tipo clínico mais comum de uveíte tuberculosa?
A
A uveíte posterior é o tipo clínico mais comum. Os achados representativos incluem nódulos coroidais tuberculosos, coroidite serpiginosa e vasculite retiniana oclusiva1).
O mecanismo de desenvolvimento da uveíte tuberculosa não está completamente elucidado. Três mecanismos foram propostos1).
Infecção direta pelo Mycobacterium tuberculosis: As bactérias que atingem o tecido ocular por via hematogênica induzem inflamação diretamente. A coroide, por ter fluxo sanguíneo abundante e alta pressão parcial de oxigênio, é um ambiente favorável para as bactérias.
Reação imune (na ausência de bactérias): Uma resposta imune excessiva a antígenos do Mycobacterium tuberculosis extraoculares desencadeia inflamação intraocular. Pode ocorrer mesmo sem a presença de bactérias viáveis no olho.
Reação autoimune: A reação cruzada entre antígenos do Mycobacterium tuberculosis e antígenos da retina (mimetismo antigênico) pode induzir autoimunidade antirretiniana1). Foi relatado que a taxa de positividade de anticorpos antirretinianos (ARA) séricos é maior em pacientes com uveíte tuberculosa ativa e latente do que em indivíduos saudáveis1).
Atualmente, é difícil diferenciar clinicamente esses mecanismos, e mais estudos fisiopatológicos são necessários para otimizar as abordagens terapêuticas1).
Os fatores de risco incluem:
Estado de imunossupressão: AIDS, uso de imunossupressores, idosos
Residência ou histórico de viagem para áreas de alta prevalência de tuberculose
Histórico de encarceramento: alto risco de exposição à tuberculose em ambientes fechados5)
O diagnóstico definitivo de uveíte tuberculosa é a detecção do Mycobacterium tuberculosis no fluido intraocular ou tecido ocular2). No entanto, como a quantidade de bactérias é extremamente pequena e a amostra de biópsia é mínima, raramente é possível demonstrar a bactéria por cultura ou esfregaço1)2). Portanto, na maioria dos casos, o tratamento é baseado em um diagnóstico presuntivo.
Reação de hipersensibilidade tipo IV ao Mycobacterium tuberculosis
Influenciada pela vacinação BCG
Teste de liberação de interferon-gama
Mede interferon-gama. Não sofre influência da BCG
Também positivo em infecção latente
T-SPOT
Método ELISPOT. Útil para detectar infecção tuberculosa prévia
Tem as mesmas limitações do teste de liberação de interferon-gama
Reação tuberculínica: se fortemente positiva, é um importante indício para o diagnóstico diferencial com sarcoidose. No entanto, pode ser negativa em casos de imunidade celular reduzida, como tuberculose miliar e AIDS.
Teste de liberação de interferon-gama (QuantiFERON-TB Gold Plus, etc.): mede a produção de interferon-gama por linfócitos T CD4/CD8 positivos específicos para Mycobacterium tuberculosis. Tem a vantagem de não ser afetado pela vacinação BCG. Em países não endêmicos, a proporção de pacientes com uveíte com teste de liberação de interferon-gama positivo e causa desconhecida é significativamente maior do que aqueles com teste negativo (59% vs 39%)1).
Combinação do teste tuberculínico com o teste de liberação de interferon-gama: o uso de ambos melhora a sensibilidade no diagnóstico de tuberculose ocular3).
No entanto, durante o uso de corticosteroides ou imunossupressores, o teste tuberculínico e o teste de liberação de interferon-gama podem resultar em falsos negativos. Se possível, realize o teste antes de iniciar a imunossupressão8).
Bruzzone et al. (2024) relataram um caso em que o QuantiFERON-TB Gold Plus se tornou positivo após duas reações negativas à tuberculina, levando ao diagnóstico de coroidite multifocal tuberculosa 8). Este relato demonstra a importância do momento da realização do teste de liberação de interferon-gama.
