脈絡膜結核
脈絡膜粟粒結核：黄白色小滲出斑が網膜下に散在する。1/2〜1/6乳頭径の結節が多巣性脈絡膜炎の様相を呈する。通常は両眼性で、AIDS等の細胞性免疫低下時に好発する。
脈絡膜結核腫：後極部近傍に形成される乳頭大以上の黄白色腫瘤。類上皮細胞やLanghans巨細胞からなる肉芽腫で、乾酪壊死を伴う。きわめてまれである。
結核性ぶどう膜炎（眼結核）
1. 結核性ぶどう膜炎（眼結核）とは
Section titled “1. 結核性ぶどう膜炎（眼結核）とは”結核性ぶどう膜炎（tubercular uveitis; TB-uveitis）は、結核菌（Mycobacterium tuberculosis; Mtb）が眼内に炎症を引き起こした病態の総称である1)。ただし、眼内から結核菌を直接検出することはほぼ不可能であり、臨床的には免疫学的検査や抗結核薬への治療反応を重視して診断する。
結核は特に高蔓延国において感染性ぶどう膜炎の主要な原因であり、インドやインドネシアでは感染性ぶどう膜炎の22.9〜48.0%を占める1)。全ぶどう膜炎患者における有病率は世界の三次医療機関で0.2〜10.5%と報告されている2)。わが国でも欧米先進国と比較して結核罹患率が著明に高く、特に大都市での罹患率が高い。また、結核高蔓延国からの渡航者の増加に伴い、ぶどう膜炎の鑑別において常に念頭に置くべき疾患である。
結核性ぶどう膜炎の視覚障害は重篤となりうる。約3分の1の患者で最良視力が3/60未満であったとの報告がある1)。ぶどう膜黄斑浮腫や続発緑内障は約30%の患者に生じる1)。
Q
肺結核がなくても眼結核を発症するか？
A
肺に活動性病変がなくても眼結核は発症する。肺所見は認められないか限定的な場合が多い5)。IGRA陽性など免疫学的に結核感染を示す所見があれば、肺病変の有無にかかわらず眼結核を疑う必要がある。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”症状は炎症の部位と重症度により異なる。
- 視力低下：後部ぶどう膜炎や黄斑浮腫に伴い生じる。緩徐進行が多い。
- 飛蚊症：硝子体炎に伴う硝子体混濁が原因となる。
- 霧視（かすみ目）：前房内炎症や硝子体混濁による。
- 充血：前部ぶどう膜炎や強膜炎で認められる。
- 眼痛：強膜炎や急性前部炎症を伴う場合に出現する。
- 頭痛・耳鳴り：原田病様の臨床像を呈する場合に随伴する4)。
結核性ぶどう膜炎は前部・中間部・後部・汎ぶどう膜炎のいずれの型も呈しうる1)。後部ぶどう膜炎が最も頻度の高い臨床型である。
前部ぶどう膜炎
Section titled “前部ぶどう膜炎”肉芽腫性炎症が特徴である。
- 豚脂様角膜後面沈着物：大型で脂肪様の沈着物を角膜後面に認める1)。
- 虹彩結節：瞳孔縁に生じるKoeppe結節、虹彩中間部のBusacca結節がみられる1)。
- 広基底虹彩後癒着：慢性炎症を示唆する所見である。
- 前房蓄膿・前部硝子体炎：炎症が高度な場合に認められる。
- 併発白内障：慢性炎症に伴い白内障が形成される1)。
中間部ぶどう膜炎
Section titled “中間部ぶどう膜炎”- 雪玉状硝子体混濁（snowball）：硝子体中に白色球状の混濁を認める1)。
- 毛様体扁平部の滲出物（snowbanking）：周辺部網膜血管炎を伴う1)。
後部ぶどう膜炎
Section titled “後部ぶどう膜炎”最も多い臨床型であり、以下の所見が代表的である。
脈絡膜炎
蛇行状（serpiginous-like）脈絡膜炎：典型的には中心窩を免れ、硝子体炎症を伴う蛇行状の病変を呈する。インターフェロンγ遊離試験陽性1項目のみでも抗結核療法開始が推奨される2)。
地図状脈絡膜炎：不整形の脈絡膜萎縮病変として認められる。
- 網膜血管炎：結核菌の構成蛋白に対する免疫反応により発症する。網膜静脈周囲炎や閉塞性血管炎を呈し、網膜出血や静脈の白鞘化がみられる。比較的急速に無灌流領域が拡大し、新生血管形成や硝子体出血を生じることがあり、繰り返す硝子体出血はEales病とも呼ばれる。
- 嚢胞様黄斑浮腫：後部炎症の合併症として生じる。
- 視神経炎・乳頭炎：視神経結核結節や乳頭浮腫として出現する1)。
- 強膜炎：孤立性の結核性強膜炎は後部強膜に好発する6)。
- 眼瞼・涙腺：リンゴジャム状結節（尋常性狼瘡）や眼瞼膿瘍を呈する。
- フリクテン性角結膜炎：角膜縁の炎症性結節として現れる。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”結核性ぶどう膜炎の発症機序は完全には解明されていない。以下の3つの機序が提唱されている1)。
