Viêm màng bồ đào do lao (tubercular uveitis; TB-uveitis) là thuật ngữ chung chỉ tình trạng viêm trong mắt do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis; Mtb) gây ra1). Tuy nhiên, hầu như không thể phát hiện trực tiếp vi khuẩn lao trong mắt, và trên lâm sàng, chẩn đoán dựa vào xét nghiệm miễn dịch và đáp ứng điều trị với thuốc chống lao.
Lao là nguyên nhân chính gây viêm màng bồ đào nhiễm trùng, đặc biệt ở các nước có tỷ lệ mắc lao cao, chiếm 22,9–48,0% các trường hợp viêm màng bồ đào nhiễm trùng tại Ấn Độ và Indonesia1). Tỷ lệ hiện mắc ở bệnh nhân viêm màng bồ đào nói chung được báo cáo là 0,2–10,5% tại các cơ sở y tế cấp ba trên thế giới2). Tại Nhật Bản, tỷ lệ mắc lao cao hơn đáng kể so với các nước phương Tây phát triển, đặc biệt ở các thành phố lớn. Ngoài ra, cùng với sự gia tăng số lượng du khách từ các nước có tỷ lệ mắc lao cao, bệnh này luôn cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt viêm màng bồ đào.
Suy giảm thị lực do viêm màng bồ đào do lao có thể nghiêm trọng. Có báo cáo cho thấy khoảng một phần ba bệnh nhân có thị lực tốt nhất dưới 3/601). Phù hoàng điểm màng bồ đào và glôcôm thứ phát xảy ra ở khoảng 30% bệnh nhân1).
Lao mắt có thể xảy ra ngay cả khi không có tổn thương hoạt động ở phổi. Thường không có hoặc chỉ có tổn thương phổi hạn chế5). Nếu có bằng chứng miễn dịch về nhiễm lao như IGRA dương tính, cần nghi ngờ lao mắt bất kể có tổn thương phổi hay không.
Triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào vị trí và mức độ viêm.
Viêm màng bồ đào do lao có thể biểu hiện dưới dạng viêm màng bồ đào trước, trung gian, sau hoặc toàn bộ1). Viêm màng bồ đào sau là thể lâm sàng thường gặp nhất.
Đặc trưng là viêm u hạt.
Đây là thể lâm sàng phổ biến nhất, với các dấu hiệu điển hình sau:
Lao hắc mạc
Lao hắc mạc dạng kê: Các đám xuất tiết nhỏ màu trắng vàng nằm rải rác dưới võng mạc. Các nốt có kích thước 1/2 đến 1/6 đường kính gai thị, biểu hiện như viêm hắc mạc đa ổ. Thường gặp ở cả hai mắt, dễ xuất hiện khi suy giảm miễn dịch tế bào như trong AIDS.
U lao hắc mạc: Khối u màu trắng vàng lớn hơn đường kính gai thị hình thành gần cực sau. Là u hạt gồm tế bào biểu mô và tế bào khổng lồ Langhans, kèm hoại tử bã đậu. Rất hiếm gặp.
Viêm hắc mạc
Viêm màng mạch dạng ngoằn ngoèo (serpiginous-like): Điển hình tránh khỏi hoàng điểm, biểu hiện tổn thương dạng ngoằn ngoèo kèm viêm dịch kính. Chỉ cần một xét nghiệm giải phóng interferon gamma dương tính cũng được khuyến cáo bắt đầu điều trị chống lao 2).
Viêm màng mạch dạng bản đồ: Được nhận biết là tổn thương teo màng mạch không đều.
Viêm màng bồ đào sau là thể lâm sàng phổ biến nhất. Các dấu hiệu điển hình bao gồm nốt lao hắc mạc, viêm hắc mạc dạng ngoằn ngoèo và viêm mạch võng mạc tắc nghẽn1).
Cơ chế bệnh sinh của viêm màng bồ đào do lao chưa được hiểu đầy đủ. Ba cơ chế sau đã được đề xuất1).
Hiện tại, việc phân biệt lâm sàng các cơ chế này là khó khăn và cần nghiên cứu thêm về bệnh lý để tối ưu hóa phương pháp điều trị1).
Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
Chẩn đoán xác định viêm màng bồ đào do lao là phát hiện vi khuẩn lao trong dịch nội nhãn hoặc mô mắt 2). Tuy nhiên, do số lượng vi khuẩn rất ít và mẫu sinh thiết cũng rất nhỏ, nên hiếm khi có thể chứng minh vi khuẩn bằng nuôi cấy hoặc nhuộm soi 1)2). Vì vậy, trong đa số trường hợp, điều trị được thực hiện dựa trên chẩn đoán ước định (presumptive diagnosis).
| Phương pháp xét nghiệm | Đặc điểm | Lưu ý |
|---|---|---|
| Phản ứng tuberculin | Phản ứng dị ứng type IV đối với vi khuẩn lao | Bị ảnh hưởng bởi tiêm BCG |
| Xét nghiệm giải phóng interferon gamma | Đo interferon gamma. Không bị ảnh hưởng bởi BCG | Nhiễm lao tiềm ẩn cũng cho kết quả dương tính |
| T-SPOT | Phương pháp ELISPOT. Hữu ích để phát hiện nhiễm lao cũ | Có những hạn chế tương tự như xét nghiệm giải phóng interferon gamma |
Tuy nhiên, trong khi dùng corticosteroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch, phản ứng tuberculin và xét nghiệm giải phóng interferon-γ có thể cho kết quả âm tính giả. Nếu có thể, nên xét nghiệm trước khi bắt đầu ức chế miễn dịch8).
Bruzzone và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp viêm màng mạch nho đa ổ do lao, được chẩn đoán sau khi xét nghiệm QuantiFERON-TB Gold Plus cho kết quả dương tính sau hai lần xét nghiệm phản ứng tuberculin âm tính8). Báo cáo này cho thấy tầm quan trọng của thời điểm thực hiện xét nghiệm giải phóng interferon gamma.
Xét nghiệm PCR được thực hiện trên dịch nội nhãn (thủy dịch tiền phòng, dịch kính). Phương pháp PCR thời gian thực (ví dụ trình tự IS6110) có giá trị, nhưng tỷ lệ dương tính PCR trong các tổng quan hệ thống chỉ đạt 55% và độ đặc hiệu cũng không đầy đủ 1). Ở các quốc gia có tỷ lệ lưu hành cao như Ấn Độ, khi sử dụng mồi MPB64, tỷ lệ dương tính có thể lên tới 70% 1).
Nhóm công tác Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) đã xây dựng tiêu chuẩn phân loại viêm màng bồ đào do lao1). Các thể lâm sàng có liên quan chặt chẽ bao gồm:
Không thể chẩn đoán xác định chỉ dựa trên triệu chứng mắt, nhưng việc phân loại kiểu hình gợi ý viêm màng bồ đào do lao giúp ích cho chẩn đoán ước tính 7).
Nhóm Nghiên cứu Viêm màng bồ đào do Lao hợp tác (COTS) đã đề xuất các hướng dẫn dễ sử dụng trong lâm sàng, có thể áp dụng cho nhiều bối cảnh lâm sàng rộng hơn 1)2).
IGRA dương tính cho thấy phản ứng miễn dịch với vi khuẩn lao, nhưng cũng có thể dương tính trong nhiễm lao tiềm ẩn, do đó không xác định được lao mắt. Chẩn đoán dựa trên tổng hợp các dấu hiệu mắt điển hình, loại trừ bệnh khác và đáp ứng điều trị 1)2).
Phương pháp chính điều trị viêm màng bồ đào do lao là liệu pháp đa thuốc chống lao (ATT) 1). ATT đã được báo cáo làm giảm tỷ lệ tái phát khoảng 75% 2).
Phác đồ RIPE tiêu chuẩn như sau.
Thời gian điều trị tiêu chuẩn là 6–9 tháng5).
Thử nghiệm điều trị với isoniazid được coi trọng. Nếu sau khoảng 1 tuần dùng isoniazid, tình trạng viêm thuyên giảm hoặc nặng lên (phản ứng với thuốc) thì được coi là có hiệu quả. Nếu sau 1 tháng không có hiệu quả thì coi như thất bại và ngừng thuốc. Nếu có hiệu quả, sẽ bổ sung thêm các thuốc như rifampicin.
Đối với viêm màng bồ đào dạng ngoằn ngoèo và u lao màng bồ đào, nếu một xét nghiệm miễn dịch (TST hoặc IGRA) dương tính, nên bắt đầu ATT ngay cả khi không có dấu hiệu lao trên hình ảnh ngực2). Đối với các thể lâm sàng khác, cần đánh giá tổng hợp lâm sàng, xét nghiệm miễn dịch và hình ảnh.
Kết hợp với ATT có hiệu quả trong kiểm soát viêm phần sau 5). Thường được bắt đầu đồng thời hoặc ngay sau khi bắt đầu ATT, và giảm dần trong 4-6 tuần. Hướng dẫn COTS cũng ủng hộ hiệu quả của liệu pháp steroid bổ trợ cho viêm màng bồ đào do lao 5).
Bệnh sinh của viêm màng bồ đào do lao là một quá trình phức tạp liên quan đến cả cơ chế nhiễm trùng trực tiếp và cơ chế qua trung gian miễn dịch1).
Vi khuẩn lao từ ổ nhiễm khuẩn nguyên phát ở phổi theo đường máu đến các mô mắt. Hắc mạc có lưu lượng máu cao và áp suất oxy cao, tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn bám trụ. Các u hạt kèm hoại tử bã đậu trong mô mắt đã được báo cáo1). Sự hình thành u hạt bao gồm tế bào biểu mô và tế bào đa nhân khổng lồ Langhans có sự tham gia của phản ứng miễn dịch tế bào tập trung vào đại thực bào.
