التهاب العنبية السلي (tubercular uveitis; TB-uveitis) هو مصطلح شامل للحالات التي يسبب فيها بكتيريا السل (Mycobacterium tuberculosis; Mtb) التهابًا داخل العين 1). ومع ذلك، يكاد يكون من المستحيل اكتشاف بكتيريا السل مباشرة من داخل العين، ويتم التشخيص سريريًا بالاعتماد على الاختبارات المناعية والاستجابة العلاجية للأدوية المضادة للسل.
السل هو سبب رئيسي لالتهاب العنبية المعدي، خاصة في البلدان عالية الانتشار، حيث يمثل 22.9-48.0% من حالات التهاب العنبية المعدي في الهند وإندونيسيا 1). تتراوح نسبة انتشاره بين جميع مرضى التهاب العنبية في مراكز الرعاية الثالثية حول العالم بين 0.2-10.5% 2). في بلدنا أيضًا، معدل الإصابة بالسل أعلى بشكل ملحوظ مقارنة بالدول الغربية المتقدمة، خاصة في المدن الكبرى. بالإضافة إلى ذلك، مع زيادة المسافرين القادمين من البلدان عالية الانتشار، يجب دائمًا أخذ هذا المرض في الاعتبار عند تشخيص التهاب العنبية التفريقي.
يمكن أن يكون ضعف البصر الناتج عن التهاب العنبية السلي شديدًا. تشير التقارير إلى أن أفضل حدة بصرية كانت أقل من 3/60 في حوالي ثلث المرضى 1). تحدث الوذمة البقعية العنبية والزرق الثانوي في حوالي 30% من المرضى 1).
يمكن أن يحدث السل العيني دون وجود آفات نشطة في الرئة. غالبًا ما تكون النتائج الرئوية غائبة أو محدودة 5). إذا كانت هناك نتائج مناعية تشير إلى عدوى السل مثل إيجابية IGRA، فيجب الاشتباه في السل العيني بغض النظر عن وجود آفات رئوية.
تختلف الأعراض حسب موقع وشدة الالتهاب.
يمكن أن يظهر التهاب العنبية السلي في أي شكل من أشكال التهاب العنبية الأمامي أو المتوسط أو الخلفي أو الشامل1). التهاب العنبية الخلفي هو النمط السريري الأكثر شيوعًا.
يتميز بالالتهاب الحبيبي.
وهو النمط السريري الأكثر شيوعًا، وتتمثل العلامات التالية في أعراضه النموذجية.
السل المشيمي
السل المشيمي الدخني: بقع إفرازية صغيرة بيضاء مصفرة منتشرة تحت الشبكية. عقيدات بحجم 1/2 إلى 1/6 من قطر القرص البصري تظهر بشكل التهاب المشيمية متعدد البؤر. عادة ما يكون ثنائي الجانب، ويحدث غالبًا عند ضعف المناعة الخلوية مثل الإيدز.
الورم السلّي المشيمي: كتلة صفراء بيضاء أكبر من حجم القرص البصري تتشكل بالقرب من القطب الخلفي. ورم حبيبي يتكون من خلايا ظهارانية وخلايا لانغانس العملاقة، مصحوب بنخر جبني. نادر جدًا.
التهاب المشيمية
التهاب المشيمية الشبيه بالثعباني (serpiginous-like): يظهر عادةً على شكل آفات متعرجة تتجنب النقرة وتصاحبها التهاب زجاجي. يُوصى ببدء العلاج المضاد للسل حتى مع وجود نتيجة إيجابية واحدة فقط لاختبار تحرير الإنترفيرون غاما 2).
التهاب المشيمية الخريطي: يُلاحظ على شكل آفات ضمورية غير منتظمة في المشيمية.
التهاب العنبية الخلفي هو النمط السريري الأكثر شيوعًا. تشمل النتائج النموذجية العقيدات السلية المشيمية، والتهاب المشيمية المتعرج، والتهاب الأوعية الشبكية الانسدادي 1).
لم يتم فهم آلية حدوث التهاب العنبية السلي بشكل كامل. تم اقتراح ثلاث آليات 1).
من الصعب حاليًا التمييز سريريًا بين هذه الآليات، وهناك حاجة إلى مزيد من الدراسات المرضية لتحسين نهج العلاج1).
