Tüberküloz üveit (tüberküloz üveit; TB-üveit), tüberküloz basilinin (Mycobacterium tuberculosis; Mtb) göz içinde iltihaplanmaya neden olduğu durumların genel adıdır1). Ancak, tüberküloz basilini göz içinden doğrudan tespit etmek neredeyse imkansızdır ve klinik olarak immünolojik testler ve anti-tüberküloz tedaviye yanıt dikkate alınarak tanı konur.
Tüberküloz, özellikle yüksek prevalanslı ülkelerde enfeksiyöz üveitin başlıca nedenidir ve Hindistan ve Endonezya’da enfeksiyöz üveit vakalarının %22,9-48,0’ını oluşturur1). Tüm üveit hastaları arasında prevalans, dünya çapındaki üçüncü basamak sağlık merkezlerinde %0,2-10,5 olarak rapor edilmiştir2). Ülkemizde de Batılı gelişmiş ülkelere kıyasla tüberküloz insidansı belirgin şekilde yüksektir, özellikle büyük şehirlerde insidans daha yüksektir. Ayrıca, tüberkülozun yüksek prevalanslı olduğu ülkelerden gelen seyahat edenlerin artmasıyla birlikte, üveit ayırıcı tanısında her zaman akılda tutulması gereken bir hastalıktır.
Tüberküloz üveitte görme bozukluğu ciddi olabilir. Hastaların yaklaşık üçte birinde en iyi görme keskinliğinin 3/60’ın altında olduğu bildirilmiştir1). Üveal makula ödemi ve sekonder glokom hastaların yaklaşık %30’unda görülür1).
Akciğerde aktif lezyon olmasa bile göz tüberkülozu gelişebilir. Akciğer bulguları genellikle yoktur veya sınırlıdır5). IGRA pozitifliği gibi immünolojik olarak tüberküloz enfeksiyonunu gösteren bulgular varsa, akciğer lezyonu olsun veya olmasın göz tüberkülozundan şüphelenilmelidir.
Belirtiler, iltihabın yerine ve şiddetine göre değişir.
Tüberküloz üveit, ön, orta, arka veya panüveit şeklinde ortaya çıkabilir1). En sık görülen klinik tip arka üveittir.
Granülomatöz inflamasyon karakteristiktir.
En sık görülen klinik tiptir ve aşağıdaki bulgular tipiktir.
Koroid tüberkülozu
Koroid miliyer tüberkülozu: Retina altında sarı-beyaz küçük eksüda lekeleri dağılır. 1/2 ila 1/6 disk çapında nodüller multifokal koroidit görünümü sergiler. Genellikle iki taraflıdır ve AIDS gibi hücresel immün yetmezlik durumlarında sık görülür.
Koroid tüberkülomu: Arka kutup yakınında oluşan disk çapından büyük sarı-beyaz kitle. Epiteloid hücreler ve Langhans dev hücrelerinden oluşan granülom olup kazeifikasyon nekrozu eşlik eder. Oldukça nadirdir.
Koroidit
Serpiginöz benzeri koroidit: Tipik olarak foveayı korur ve vitreus inflamasyonu ile birlikte serpiginöz lezyonlar gösterir. Tek bir pozitif interferon-gama salınım testi bile anti-tüberküloz tedavinin başlatılması için önerilir 2).
Harita şeklinde koroidit: Düzensiz şekilli koroid atrofi lezyonları olarak görülür.
En sık görülen klinik tip posterior üveittir. Tipik bulgular arasında koroidal tüberküller, serpijinöz koroidit ve obstrüktif retinal vaskülit yer alır1).
Tüberküloz üveitin patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Aşağıdaki üç mekanizma öne sürülmüştür1).
Bu mekanizmaları klinik olarak ayırt etmek şu anda zordur ve tedavi yaklaşımlarının optimize edilmesi için daha fazla patofizyolojik araştırmaya ihtiyaç vardır1).
