داء البروسيلات (brucellosis) هو مرض حيواني المنشأ جهازي تسببه بكتيريا جنس البروسيلا (Brucella spp.). البروسيلا هي بكتيريا عصوية سلبية الغرام داخل خلوية اختيارية تعيش وتتكاثر داخل البلاعم، وتسبب الأمراض البشرية بشكل رئيسي أربعة أنواع: B. melitensis و B. abortus و B. suis و B. canis.
طرق العدوى هي كما يلي:
يوجد المرض بشكل متوطن في حوض البحر الأبيض المتوسط والشرق الأوسط وجنوب ووسط آسيا وأمريكا اللاتينية وأجزاء من أفريقيا.
انتشار المرض إلى العين نادر ولكنه قد يهدد البصر. وفقًا للتقارير، تظهر أعراض عينية لدى حوالي 3-26% من مرضى داء البروسيلات الجهازي. أبلغ Sungur وآخرون عن أعراض عينية في 21% من 132 مريضًا مؤكدًا بالإصابة بداء البروسيلات، وكان التهاب القزحية الأمامي (41%) والتهاب المشيمية (32%) الأكثر شيوعًا 1). في دراسة كبيرة أجراها Rolando وآخرون على مدى 26 عامًا في بيرو، ظهرت أعراض عينية في 3.4% من 1551 حالة، وكان التهاب القزحية الخلفي (35%) والتهاب القزحية الكلي (32%) الأكثر شيوعًا 1).
في تحليل تلوي أجراه Evlice وآخرون شمل 27 دراسة و159 حالة، بلغ معدل الانتشار الإجمالي للأعراض العينية 52.2%، والتهاب الملتحمة 17.6%. كان 27.7% من المرضى يعانون من أعراض العدوى الجهازية، واستعاد 37.1% فقط بصرهم بعد العلاج 1).
يمكن أن تحدث الأعراض العينية في أي مرحلة من مراحل المرض الجهازي. قد تظهر في المرحلة الحادة أو تتقدم بشكل خفي أثناء العدوى المزمنة. في حالات نادرة، قد تسبق الأعراض العينية الأعراض الجهازية.
تختلف النسبة حسب التقارير، ولكن حوالي 3-26% من مرضى داء البروسيلات الجهازي يعانون من أعراض عينية. يُعد التهاب العنبية الأكثر شيوعًا، حيث يمثل ما يقرب من نصف جميع الأعراض العينية1).
الأعراض الذاتية لداء البروسيلات العيني غير محددة وتشترك كثيرًا مع أمراض العيون الأخرى.
تظهر الأعراض العينية غالبًا في المرحلة المزمنة من العدوى الجهازية، ونادرًا ما يتم اكتشافها مبكرًا1).
يظهر داء البروسيلات العيني نتائج سريرية متنوعة، ويُصنف حسب الموقع التشريحي.
الجزء الأمامي من العين
التهاب العنبية الأمامي: أحد أكثر الأعراض العينية شيوعًا. قد يكون حبيبيًا أو غير حبيبي، ويظهر مع خلايا الغرفة الأمامية، الفلير، الترسبات القرنية، التصاق القزحية الخلفي، وتقيح الغرفة الأمامية.
التهاب الملتحمة والتهاب الصلبة الظاهر: احتقان خفيف، دمع، وانزعاج. غالبًا ما يكون محدودًا ذاتيًا ويصاحب الأعراض الجهازية الحادة.
آفات القرنية: قد تظهر التهاب القرنية النقطي (ارتشاح تحت الظهارة) أو التهاب القرنية الخلالي.
الجزء الخلفي للعين
التهاب المشيمية والشبكية: آفات متعددة البؤر مصحوبة بالتهاب الزجاجي. قد يترافق مع الوذمة البقعية الكيسية (CME) أو انفصال الشبكية المصلي.
التهاب الأوعية الدموية الشبكية: يظهر على شكل أغلفة وعائية ونزيف وبقع بيضاء قطنية، وقد يؤدي التهاب الأوعية الانسدادي إلى نقص التروية أو أوعية دموية جديدة.