تشمل عوامل الخطر ما يلي:
التشخيص المؤكد لالتهاب العنبية السلي هو الكشف عن بكتيريا السل في السائل داخل العين أو أنسجة العين 2). ومع ذلك، نظرًا لأن كمية البكتيريا قليلة جدًا وعينة الخزعة صغيرة جدًا، فمن النادر إثبات وجود البكتيريا عن طريق الزراعة أو المسحة 1)2). لذلك، في معظم الحالات، يتم العلاج بناءً على التشخيص الافتراضي (presumptive diagnosis).
| طريقة الفحص | الخصائص | ملاحظات |
|---|---|---|
| تفاعل التوبركولين | تفاعل فرط الحساسية من النوع الرابع ضد المتفطرة السلية | يتأثر بتطعيم BCG |
| اختبار إطلاق الإنترفيرون غاما | قياس الإنترفيرون غاما. لا يتأثر بـ BCG | يكون إيجابيًا أيضًا في العدوى الكامنة |
| T-SPOT | طريقة ELISPOT. مفيدة للكشف عن العدوى السلية السابقة | لها نفس حدود اختبار إطلاق الإنترفيرون غاما |
ومع ذلك، أثناء تناول الكورتيكوستيرويدات أو مثبطات المناعة، قد تكون نتيجة اختبار التوبركولين أو اختبار إطلاق الإنترفيرون-γ سلبية كاذبة. إذا أمكن، يجب إجراء الاختبار قبل بدء التثبيط المناعي8).
أبلغ Bruzzane وآخرون (2024) عن حالة أصبح فيها اختبار QuantiFERON-TB Gold Plus إيجابيًا بعد اختبارين سلبيين لتفاعل التوبركولين، مما أدى إلى تشخيص التهاب المشيمية والشبكية السلي متعدد البؤر 8). يوضح هذا التقرير أهمية توقيت إجراء اختبار إطلاق الإنترفيرون غاما.
يتم إجراء اختبار PCR باستخدام السائل داخل العين (الخلط المائي والجسم الزجاجي). يُعد اختبار PCR في الوقت الحقيقي (مثل تسلسل IS6110) مفيدًا، لكن نسبة إيجابية PCR في المراجعة المنهجية تبلغ 55% فقط، كما أن الخصوصية غير كافية 1). في البلدان عالية الانتشار مثل الهند، تصل نسبة الإيجابية إلى 70% كحد أقصى عند استخدام بادئات MPB64 1).
وضعت مجموعة عمل توحيد مصطلحات التهاب العنبية (SUN) معايير تصنيف لالتهاب العنبية السلي1). تشمل الأنماط السريرية ذات الارتباط القوي ما يلي:
لا يمكن تأكيد التشخيص بناءً على العلامات العينية فقط، لكن تصنيف الأنماط الظاهرية التي تشير إلى التهاب القزحية السلي يساعد في التشخيص التخميني7).
اقترحت مجموعة دراسة السل العيني التعاونية (COTS) إرشادات سهلة الاستخدام سريريًا، وهي قابلة للتطبيق في حالات سريرية أوسع1)2).
إيجابية اختبار IGRA تشير إلى استجابة مناعية لبكتيريا السل، ولكنها قد تكون إيجابية أيضًا في حالات العدوى الكامنة، لذا لا تؤكد تشخيص السل العيني. يتم التشخيص بناءً على وجود علامات عينية نموذجية، واستبعاد الأمراض الأخرى، والاستجابة للعلاج 1)2).
العلاج الأساسي لالتهاب العنبية السلي هو العلاج المركب بالأدوية المضادة للسل (ATT) 1). وقد أظهرت الدراسات أن ATT يقلل معدل الانتكاس بنحو 75% 2).
نظام العلاج القياسي RIPE هو كما يلي.
مدة العلاج القياسية هي 6-9 أشهر5).
يتم التركيز على اختبار العلاج بالأيزونيازيد. إذا لوحظ تراجع أو تفاقم الالتهاب (استجابة للدواء) بعد حوالي أسبوع من بدء تناول الأيزونيازيد، يعتبر فعالاً. إذا لم يكن هناك تأثير بعد شهر، يعتبر غير فعال ويتم إيقافه. إذا كان فعالاً، تتم إضافة أدوية مثل الريفامبيسين.
في حالة التهاب المشيمية المتعرج والورم السلي المشيمي، إذا كان اختبار مناعي واحد (TST/IGRA) إيجابياً، يُوصى ببدء ATT حتى في حالة عدم وجود نتائج تشير إلى السل في الصورة الصدرية2). في الأنواع السريرية الأخرى، يتم اتخاذ القرار بناءً على التقييم الشامل للصورة السريرية والاختبارات المناعية ونتائج التصوير.
عند استخدامه مع ATT، يكون فعالاً في السيطرة على الالتهاب الخلفي 5). عادةً ما يبدأ في نفس وقت بدء ATT أو بعده مباشرة، ويتم تقليل الجرعة تدريجياً على مدى 4-6 أسابيع. تدعم إرشادات COTS أيضاً فائدة العلاج المساعد بالستيرويدات لالتهاب القزحية السلي 5).
تتضمن الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب العنبية السلي آليات معقدة تشمل العدوى المباشرة والآليات المناعية الوسيطة 1).
تنتشر بكتيريا السل عبر مجرى الدم من بؤرة العدوى الأولية في الرئة إلى أنسجة العين. توفر المشيمية بيئة مناسبة لاستقرار البكتيريا نظرًا لارتفاع تدفق الدم وضغط الأكسجين فيها. تم الإبلاغ عن وجود أورام حبيبية مصحوبة بنخر جبني في أنسجة العين1). يتضمن تكوين الأورام الحبيبية المكونة من الخلايا الظهارية والخلايا العملاقة متعددة النوى من نوع لانغهانز تفاعل المناعة الخلوية بوساطة البلاعم.
