前眼部
ブルセラ症の眼症状
1. ブルセラ症の眼症状とは
Section titled “1. ブルセラ症の眼症状とは”ブルセラ症（brucellosis）は、ブルセラ属菌（Brucella spp.）による全身性の人獣共通感染症である。ブルセラ菌はマクロファージ内で生存・増殖する通性細胞内寄生性グラム陰性球桿菌であり、ヒトの疾患は主に B. melitensis・B. abortus・B. suis・B. canis の4種が原因となる。
感染経路は以下の通りである。
- 未殺菌乳製品の摂取：生乳やチーズなどが主な媒体となる
- 感染動物との直接接触：農家・獣医師・屠畜場作業員が高リスクである
- エアロゾル吸入：実験室や職業環境での曝露がある
地中海盆地・中東・中央および南アジア・ラテンアメリカ・アフリカの一部で風土病として存在する。
眼への波及はまれであるが視力を脅かしうる。報告によると、全身性ブルセラ症患者の約3〜26%に眼症状が認められる。Sungurらは132例の確認ブルセラ症患者のうち21%に眼症状を報告し、前部ぶどう膜炎（41%）と脈絡膜炎（32%）が最多であった1)。Rolandoらの26年間にわたるペルーでの大規模研究では、1551例中3.4%に眼症状があり、後部ぶどう膜炎（35%）と全ぶどう膜炎（32%）が多かった1)。
Evliceらによる27研究159例のメタ分析では、眼症状の統合有病率は52.2%、結膜炎は17.6%であった。全身感染症状を有する患者は27.7%で、治療後に視力を回復したのは37.1%にとどまった1)。
眼症状は全身疾患のどの段階でも発生しうる。急性期に出現することもあれば、慢性感染中に潜行性に進行することもある。まれに眼症状が全身症状に先行する場合もある。
Q
ブルセラ症で眼に症状が出る頻度はどのくらいか？
A
報告により差があるが、全身性ブルセラ症患者の約3〜26%に眼症状が認められる。ぶどう膜炎が最も多く、眼症状全体の半数近くを占めるとされる1)。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”眼ブルセラ症の自覚症状は非特異的であり、他の眼疾患と共通する点が多い。
- 視力低下：後部ぶどう膜炎や視神経症で顕著となる
- 霧視（かすみ）：炎症や硝子体混濁による
- 眼痛：前部ぶどう膜炎や強膜炎に伴う
- 飛蚊症：硝子体炎を反映する
- 流涙・羞明：前眼部の炎症に伴う
- 複視：脳神経麻痺（特に外転神経）に関連する
眼症状は全身感染の慢性期に出現することが多く、早期発見はまれである1)。
臨床所見（医師が診察で確認する所見）
Section titled “臨床所見（医師が診察で確認する所見）”眼ブルセラ症は多彩な臨床所見を呈し、解剖学的部位により分類される。
後眼部
神経眼科
各症状のおおよその頻度を以下に示す。
| 眼症状 | 頻度 |
|---|---|
| 前部ぶどう膜炎 | 20〜40% |
| 後部/全ぶどう膜炎 | 15〜30% |
| 視神経炎/視神経症 | 3〜8% |
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”ブルセラ菌は汚染された動物または動物製品への曝露によりヒトに感染する。栄養体はマクロファージ内に取り込まれた後、ファゴリソソーム融合を阻害して細胞内殺菌を回避し、血行性播種により眼を含む複数臓器に到達する（「病態生理学」の項参照）。
眼症状のリスク因子は以下の通りである。
- 慢性・再発性の全身疾患：全身感染の制御不良が眼波及のリスクを高める
- 診断の遅れ：非特異的な全身症状のため1年以上診断が遅れることがある1)
- 不適切な抗菌薬治療：単剤療法や短期治療は再発率が高い1)
- 高い菌量：重症感染では眼を含む遠隔臓器への波及が起こりやすい
- 神経ブルセラ症の存在：中枢神経系への波及と眼症状の関連が深い
- 免疫不全：より重篤な症状を呈しやすい
- 職業的曝露：農家・獣医師・屠畜場作業員・実験室職員が高リスク群である
Q
どのような人がブルセラ症の眼症状を発症しやすいか？
A
