Bruselloz, Brucella spp. bakterilerinin neden olduğu sistemik bir zoonotik enfeksiyondur. Brucella, makrofajlar içinde yaşayıp çoğalan fakültatif hücre içi gram-negatif kokobasillerdir. İnsanlarda hastalığa esas olarak B. melitensis, B. abortus, B. suis ve B. canis olmak üzere dört tür neden olur.
Bulaşma yolları şunlardır:
Hastalık Akdeniz havzası, Orta Doğu, Orta ve Güney Asya, Latin Amerika ve Afrika’nın bazı bölgelerinde endemiktir.
Göz tutulumu nadirdir ancak görme kaybına yol açabilir. Raporlara göre, sistemik bruselloz hastalarının yaklaşık %3-26’sında göz belirtileri görülür. Sungur ve arkadaşları, doğrulanmış 132 bruselloz hastasının %21’inde göz belirtileri bildirmiş olup en sık ön üveit (%41) ve koryoretinit (%32) saptanmıştır1). Rolando ve arkadaşlarının Peru’da 26 yıl süren geniş çaplı çalışmasında, 1551 hastanın %3.4’ünde göz belirtileri bulunmuş ve en sık arka üveit (%35) ve panüveit (%32) görülmüştür1).
Evlice ve arkadaşlarının 27 çalışma ve 159 vaka üzerinde yaptığı meta-analizde, oküler semptomların birleşik prevalansı %52,2, konjonktivit ise %17,6 bulunmuştur. Sistemik enfeksiyon semptomları olan hastalar %27,7 iken, tedavi sonrası görme geri kazanımı sadece %37,1 olmuştur1).
Oküler semptomlar sistemik hastalığın herhangi bir evresinde ortaya çıkabilir. Akut dönemde görülebileceği gibi, kronik enfeksiyon sırasında sinsi bir şekilde ilerleyebilir. Nadiren oküler semptomlar sistemik semptomlardan önce gelebilir.
Raporlar arasında farklılık olmakla birlikte, sistemik bruselloz hastalarının yaklaşık %3-26’sında oküler semptomlar görülür. En sık üveit olup, tüm oküler semptomların yaklaşık yarısını oluşturduğu düşünülmektedir1).
Oküler brusellozun subjektif semptomları nonspesifiktir ve diğer göz hastalıklarıyla büyük ölçüde örtüşür.
Göz belirtileri genellikle sistemik enfeksiyonun kronik döneminde ortaya çıkar ve erken tanı nadirdir1).
Oküler bruselloz çeşitli klinik bulgular gösterir ve anatomik bölgeye göre sınıflandırılır.
Ön segment
Ön üveit: En sık görülen göz belirtilerinden biridir. Granülomatöz veya non-granülomatöz olabilir; ön kamara hücreleri, flare, KP, arka sineşi ve hipopiyon ile seyreder.
Konjonktivit ve episklerit: Hafif kızarıklık, sulanma ve rahatsızlık. Genellikle akut sistemik semptomlarla birlikte kendi kendini sınırlar.
Kornea lezyonları: Madeni para şeklinde keratit (subepitelyal infiltrasyon) veya stromal keratit görülebilir.
Arka Segment
Koryoretinit: Multifokal lezyonlar ve vitrit ile birlikte. Kistoid makula ödemi (KMÖ) veya seröz retina dekolmanı eşlik edebilir.
Retina vasküliti: Damar kılıflanması, kanama ve pamuk yuvası lekeleri; tıkayıcı vaskülitte iskemi ve neovaskülarizasyona neden olur.
Endoftalmi: Nadir ancak en ciddi durum. Hipopiyon ve yoğun vitrit ile seyreder, prognozu kötüdür.
Nöro-oftalmoloji
Optik nörit: Görme azalması, renk görme bozukluğu ve görme alanı defekti ile ortaya çıkar. Sıklıkla nörobruselloz ile ilişkilidir.
Papil ödemi: Menenjit veya kafa içi basınç artışına sekonder gelişir.
Kraniyal sinir felci: Abdusens sinir felci yatay çift görme olarak ortaya çıkar.
Her bir semptomun yaklaşık sıklığı aşağıda gösterilmiştir.
| Göz bulguları | Sıklık |
|---|---|
| Ön üveit | %20-40 |
| Arka/pantiveit | %15-30 |
| Optik nörit/optik nöropati | %3-8 |
Brucella bakterisi, kontamine hayvanlara veya hayvansal ürünlere maruz kalma yoluyla insanlara bulaşır. Vejetatif formlar makrofajlar tarafından alındıktan sonra fagolizozom füzyonunu inhibe ederek hücre içi öldürmeden kaçar ve hematojen yayılım yoluyla göz dahil birden çok organa ulaşır (bkz. «Patofizyoloji» bölümü).
Göz semptomları için risk faktörleri şunlardır:
Çiftçiler, veterinerler ve mezbaha çalışanları gibi mesleki olarak hayvanlarla temas eden kişiler bruselloz için yüksek risk grubudur. Göze yayılım, sistemik enfeksiyonun tanısında gecikme, uygunsuz tedavi, kronik veya tekrarlayan seyir ve immün yetmezlik durumlarında daha sık görülür.
Brusellozun göz bulguları nonspesifiktir ve diğer enfeksiyöz ve inflamatuar hastalıkları taklit eder; bu nedenle sistemik epidemiyolojik arka plan ve göz bulgularının entegre değerlendirilmesi esastır.