Risk faktörleri şunları içerir:
Tüberküloz üveitin kesin tanısı, göz içi sıvısı veya göz dokusundan tüberküloz basilinin saptanmasıdır 2). Ancak basil sayısı çok az olduğundan ve biyopsi örnekleri de çok küçük olduğundan, kültür veya yayma ile basil kanıtlamak nadirdir 1)2). Bu nedenle çoğu olguda tedavi, varsayımsal tanıya (presumptive diagnosis) dayanarak yapılır.
| Test Yöntemi | Özellik | Dikkat Edilmesi Gerekenler |
|---|---|---|
| Tüberkülin reaksiyonu | Tüberküloz basiline karşı tip IV alerjik reaksiyon | BCG aşısından etkilenir |
| İnterferon gama salınım testi | İnterferon gama ölçülür. BCG etkisi yok | Latent enfeksiyonda da pozitif olur |
| T-SPOT | ELISPOT yöntemi. Tüberküloz geçirilmiş enfeksiyonun saptanmasında yararlı | İnterferon gama salınım testi ile benzer sınırlamaları vardır |
Ancak, kortikosteroid veya immünosupresif ilaç kullanımı sırasında tüberkülin testi ve interferon-gama salınım testi yanlış negatif sonuç verebilir. Mümkünse immünosupresyona başlamadan önce test yapılmalıdır8).
Bruzzone ve ark. (2024), iki kez tüberkülin testi negatif çıktıktan sonra QuantiFERON-TB Gold Plus testi pozitifleşen ve tüberküloz multifokal koroidit tanısı konulan bir olgu bildirmiştir8). Bu rapor, interferon-γ salınım testinin zamanlamasının önemini göstermektedir.
Göz içi sıvısı (ön kamara sıvısı ve vitreus sıvısı) kullanılarak PCR testi yapılır. Gerçek zamanlı PCR yöntemi (IS6110 dizisi gibi) faydalıdır, ancak sistematik incelemelerde PCR pozitiflik oranı %55 ile sınırlı kalmıştır ve özgüllük de yetersizdir1). Hindistan gibi yüksek yaygınlığa sahip ülkelerde MPB64 primeri kullanıldığında pozitiflik oranı %70’e kadar ulaşmaktadır1).
Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) çalışma grubu, tüberküloz üveit için sınıflandırma kriterleri geliştirmiştir1). Güçlü ilişki gösteren klinik tipler şunlardır:
Yalnızca göz bulgularıyla kesin tanı konulamaz, ancak tüberküloz üveiti düşündüren fenotiplerin sınıflandırılması ön tanıya yardımcı olur7).
Collaborative Ocular Tuberculosis Study (COTS) grubu, klinikte kullanımı kolay kılavuzlar önermiştir ve daha geniş klinik durumlara uygulanabilir1)2).
IGRA pozitifliği tüberküloz basiline karşı immün yanıtı gösterir ancak latent enfeksiyonda da pozitif olabileceğinden göz tüberkülozu tanısını koydurmaz. Tanı, tipik göz bulgularının varlığı, diğer hastalıkların dışlanması ve tedavi yanıtının birlikte değerlendirilmesiyle konur1)2).
Tüberküloz üveit tedavisinin temelini çoklu ilaçlı anti-tüberküloz tedavi (ATT) oluşturur1). ATT’nin nüks oranını yaklaşık %75 azalttığı bildirilmiştir2).
Standart RIPE tedavi rejimi aşağıdaki gibidir.
Tedavi süresi standart olarak 6-9 aydır5).
İzoniazid tedavi testi önemlidir. İzoniazid almaya başladıktan yaklaşık bir hafta sonra inflamasyonda gerileme veya alevlenme (ilaca yanıt) görülürse etkili olduğu kabul edilir. Bir ay içinde etki görülmezse etkisiz kabul edilir ve kesilir. Etkiliyse rifampisin gibi ilaçlar eklenir.
Serpijinöz koroidit ve koroidal tüberkülomda, immünolojik testlerden birinin (TST/IGRA) pozitif olması durumunda, göğüs görüntülemesinde tüberkülozu düşündüren bulgu olmasa bile ATT başlanması önerilir2). Diğer klinik tiplerde klinik görünüm, immünolojik testler ve görüntüleme bulguları birlikte değerlendirilir.
ATT ile birlikte kullanıldığında arka segment inflamasyonunun kontrolünde etkilidir5). Genellikle ATT başlangıcıyla eş zamanlı veya hemen sonrasında başlanır ve 4-6 hafta içinde kademeli olarak azaltılır. COTS kılavuzu da tüberküloz üveitinde steroid adjuvan tedavisinin yararını desteklemektedir5).
Tüberküloz üveitin patofizyolojisi, hem doğrudan enfeksiyon hem de immün aracılı mekanizmaları içeren karmaşık bir süreçtir1).
Tüberküloz basili, akciğerdeki primer enfeksiyon odağından hematojen yolla göz dokularına yayılır. Koroid, yüksek kan akışı ve oksijen basıncı nedeniyle basillerin yerleşmesi için uygun bir ortamdır. Göz dokularında kazeifikasyon nekrozu ile birlikte granülomlar bildirilmiştir1). Epiteloid hücreler ve Langhans tipi dev hücrelerden oluşan granülom oluşumunda, makrofaj merkezli hücresel bağışıklık yanıtı rol oynar.