農家・獣医師・屠畜場作業員など職業的に家畜と接触する人がブルセラ症自体の高リスク群である。眼への波及は、全身感染の診断遅延や不適切な治療、慢性・再発性の経過、免疫不全などで起こりやすい。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”ブルセラ症の眼症状は非特異的であり、他の感染性・炎症性疾患を模倣するため、全身の疫学的背景と眼所見の統合的評価が不可欠である。
曝露歴（未殺菌乳製品の摂取・家畜との接触・風土病地域での居住）を聴取し、ぶどう膜炎・網膜炎・血管炎・硝子体炎・視神経乳頭浮腫の有無を確認する。
血清学的検査・培養
Section titled “血清学的検査・培養”主な診断法を以下に示す。
| 検査法 | 主な用途 | 備考 |
|---|---|---|
| ローズベンガル試験 | 迅速スクリーニング | 高感度だが特異度はやや低い |
| 凝集試験（ライト法） | 全身感染の確認 | 1:160以上で陽性と判定 |
| 培養（血液・骨髄） | 確定診断 | 感度は低いがゴールドスタンダード |
血清学的検査（ローズベンガル試験・凝集試験・クームス試験・ELISA）により全身感染を確認する。培養は確定診断のゴールドスタンダードであるが、培養期間が長く生物学的安全性の要件が高いため、血清学で明確な診断が得られた場合は省略されることもある1)。
Weiらの症例では、ローズベンガル試験陽性・凝集試験1:100++で診断し、ツベルクリン試験・梅毒検査（FTA-ABS）・リウマトイド因子・抗核抗体・トキソプラズマ抗体がすべて陰性であったことで他の病因が除外された1)。
神経眼科的徴候がある場合は髄液検査が不可欠である。
- OCT：黄斑浮腫や漿液性網膜剥離の評価に有用
- フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）：血管炎や脈絡網膜病変の検出に用いる
- Bモード超音波：硝子体混濁がある場合の後眼部評価に役立つ
- 脳・眼窩MRI：神経ブルセラ症や視神経症が疑われる場合に適応となる
ぶどう膜炎のスクリーニング検査として、血算・CRP・血沈に加え、梅毒反応・QuantiFERON-Tbなどの病原体関連検査を行い、鑑別診断を進める。
眼ブルセラ症は以下の疾患との鑑別が重要である。
- 結核性ぶどう膜炎：肉芽腫性ぶどう膜炎・脈絡膜結節・網膜血管炎を呈する1)
- 梅毒性ぶどう膜炎：後部ぶどう膜炎・神経眼科症状を呈しうる1)
- サルコイドーシス：硝子体のスノーボール、静脈周囲炎、虹彩結節が特徴1)
- ベーチェット病：再発性口腔・外陰部潰瘍を伴う閉塞性血管炎
- ウイルス性網膜炎：急速な進行と壊死パターンが特徴
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”治療の中心は適切な全身的抗菌薬併用療法である。全身感染の制御が眼炎症の消退と再発防止に不可欠である。
全身的抗菌薬治療
Section titled “全身的抗菌薬治療”WHO推奨の標準レジメンは、ドキシサイクリンとリファンピシンの併用を最低6週間、またはリファンピシンに代えてストレプトマイシンを最初の2〜3週間併用する方式である1)。
複雑症例では三剤併用療法が推奨される。
- ドキシサイクリン：0.1 g 1日2回（経口）
- リファンピシン：0.6 g 1日1回（経口）
- ST合剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）：0.8 g 1日2回（経口）
治療期間は3ヶ月以上が推奨される1)。
系統的レビューおよびネットワークメタ分析では、三剤併用が二剤併用より優越し、単剤療法は失敗率が高いこと、また6週以上の治療が短期治療より有意に有効であることが示された1)。
全身的抗菌薬治療に加え、眼の炎症とその合併症に対処する。
- 前部ぶどう膜炎：局所副腎皮質ステロイド点眼と調節麻痺薬を使用する
- 後部ぶどう膜炎・視神経症：抗菌薬治療開始後に全身性副腎皮質ステロイドを検討する
- 黄斑浮腫：眼周囲または硝子体腔内ステロイド投与が必要となることがある