Ngay cả khi không có vi khuẩn sống trong mắt, phản ứng miễn dịch quá mức đối với kháng nguyên vi khuẩn lao vẫn có thể gây viêm nội nhãn.
Trong bài tổng quan của Putera và cộng sự (2023), một thí nghiệm trên động vật được giới thiệu cho thấy chỉ những con chuột đã được mẫn cảm trước với kháng nguyên vi khuẩn lao mới phát triển viêm màng bồ đào mạn tính1). Điều này cho thấy trí nhớ miễn dịch đối với kháng nguyên vi khuẩn lao đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của viêm mắt.
Sự tham gia của phản ứng tự miễn qua cơ chế bắt chước phân tử (antigenic mimicry) giữa kháng nguyên vi khuẩn lao và kháng nguyên võng mạc đã được đề xuất1). Các trường hợp viêm màng bồ đào trước dạng u hạt tương tự viêm màng bồ đào do lao đã được báo cáo sau khi tiêm BCG vào bàng quang, với tế bào lympho T ngoại vi sản xuất mức IL-2 và IFN-γ cao1). Trong viêm màng bồ đào do lao hoạt động và tiềm ẩn, tỷ lệ dương tính kháng thể kháng võng mạc (ARA) trong huyết thanh cao hơn so với nhóm chứng khỏe mạnh1).
Viêm mạch võng mạc được cho là do phản ứng miễn dịch với protein cấu thành của vi khuẩn lao. Viêm mạch tắc nghẽn dẫn đến sự mở rộng nhanh chóng của vùng võng mạc không tưới máu, gây ra tân mạch và xuất huyết dịch kính. Mối liên quan với bệnh Eales đã được chỉ ra, với các báo cáo PCR dương tính với vi khuẩn lao.
Ngoài ATT truyền thống, các phương pháp tăng cường hiệu quả của ATT bằng cách tăng cường đáp ứng miễn dịch của vật chủ đang được nghiên cứu1). Trong bối cảnh gia tăng bệnh lao kháng thuốc, một số thuốc HDT ứng cử viên đang được xem xét trong lĩnh vực lao phổi.
Putera và cộng sự (2023) chỉ ra rằng HDT có thể áp dụng cho viêm màng bồ đào do lao 1). Khi phản ứng miễn dịch quá mức đối với vi khuẩn lao gây tổn thương mô, phương pháp điều hòa miễn dịch có thể hữu ích. Tuy nhiên, bằng chứng tiền lâm sàng về bệnh lao mắt vẫn còn hạn chế.
Amjad và cộng sự (2024) đã báo cáo trường hợp một phụ nữ 55 tuổi có IGRA dương tính xuất hiện bong võng mạc thanh dịch hai mắt giống VKH 4). Mặc dù đáp ứng rõ rệt với liệu pháp xung steroid, bệnh nhân có kèm theo dấu hiệu không điển hình là viêm quanh mạch máu vùng ngoại vi võng mạc. Có giả thuyết cho rằng phản ứng quá mẫn với lao có thể đã kích hoạt biểu hiện lâm sàng giống VKH.
Các trường hợp hỗn hợp như vậy cho thấy việc phân biệt giữa VKH và lao mắt là vô cùng quan trọng ở các khu vực lưu hành bệnh lao4).
Faneli và cộng sự (2026) đã báo cáo 6 trường hợp lao mắt sau 5). Các thể lâm sàng đa dạng bao gồm u hạt màng mạch, viêm màng mạch đa ổ, viêm màng mạch dạng ngoằn ngoèo và viêm mạch võng mạc tắc nghẽn. Tất cả các trường hợp đều đạt được sự ổn định viêm sau khi điều trị phác đồ RIPE kết hợp corticosteroid. Bốn trường hợp có tiền sử phạm tội, và chỉ 3 trường hợp có phát hiện bất thường ở phổi. Một trường hợp có biến chứng tân mạch màng mạch đã được bổ sung liệu pháp kháng VEGF.
Hou và cộng sự (2025) báo cáo một trường hợp nam 36 tuổi mắc bệnh lao mắt ước tính có biểu hiện rất giống viêm võng mạc tự miễn9). Sau khi xấu đi do dùng steroid, thị lực và cấu trúc hoàng điểm đã cải thiện rõ rệt sau 1 tháng điều trị đơn trị liệu ATT.
Babalola (2025) báo cáo một trường hợp lao mắt không điển hình ở một bé trai 15 tuổi kèm teo thị giác hai mắt và màng trước võng mạc10). Tiền sử lao trong gia đình và sự hiện diện của các nốt màng bồ đào là manh mối cho chẩn đoán ước tính.