التهاب باطن المقلة: نادر ولكنه الأكثر خطورة. يظهر مع تجمع القيح في الغرفة الأمامية والتهاب زجاجي كثيف، وسوء الإنذار.
طب العيون العصبي
التهاب العصب البصري: يسبب انخفاض حدة البصر، واضطراب رؤية الألوان، وعيوب المجال البصري. غالبًا ما يرتبط بداء البروسيلات العصبي.
وذمة حليمة العصب البصري: تحدث ثانوية لالتهاب السحايا أو ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
شلل الأعصاب القحفية: يظهر شلل العصب المبعد كازدواج الرؤية الأفقي.
فيما يلي التكرار التقريبي لكل عرض.
| أعراض العين | التكرار |
|---|---|
| التهاب العنبية الأمامي | 20-40% |
| التهاب العنبية الخلفي/الشامل | 15–30% |
| التهاب العصب البصري/اعتلال العصب البصري | 3–8% |
تنتقل بكتيريا البروسيلا إلى البشر عن طريق التعرض للحيوانات أو المنتجات الحيوانية الملوثة. بعد دخولها إلى الخلايا البلعمية الكبيرة، تمنع اندماج الجسيمات الحالة مع الجسيمات البلعمية لتجنب القتل داخل الخلايا، وتصل إلى أعضاء متعددة بما في ذلك العين عن طريق الانتشار الدموي (انظر قسم «الفيزيولوجيا المرضية»).
عوامل خطر الأعراض العينية هي كما يلي:
المزارعون والأطباء البيطريون وعمال المسالخ الذين يتعاملون مهنيًا مع الحيوانات هم مجموعة عالية الخطورة للإصابة بداء البروسيلات نفسه. يحدث انتشار العدوى إلى العين غالبًا بسبب تأخر تشخيص العدوى الجهازية أو العلاج غير المناسب، أو المسار المزمن أو المتكرر، أو نقص المناعة.
أعراض العين في داء البروسيلات غير محددة وتحاكي أمراضًا معدية والتهابية أخرى، لذا فإن التقييم المتكامل للخلفية الوبائية الجهازية والنتائج العينية ضروري.
يتم أخذ تاريخ التعرض (تناول منتجات الألبان غير المبسترة، الاتصال بالحيوانات، الإقامة في مناطق موبوءة) والتحقق من وجود التهاب العنبية، التهاب الشبكية، التهاب الأوعية الدموية، التهاب الجسم الزجاجي، وذمة حليمة العصب البصري.
فيما يلي طرق التشخيص الرئيسية.
| طريقة الاختبار | الاستخدام الرئيسي | ملاحظات |
|---|---|---|
| اختبار روز بنغال | فحص سريع | حساسية عالية لكن خصوصية منخفضة قليلاً |
| اختبار التراص (طريقة رايت) | تأكيد العدوى الجهازية | يعتبر إيجابياً عند 1:160 أو أكثر |
| الزرع (الدم ونخاع العظم) | التشخيص النهائي | حساسية منخفضة لكنه المعيار الذهبي |
يتم تأكيد العدوى الجهازية عن طريق الاختبارات المصلية (اختبار روز بنغال، اختبار التراص، اختبار كومبس، ELISA). الزرع هو المعيار الذهبي للتشخيص النهائي، ولكن نظرًا لطول فترة الزرع ومتطلبات السلامة البيولوجية العالية، قد يتم الاستغناء عنه إذا تم الحصول على تشخيص واضح من الاختبارات المصلية1).
في حالة Wei وزملائه، تم التشخيص بناءً على اختبار روز بنغال الإيجابي واختبار التراص 1:100++، وتم استبعاد الأسباب الأخرى لأن اختبار التوبركولين واختبار الزهري (FTA-ABS) والعامل الروماتويدي والأجسام المضادة للنواة والأجسام المضادة للتوكسوبلازما كانت جميعها سلبية1).
في حالة وجود علامات عصبية عينية، يكون فحص السائل النخاعي ضروريًا.
كفحص تحري لالتهاب العنبية، يتم إجراء تعداد الدم الكامل وCRP وسرعة الترسيب بالإضافة إلى اختبارات العوامل الممرضة مثل اختبار الزهري وQuantiFERON-Tb، ثم يتم متابعة التشخيص التفريقي.