Maruziyet öyküsü (pastörize edilmemiş süt ürünleri tüketimi, hayvan teması, endemik bölgelerde yaşama) alınır ve üveit, retinit, vaskülit, vitrit ve optik disk ödemi varlığı kontrol edilir.
Başlıca tanı yöntemleri aşağıda verilmiştir.
| Test yöntemi | Ana kullanım alanı | Açıklama |
|---|---|---|
| Rose Bengal testi | Hızlı tarama | Yüksek duyarlılık ancak özgüllük biraz düşük |
| Aglütinasyon testi (Wright yöntemi) | Sistemik enfeksiyonun doğrulanması | 1:160 ve üzeri pozitif kabul edilir |
| Kültür (kan ve kemik iliği) | Kesin tanı | Duyarlılığı düşük ancak altın standart |
Serolojik testler (Rose Bengal testi, aglütinasyon testi, Coombs testi, ELISA) sistemik enfeksiyonu doğrular. Kültür kesin tanı için altın standarttır, ancak kültür süresinin uzun olması ve biyogüvenlik gereksinimlerinin yüksek olması nedeniyle seroloji ile net tanı alındığında ihmal edilebilir1).
Wei ve arkadaşlarının vakasında, Rose Bengal testi pozitif ve aglütinasyon testi 1:100++ ile tanı konulmuş, tüberkülin testi, sifiliz testi (FTA-ABS), romatoid faktör, antinükleer antikor ve toksoplazma antikorlarının tümü negatif olduğu için diğer etiyolojiler dışlanmıştır1).
Nöro-oftalmik bulgular varsa BOS incelemesi zorunludur.
Üveit taramasında, tam kan sayımı, CRP ve ESR’ye ek olarak sifiliz testi, QuantiFERON-Tb gibi patojenle ilgili testler yapılır ve ayırıcı tanı ilerletilir.
Oküler brusellozun aşağıdaki hastalıklardan ayırt edilmesi önemlidir.
Tedavinin temeli uygun sistemik antibiyotik kombinasyon tedavisidir. Sistemik enfeksiyonun kontrolü, göz iltihabının gerilemesi ve nüksün önlenmesi için esastır.
WHO tarafından önerilen standart rejim, doksisiklin ve rifampisinin en az 6 hafta süreyle birlikte kullanımı veya rifampisin yerine ilk 2-3 hafta streptomisin kullanılmasıdır1).
Komplike vakalarda üçlü tedavi önerilir.
Tedavi süresinin en az 3 ay olması önerilir1).
Sistematik derleme ve ağ meta-analizi, üçlü tedavinin ikili tedaviden üstün olduğunu, tekli tedavinin başarısızlık oranının yüksek olduğunu ve 6 haftadan uzun tedavinin kısa süreli tedaviden anlamlı derecede daha etkili olduğunu göstermiştir1).
Sistemik antibiyotik tedavisine ek olarak, gözdeki inflamasyon ve komplikasyonları ele alınır.
Wei ve arkadaşlarının vakasında, üçlü tedaviye 3 ay ek olarak, indometazin damla ve tobramisin/deksametazon damla 1 ay kullanıldı. Tedavinin 2. haftasında semptomlar düzeldi, 2 ayda binoküler görme 1.0’a ulaştı ve 1 yıl sonra nüks görülmedi1).
Kombine antibiyotik tedavisi ve lokal tedavinin birlikte uygulanmasıyla, tedaviye erken başlanırsa yaklaşık 2 ay içinde iltihabın gerilediği ve görme yetisinin düzeldiği bildirilmiştir1). Ancak arka üveit ve panüveit kötü prognozlu olma eğilimindedir ve tedaviden sonra görme düzelmesinin yalnızca %37,1’de kaldığı bildirilmiştir1).
Brusella bakterisinin göze yayılmasında birden fazla mekanizma vardır.
Brusella bakterisi makrofajlar tarafından fagosite edildikten sonra, fagolizozom füzyonunu inhibe ederek hücre içi öldürülmekten kaçar. Hücre içinde çoğalırken granülomatöz inflamasyonu tetikler ve kronik enfeksiyonu oluşturur.
Hematojen yayılım ile göz dahil birden çok organa ulaşır. Gözdeki patoloji, aşağıdaki dört mekanizmanın birleşik etkisiyle oluşur.
Doğrudan mikrobiyal invazyon ve immün düzensizliğin katkısı vakaya göre değişir ve çeşitli oküler semptomlar ortaya çıkar. Bu nedenle tüberküloz, sifiliz, sarkoidoz ve Behçet hastalığı gibi diğer hastalıklarla klinik benzerlik oluşur.
Metagenomik yeni nesil dizileme (mNGS), göz içi sıvısındaki (aköz hümör ve vitreus sıvısı) tüm mikrobiyal DNA/RNA’yı tarafsız ve yüksek verimli bir şekilde analiz ederek hızlı patojen tanımlamasını sağlayan bir teknolojidir 1). Bruselloz gibi hücre içi parazit bakterilerin neden olduğu ve geleneksel kültürle tanımlanması zor olan göz enfeksiyonlarında mNGS, tanı doğruluğunun artırılmasına katkıda bulunabilir.
Zhu ve arkadaşları, endoftalmi hastalarının vitreus sıvısında yapılan mNGS testi ile geleneksel yöntemlerle tanımlanamayan patojenlerin hızlı bir şekilde tespit edilebildiğini bildirmiştir 1).
Gelecekte, çok merkezli ileriye dönük çalışmalarla klinik spektrumun netleştirilmesi ve kanıta dayalı tedavi kılavuzlarının oluşturulması beklenmektedir 1).