O exame de PCR utilizando fluidos intraoculares (humor aquoso e humor vítreo) é realizado. O método de PCR em tempo real (como a sequência IS6110) é útil, mas a taxa de positividade do PCR em revisões sistemáticas é de apenas 55%, e a especificidade também é insuficiente 1). Em países de alta prevalência como a Índia, a taxa de positividade pode chegar a 70% quando se utiliza o primer MPB64 1).
O grupo de trabalho Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) estabeleceu critérios de classificação para uveíte tuberculosa1). Os tipos clínicos com forte associação incluem:
Os achados oculares isolados não permitem um diagnóstico definitivo, mas a classificação dos fenótipos sugestivos de uveíte tuberculosa auxilia no diagnóstico presuntivo7).
O grupo Collaborative Ocular Tuberculosis Study (COTS) propôs diretrizes de fácil uso clínico, aplicáveis a um contexto clínico mais amplo1)2).
Sarcoidose: é o diagnóstico diferencial clinicamente mais importante. Como ambas apresentam inflamação granulomatosa, a reação tuberculínica e o IGRA são fundamentais para a diferenciação.
Toxoplasmose: quando se apresenta com retinite ou vitrite, a tuberculose pode ter quadro clínico semelhante3)6).
Doença de VKH (Vogt-Koyanagi-Harada): É necessário diagnóstico diferencial quando há descolamento seroso da retina bilateral ou espessamento coroidal 4).
QQuantiFERON positivo não significa necessariamente tuberculose ocular?
A
IGRA positivo indica uma resposta imune ao Mycobacterium tuberculosis, mas também pode ser positivo em infecção latente, portanto não confirma tuberculose ocular. O diagnóstico é feito com base na presença de achados oculares típicos, exclusão de outras doenças e resposta ao tratamento 1)2).
O principal tratamento para uveíte tuberculosa é a terapia antituberculose combinada com múltiplos fármacos (ATT) 1). Foi relatado que a ATT reduz a taxa de recorrência em aproximadamente 75% 2).
O regime padrão da terapia RIPE é o seguinte.
Fase intensiva inicial (2 meses): combinação de quatro medicamentos: isoniazida (INH) + rifampicina (RFP) + pirazinamida (PZA) + etambutol (EB)
Fase de manutenção (4 meses): combinação de dois medicamentos: INH + RFP
A duração padrão do tratamento é de 6 a 9 meses5).
O teste terapêutico com isoniazida é enfatizado. Se, cerca de uma semana após o início da isoniazida, houver regressão ou exacerbação da inflamação (reação ao medicamento), considera-se eficaz. Se não houver efeito em um mês, considera-se ineficaz e descontinua-se. Se for eficaz, adicionam-se outros medicamentos, como a rifampicina.
Na coroidite serpiginosa e no tuberculoma coroidal, se um teste imunológico (TST/IGRA) for positivo, recomenda-se iniciar ATT mesmo sem achados sugestivos de tuberculose na imagem torácica2). Em outros tipos clínicos, a decisão é baseada na avaliação global do quadro clínico, testes imunológicos e achados de imagem.
Em combinação com ATT, é eficaz no controle da inflamação posterior5). Geralmente, é iniciado ao mesmo tempo ou imediatamente após o início do ATT e reduzido gradualmente ao longo de 4 a 6 semanas. As diretrizes COTS também apoiam a utilidade da terapia adjuvante com corticosteroides para uveíte tuberculosa5).
O Mycobacterium tuberculosis é disseminado hematogenicamente do foco primário de infecção pulmonar para os tecidos oculares. A coroide, devido ao seu alto fluxo sanguíneo e pressão parcial de oxigênio, oferece um ambiente favorável para a colonização bacteriana. Granulomas com necrose caseosa nos tecidos oculares foram relatados1). A formação de granulomas compostos por células epitelioides e células gigantes multinucleadas de Langhans envolve uma resposta imune celular centrada em macrófagos.
Mesmo na ausência de bactérias viáveis no olho, uma reação imune excessiva aos antígenos do Mycobacterium tuberculosis pode causar inflamação intraocular.