من المهم التفريق بين داء البروسيلات العيني والأمراض التالية:
محور العلاج هو العلاج المركب المناسب بالمضادات الحيوية الجهازية. السيطرة على العدوى الجهازية ضرورية لتراجع الالتهاب العيني ومنع الانتكاس.
النظام القياسي الموصى به من منظمة الصحة العالمية هو مزيج من الدوكسيسيكلين والريفامبيسين لمدة 6 أسابيع على الأقل، أو استبدال الريفامبيسين بالستربتومايسين خلال أول 2-3 أسابيع1).
في الحالات المعقدة، يُوصى بالعلاج الثلاثي.
يوصى بمدة علاج لا تقل عن 3 أشهر1).
أظهرت المراجعات المنهجية والتحليلات التلوية الشبكية أن العلاج الثلاثي يتفوق على العلاج الثنائي، وأن العلاج الأحادي يرتبط بمعدل فشل أعلى، وأن العلاج لمدة 6 أسابيع أو أكثر أكثر فعالية بشكل ملحوظ من العلاج قصير المدى1).
بالإضافة إلى العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية، يتم التعامل مع التهاب العين ومضاعفاته.
في حالة Wei وآخرين، تم استخدام العلاج الثلاثي لمدة 3 أشهر بالإضافة إلى قطرات الإندوميتاسين وقطرات التوبراميسين/ديكساميثازون لمدة شهر واحد. تحسنت الأعراض بعد أسبوعين من العلاج، وعادت حدة البصر إلى 1.0 في كلتا العينين بعد شهرين، ولم يحدث انتكاس بعد عام واحد1).
أفادت التقارير أن الجمع بين العلاج بالمضادات الحيوية المركبة والعلاج الموضعي، إذا بدأ مبكرًا، يمكن أن يؤدي إلى تراجع الالتهاب واستعادة البصر في غضون شهرين تقريبًا 1). ومع ذلك، فإن التهاب العنبية الخلفي أو الشامل يميل إلى أن يكون له تشخيص سيئ، وتشير بعض التقارير إلى أن استعادة البصر بعد العلاج تصل إلى 37.1% فقط 1).
توجد عدة آليات لانتشار بكتيريا البروسيلا إلى العين.
بعد أن تبتلع البلاعم بكتيريا البروسيلا، تمنع اندماج الجسيم البلعمي مع الليزوزوم، مما يتجنب القتل داخل الخلايا. تتكاثر البكتيريا داخل الخلايا مسببة التهابًا حبيبيًا، وتؤسس عدوى مزمنة.
يصل العامل الممرض إلى أعضاء متعددة بما في ذلك العين عبر الانتشار الدموي. تساهم الآليات الأربع التالية في إمراضية العين بشكل مشترك.
تختلف مساهمة الاجتياح الميكروبي المباشر وخلل التنظيم المناعي بين الحالات، مما يؤدي إلى ظهور أعراض عينية متنوعة. وهذا يسبب تشابهاً سريرياً مع أمراض أخرى مثل السل، الزهري، الساركويد، ومرض بهجت.
تسلسل الجيل التالي للميتاجينوم (mNGS) هو تقنية تتيح تحليلًا عالي الإنتاجية وغير متحيز لجميع الحمض النووي (DNA/RNA) الميكروبي في السوائل داخل العين (الخلط المائي والخلط الزجاجي)، مما يسمح بتحديد سريع للعوامل الممرضة 1). في حالات العدوى العينية التي تسببها بكتيريا داخل الخلايا مثل داء البروسيلات، والتي يصعب تشخيصها بالزراعة التقليدية، قد يساهم mNGS في تحسين دقة التشخيص.
أبلغ Zhu وزملاؤه أن اختبار mNGS على الخلط الزجاجي لمرضى التهاب باطن العين مكن من الكشف السريع عن العوامل الممرضة التي لم يتم تحديدها بالطرق التقليدية 1).
في المستقبل، من المتوقع إجراء دراسات مستقبلية متعددة المراكز لتوضيح الطيف السريري ووضع إرشادات علاجية قائمة على الأدلة 1).