حتى في حالة عدم وجود بكتيريا حية داخل العين، يمكن أن يؤدي رد الفعل المناعي المفرط تجاه مستضدات بكتيريا السل إلى التهاب داخل العين.
في مراجعة Putera وآخرين (2023)، تم تقديم تجربة حيوانية أظهرت أن التهاب العنبية المزمن يتطور فقط في الفئران التي تم تحسسها مسبقًا بمستضد المتفطرة السلية 1). يشير هذا إلى أن الذاكرة المناعية لمستضد المتفطرة السلية تلعب دورًا مهمًا في تطور التهاب العين.
يُقترح أن التفاعل المناعي الذاتي الناتج عن المحاكاة الجزيئية (antigenic mimicry) بين مستضدات المتفطرة السلية ومستضدات الشبكية يلعب دورًا في المرض1). تم الإبلاغ عن حالات التهاب العنبية الحبيبي الأمامي المشابه لالتهاب العنبية السلي بعد التقطير داخل المثانة بلقاح BCG، حيث أنتجت الخلايا اللمفاوية التائية المحيطية مستويات عالية من IL-2 وIFN-γ1). في التهاب العنبية السلي النشط والكامن، تكون نسبة إيجابية الأجسام المضادة للشبكية (ARA) في المصل أعلى من الأصحاء1).
يُعتقد أن التهاب الأوعية الدموية الشبكية يحدث نتيجة تفاعل مناعي ضد البروتينات المكونة للمتفطرة السلية. يؤدي التهاب الأوعية الانسدادي إلى توسع سريع في مناطق نقص تروية الشبكية، مما يسبب تكوين أوعية دموية جديدة ونزيف زجاجي. تم ربطه بمرض إيلز، مع تقارير عن إيجابية تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للمتفطرة السلية.
بالإضافة إلى العلاج المضاد للسل التقليدي، يتم دراسة نهج يعزز فعالية العلاج عن طريق تعزيز الاستجابة المناعية للمضيف 1). على خلفية زيادة السل المقاوم للأدوية، يتم فحص العديد من الأدوية المرشحة للعلاج الموجه للمضيف في مجال السل الرئوي.
أشار بوتيرا وآخرون (2023) إلى أن العلاج الموجه للمضيف قد يكون قابلاً للتطبيق أيضًا في التهاب القزحية السلّي 1). إذا كانت الاستجابة المناعية المفرطة ضد المتفطرة السلية تسبب تلف الأنسجة، فقد يكون النهج المناعي مفيدًا. ومع ذلك، لا تزال الأدلة قبل السريرية في السل العيني محدودة.
أبلغ أمجد وآخرون (2024) عن حالة لامرأة تبلغ من العمر 55 عامًا ذات نتيجة إيجابية لاختبار IGRA ظهرت لديها انفصال شبكي مصلي ثنائي يشبه VKH 4). استجابت بشكل ملحوظ للعلاج بالستيرويد النبضي، لكنها تضمنت علامة غير نمطية وهي التهاب حول الأوعية الدموية في محيط الشبكية. يُقترح أن تفاعل فرط الحساسية للسل قد أثار صورة سريرية شبيهة بـ VKH.
تُظهر هذه الحالات المختلطة أهمية التمييز بين VKH والسل العيني في المناطق الموبوءة بالسل 4).
أبلغ فانيلي وآخرون (2026) عن 6 حالات من السل العيني الخلفي 5). تضمنت أنواعًا سريرية متنوعة مثل الورم الحبيبي المشيمي، والتهاب المشيمية متعدد البؤر، والتهاب المشيمية المتعرج، والتهاب الأوعية الدموية الشبكية الانسدادي. في جميع الحالات، تم تهدئة الالتهاب باستخدام علاج RIPE مع الستيرويدات. كان لدى 4 حالات تاريخ سجن، وتم العثور على نتائج رئوية في 3 حالات فقط. في حالة واحدة معقدة بسبب الأوعية الدموية المشيمية الجديدة، تمت إضافة العلاج المضاد لـ VEGF.
أبلغ Hou وآخرون (2025) عن حالة رجل يبلغ من العمر 36 عامًا مصابًا بالسل العيني المشتبه به والذي يشبه إلى حد كبير التهاب الشبكية المناعي الذاتي 9). بعد تفاقم الحالة بسبب إعطاء الستيرويدات، تحسنت الرؤية وبنية البقعة بشكل ملحوظ بعد شهر واحد من العلاج المضاد للسل وحده.
أبلغ Babalola (2025) عن حالة سل عيني غير نمطية لدى صبي يبلغ من العمر 15 عامًا مصابًا بضمور العصب البصري الثنائي وغشاء فوق الشبكية 10). كان تاريخ السل العائلي ووجود عقيدات مشيمية أدلة تشخيصية محتملة.