- 結核菌の直接感染：血行性に眼組織に到達した菌が直接炎症を惹起する。脈絡膜は血流が豊富で酸素分圧が高いため、菌が好む環境である。
- 免疫反応（菌不在下）：眼外の結核菌抗原に対する過剰な免疫応答が眼内炎症を誘発する。眼内に生菌が存在しなくても発症しうる。
- 自己免疫反応：結核菌抗原と網膜抗原の交差反応（抗原模倣）により、抗網膜自己免疫が誘導される可能性がある1)。活動性および潜伏性結核ぶどう膜炎では、血清中の抗網膜抗体（ARA）の陽性率が健常者より高いことが報告されている1)。
これらの機序を臨床的に鑑別することは現時点では困難であり、治療アプローチの最適化には更なる病態研究が必要である1)。
リスク要因としては以下が挙げられる。
- 免疫抑制状態：AIDS・免疫抑制薬使用・高齢者
- 結核高蔓延地域への居住・渡航歴
- 服役歴：閉鎖環境での結核曝露リスクが高い5)
- 結核患者との接触歴
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”結核性ぶどう膜炎の確定診断は、眼内液や眼組織からの結核菌の検出である2)。しかし、菌量がきわめて少なく、生検検体も微量であるため、培養や塗抹で菌を証明できることはまれである1)2)。そのため、大多数の症例では推定診断（presumptive diagnosis）に基づいて治療が行われる。
免疫学的検査
Section titled “免疫学的検査”| 検査法 | 特徴 | 注意点 |
|---|---|---|
| ツベルクリン反応 | 結核菌に対するIV型アレルギー反応 | BCG接種の影響を受ける |
| インターフェロンγ遊離試験 | インターフェロンγを測定。BCGの影響なし | 潜伏感染も陽性となる |
| T-SPOT | ELISPOT法。結核既感染の検出に有用 | インターフェロンγ遊離試験と同様の限界がある |
- ツベルクリン反応：強陽性であればサルコイドーシスとの鑑別でも重要な手がかりとなる。ただし、粟粒結核・AIDS等の細胞性免疫低下例では陰性となることがある。
- インターフェロンγ遊離試験（クォンティフェロンTBゴールドプラス等）：結核菌特異的CD4/CD8陽性Tリンパ球のインターフェロンγ産生を測定する。BCG接種の影響を受けない利点がある。非蔓延国では、インターフェロンγ遊離試験陽性ぶどう膜炎患者において原因不明の割合が陰性者より有意に高い（59% vs 39%）1)。
- ツベルクリン反応＋インターフェロンγ遊離試験の組み合わせ：両者を併用すると眼結核診断の感度が向上する3)。
ただし、副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬の投与中はツベルクリン反応やインターフェロンγ遊離試験が偽陰性となりうる。可能であれば免疫抑制開始前に検査する8)。
Bruzzoneら（2024）は、2回のツベルクリン反応陰性後にクォンティフェロンTBゴールドプラスが陽性となり、結核性多巣性脈絡膜炎の診断に至った症例を報告した8)。インターフェロンγ遊離試験実施時期の重要性を示す報告である。
眼内液（前房水・硝子体液）を用いたPCR検査が実施される。リアルタイムPCR法（IS6110配列など）が有用であるが、系統的レビューにおけるPCR陽性率は55%にとどまり、特異度も不十分である1)。インドのような高蔓延国ではMPB64プライマーを用いた場合に陽性率が最大70%に達する1)。
- 胸部X線：必須の検査である。陳旧性病巣の有無も確認する。
- 胸部CT：X線で異常がない場合でも、結節性病変や空洞性病変が検出されることがある5)。
Standardization of Uveitis Nomenclature（SUN）ワーキンググループは結核性ぶどう膜炎の分類基準を策定した1)。強い関連が認められる臨床型として以下が挙げられる。
眼所見だけで確定はできないが、結核性ぶどう膜炎を示唆する表現型の整理は推定診断に役立つ7)。
Collaborative Ocular Tuberculosis Study（COTS）グループは臨床で使用しやすいガイドラインを提唱しており、より広い臨床状況に適用可能である1)2)。
- サルコイドーシス：臨床上最も重要な鑑別疾患である。肉芽腫性炎症を共通して呈するため、ツベルクリン反応やIGRAが鑑別に重要となる。
- Behçet病：網膜血管炎がみられる場合に鑑別を要する。
- トキソプラズマ症：網膜炎や硝子体炎を呈する場合、結核は類似の臨床像を示しうる3)6)。
- VKH（Vogt-小柳-原田）病：両眼性の漿液性網膜剥離や脈絡膜肥厚を伴う場合に鑑別が必要となる4)。
Q
QuantiFERONが陽性でも眼結核とは限らないのか？
A