Na revisão de Putera et al. (2023), é apresentado um experimento animal em que apenas camundongos pré-sensibilizados com antígenos de Mycobacterium tuberculosis desenvolveram uveíte crônica1). Isso sugere que a memória imunológica contra antígenos do bacilo da tuberculose desempenha um papel importante no desenvolvimento da inflamação ocular.
Propõe-se o envolvimento de uma reação autoimune por mimetismo antigênico entre antígenos do Mycobacterium tuberculosis e antígenos da retina1). Foram relatados casos de uveíte anterior granulomatosa semelhante à uveíte tuberculosa após instilação intravesical de BCG, com linfócitos T periféricos produzindo altos níveis de IL-2 e IFN-γ 1). Na uveíte tuberculosa ativa e latente, a positividade sérica de anticorpos antirretinianos (ARA) é maior do que em controles saudáveis 1).
Acredita-se que a vasculite retiniana seja causada por uma reação imune às proteínas constituintes do Mycobacterium tuberculosis. A vasculite oclusiva leva à rápida expansão de áreas de não perfusão retiniana, resultando em neovascularização e hemorragia vítrea. Há associação com a doença de Eales, com relatos de PCR positivo para Mycobacterium tuberculosis.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Além da ATT convencional, abordagens que aumentam a resposta imune do hospedeiro para melhorar a eficácia da ATT estão sendo pesquisadas1). Com o aumento da tuberculose resistente a medicamentos, vários candidatos a medicamentos HDT estão sendo avaliados na área da tuberculose pulmonar.
Putera et al. (2023) sugerem que a HDT pode ser aplicável também à uveíte tuberculosa1). Quando uma resposta imune excessiva ao Mycobacterium tuberculosis causa dano tecidual, uma abordagem de imunomodulação pode ser útil. No entanto, as evidências pré-clínicas na tuberculose ocular ainda são limitadas.
Amjad et al. (2024) relataram o caso de uma mulher de 55 anos com IGRA positivo que apresentou descolamento seroso da retina bilateral semelhante à VKH4). Embora tenha respondido notavelmente à pulsoterapia com corticosteroides, apresentava um achado atípico de vasculite periférica da retina. Sugere-se que uma reação de hipersensibilidade à tuberculose possa ter desencadeado um quadro clínico semelhante à VKH.
Casos mistos como este mostram que é extremamente importante diferenciar a doença de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) da tuberculose ocular em regiões onde a tuberculose é endêmica4).
Apresentações clínicas diversas da tuberculose ocular posterior
Faneli et al. (2026) relataram seis casos de tuberculose ocular posterior 5). Os casos incluíram formas clínicas variadas, como granuloma coroidal, coroidite multifocal, coroidite serpiginosa e vasculite retiniana obstrutiva. Em todos os casos, a inflamação foi controlada com terapia RIPE combinada com corticosteroides. Quatro pacientes tinham histórico de encarceramento, e achados pulmonares foram observados em apenas três casos. Em um caso com neovascularização coroidal, foi adicionada terapia anti-VEGF.
Casos atípicos e condições semelhantes à retinopatia autoimune
Hou et al. (2025) relataram o caso de um homem de 36 anos com tuberculose ocular presumida que se assemelhava muito à retinopatia autoimune9). Após piora com administração de esteroides, a visão e a estrutura macular melhoraram acentuadamente após um mês de terapia ATT isolada.
Babalola (2025) relatou um caso atípico de tuberculose ocular em um menino de 15 anos com atrofia óptica bilateral e membrana epirretiniana10). O histórico familiar de tuberculose e a presença de nódulos coroidais foram pistas para o diagnóstico presuntivo.
Putera I, Schrijver B, ten Berge JCEM, et al. The immune response in tubercular uveitis and its implications for treatment: From anti-tubercular treatment to host-directed therapies. Prog Retin Eye Res. 2023;95:101189. doi:10.1016/j.preteyeres.2023.101189.
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Gupta A, Bansal R, Gupta V, et al. Ocular signs predictive of tubercular uveitis. Am J Ophthalmol. 2020;205:72-80.
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Hou SM, Liu Q, Zhang XH, et al. Presumed ocular tuberculosis masquerading as autoimmune retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102296.
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