Göz içinde canlı bakteri bulunmasa bile, tüberküloz antijenlerine karşı aşırı bağışıklık reaksiyonu göz içi iltihabına neden olabilir.
Putera ve arkadaşlarının (2023) derlemesinde, yalnızca tüberküloz basil antijeniyle önceden duyarlı hale getirilmiş farelerde kronik üveit geliştiğini gösteren bir hayvan deneyi tanıtılmaktadır1). Bu durum, tüberküloz basil antijenine karşı immün belleğin göz iltihabının gelişiminde önemli bir rol oynadığını düşündürmektedir.
Tüberküloz basili antijenleri ile retina antijenleri arasındaki moleküler taklit (antijenik mimikri) yoluyla otoimmün bir yanıtın rol oynadığı öne sürülmüştür1). BCG mesane içi uygulamasından sonra tüberküloz üveite benzer granülomatöz ön üveit gelişen vakalar bildirilmiş olup, periferik T lenfositlerinin yüksek düzeyde IL-2 ve IFN-γ ürettiği gözlenmiştir1). Aktif ve latent tüberküloz üveitte, serum anti-retina antikor (ARA) pozitifliği sağlıklı kontrollere göre daha yüksektir1).
Tüberküloz basilinin yapısal proteinlerine karşı gelişen immün yanıtın retina vaskülitine neden olduğu düşünülmektedir. Oklüzif vaskülit, retina perfüzyonsuz alanlarının hızla genişlemesine yol açar ve neovaskülarizasyon ile vitreus kanamasına neden olur. Eales hastalığı ile ilişkili olduğu belirtilmiş olup, tüberküloz basili PCR pozitifliği bildirilmiştir.
Geleneksel ATT’ye ek olarak, konakçının bağışıklık yanıtını güçlendirerek ATT’nin etkinliğini artırmayı amaçlayan yaklaşımlar araştırılmaktadır1). İlaç dirençli tüberkülozun artışıyla birlikte, akciğer tüberkülozu alanında birden fazla HDT aday ilacı değerlendirilmektedir.
Putera ve ark. (2023), HDT’nin tüberküloz üveitinde de uygulanabilir olabileceğini belirtmektedir1). Tüberküloz basiline karşı aşırı bağışıklık yanıtı doku hasarına neden olduğunda, immünomodülasyon yaklaşımı faydalı olabilir. Ancak, oküler tüberkülozda preklinik kanıtlar hala sınırlıdır.
Amjad ve ark. (2024), IGRA pozitif 55 yaşında bir kadında bilateral VKH benzeri seröz retina dekolmanı gelişen bir olgu bildirmiştir4). Steroid puls tedavisine belirgin yanıt alınmasına rağmen, retina periferinde vaskülit gibi atipik bir bulgu eşlik etmiştir. Tüberküloza karşı aşırı duyarlılık reaksiyonunun VKH benzeri klinik tabloyu tetiklemiş olabileceği düşünülmektedir.
Bu tür karışık olgular, tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde VKH ve oküler tüberküloz ayrımının son derece önemli olduğunu göstermektedir4).
Faneli ve ark. (2026), 6 arka oküler tüberküloz olgusu bildirmiştir5). Koroidal granülom, multifokal koroidit, serpijinöz koroidit ve obstrüktif retinal vaskülit gibi çeşitli klinik tipleri içeren olguların tümünde RIPE tedavisi + steroid kombinasyonu ile inflamasyon kontrol altına alınmıştır. Dört olguda hapis cezası öyküsü mevcutken, akciğer bulguları sadece 3 olguda saptanmıştır. Koroidal neovaskülarizasyon gelişen bir olguda anti-VEGF tedavisi eklenmiştir.
Hou ve ark. (2025), otoimmün retinopatiye çok benzeyen, tahmini oküler tüberkülozlu 36 yaşında bir erkek hasta bildirdi9). Steroid tedavisiyle kötüleştikten sonra, 1 aylık tek başına ATT tedavisiyle görme keskinliği ve makula yapısı belirgin şekilde düzeldi.
Babalola (2025), 15 yaşında bir erkek çocukta bilateral optik atrofi ve preretinal membran ile seyreden atipik bir oküler tüberküloz vakası bildirdi10). Ailede tüberküloz öyküsü ve koroidal nodüllerin varlığı, tahmini tanı için ipucu oldu.