- 硝子体切除術：硝子体炎の遷延・網膜剥離・眼内炎に対して施行される
Weiらの症例では、三剤併用療法3ヶ月に加え、インドメタシン点眼と トブラマイシン/デキサメタゾン点眼を1ヶ月間使用した。治療2週間で症状改善、2ヶ月で両眼視力1.0に回復し、1年後も再発は認められなかった1)。
Q
ブルセラ症のぶどう膜炎はどの程度で治るか？
A
抗菌薬併用療法と局所治療の組み合わせにより、早期に治療を開始すれば2ヶ月程度で炎症が消退し視力が回復した報告がある1)。ただし後部ぶどう膜炎や全ぶどう膜炎は予後不良となりやすく、治療後も視力回復は37.1%にとどまるとの報告もある1)。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”ブルセラ菌の眼への波及機序は複数存在する。
細胞内寄生と慢性感染の成立
Section titled “細胞内寄生と慢性感染の成立”ブルセラ菌はマクロファージに食食された後、ファゴリソソーム融合を阻害することで細胞内殺菌を回避する。細胞内で増殖しながら肉芽腫性炎症を惹起し、慢性感染を確立する。
眼組織への波及機序
Section titled “眼組織への波及機序”血行性播種により眼を含む複数の臓器に到達する。眼における病態は以下の4つの機序が複合的に関与する。
- 眼組織への直接感染：菌がぶどう膜・網膜・視神経に到達し、局所的な炎症を惹起する
- 免疫介在性損傷：遅延型過敏症・免疫複合体沈着・肉芽腫性炎症が角膜炎・ぶどう膜炎・脈絡膜炎に寄与する
- 血管炎と血管障害：網膜血管の血管鞘形成・閉塞・虚血性網膜炎を引き起こす
- 中枢神経系関連の機序：神経ブルセラ症による髄膜炎症・脱髄・頭蓋内圧亢進が視神経炎・視神経乳頭水腫・脳神経麻痺の原因となる
直接的な微生物侵入と免疫調節不全の寄与度は症例により異なり、多様な眼症状が呈される。このため、結核・梅毒・サルコイドーシス・ベーチェット病など他の疾患との臨床的類似が生じる。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”メタゲノム次世代シーケンシング（mNGS）
Section titled “メタゲノム次世代シーケンシング（mNGS）”メタゲノム次世代シーケンシング（mNGS）は、眼内液（前房水・硝子体液）中のすべての微生物DNA/RNAを偏りなくハイスループットに解析し、迅速な病原体同定を可能にする技術である1)。従来の培養では同定が困難であったブルセラ症のような細胞内寄生菌による眼感染症において、mNGSは診断精度の向上に寄与する可能性がある。
Zhuらは眼内炎患者の硝子体液に対するmNGS検査により、従来法では同定できなかった病原体の迅速な検出が可能であったことを報告している1)。
今後、多施設前方視的研究による臨床スペクトルの明確化とエビデンスに基づく治療ガイドラインの確立が期待される1)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Wei J, Chen R, Liu T, Jiao G, Zhang B.. Brucellosis uveitis: A case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2025;104(51):e46416. doi:10.1097/md.0000000000046416. PMID:41431052; PMCID:PMC12727285.
- Evlice O, Çeviker SA, Filik A, Ağın A. Ocular Involvement of Brucellosis: A Pooled Analysis Study. Ocul Immunol Inflamm. 2023;31(8):1677-1686. PMID: 36638336.
- Bazzazi N, Yavarikia A, Keramat F. Ocular involvement of brucellosis. Middle East Afr J Ophthalmol. 2013;20(1):95-7. PMID: 23580863.