IGRA陽性は結核菌への免疫反応を示すが、潜伏感染でも陽性となるため、眼結核の確定にはならない。典型的な眼所見の存在、他疾患の除外、治療反応を総合して診断する1)2)。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”抗結核薬（ATT）
Section titled “抗結核薬（ATT）”結核性ぶどう膜炎の治療の主軸は多剤併用抗結核薬療法（ATT）である1)。ATTにより再発率が約75%減少することが報告されている2)。
標準的なRIPE療法のレジメンは以下の通りである。
- 初期強化期（2ヶ月間）：イソニアジド（INH）＋リファンピシン（RFP）＋ピラジナミド（PZA）＋エタンブトール（EB）の4剤併用
- 維持期（4ヶ月間）：INH＋RFPの2剤併用
治療期間は6〜9ヶ月が標準である5)。
イソニアジドの治療試験が重視されている。イソニアジド内服開始後1週間前後で炎症の消退または増悪（薬剤に対する反応）がみられる場合は有効と判断する。1ヶ月間で効果がない場合は無効とみなし中止する。有効であればリファンピシンなどの薬剤を追加する。
ATT開始基準（COTSコンセンサス）
Section titled “ATT開始基準（COTSコンセンサス）”蛇行状脈絡膜炎および脈絡膜結核腫では、免疫学的検査1項目（TST/IGRAのいずれか）が陽性であれば、胸部画像で結核を示唆する所見がなくてもATT開始が推奨される2)。他の臨床型では、臨床像・免疫学的検査・画像所見を総合的に判断する。
副腎皮質ステロイド
Section titled “副腎皮質ステロイド”ATTとの併用で後部炎症の制御に有効である5)。通常、ATT開始と同時またはその直後に開始し、4〜6週間かけて漸減する。COTSガイドラインでも、結核性ぶどう膜炎に対するステロイド補助療法の有用性が支持されている5)。
合併症に対する治療
Section titled “合併症に対する治療”6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”結核性ぶどう膜炎の病態は、直接感染と免疫介在性メカニズムの双方が関与する複合的なものである1)。
直接感染経路
Section titled “直接感染経路”結核菌は肺の初感染巣から血行性に眼組織へ播種される。脈絡膜は高い血流量と酸素分圧を有するため、菌の定着に適した環境である。眼組織内の乾酪壊死を伴う肉芽腫が報告されている1)。類上皮細胞やLanghans多核巨細胞からなる肉芽腫の形成には、マクロファージを中心とした細胞性免疫反応が関与する。
免疫介在性機序
Section titled “免疫介在性機序”眼内に生菌が存在しない場合でも、結核菌抗原に対する過剰な免疫反応が眼内炎症を引き起こしうる。
Puteraら（2023）のレビューでは、結核菌抗原で事前感作されたマウスにのみ慢性ぶどう膜炎が発症したとする動物実験が紹介されている1)。このことは、結核菌抗原に対する免疫記憶が眼炎症の発症に重要な役割を果たすことを示唆する。
自己免疫機序
Section titled “自己免疫機序”結核菌抗原と網膜抗原の分子模倣（antigenic mimicry）による自己免疫反応の関与が提唱されている1)。BCG膀胱内注入後に結核性ぶどう膜炎に類似した肉芽腫性前部ぶどう膜炎を発症した症例が報告されており、末梢Tリンパ球が高レベルのIL-2・IFN-γを産生していた1)。活動性および潜伏性の結核性ぶどう膜炎では、血清中の抗網膜抗体（ARA）陽性率が健常対照より高い1)。
網膜血管炎の機序
Section titled “網膜血管炎の機序”結核菌の構成蛋白に対する免疫反応により網膜血管炎が生じると考えられている。閉塞性血管炎は網膜無灌流領域の急速な拡大をもたらし、新生血管形成や硝子体出血を引き起こす。Eales病との関連が指摘されており、結核菌PCR陽性の報告がある。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”宿主指向療法（Host-Directed Therapy; HDT）
Section titled “宿主指向療法（Host-Directed Therapy; HDT）”従来のATTに加え、宿主の免疫応答を増強することでATTの効果を高めるアプローチが研究されている1)。薬剤耐性結核の増加を背景に、肺結核領域で複数のHDT候補薬が検討されている。
Puteraら（2023）は、HDTが結核性ぶどう膜炎にも応用可能な可能性を指摘している1)。結核菌に対する過剰な免疫応答が組織障害を引き起こしている場合、免疫調節によるアプローチが有用となりうる。ただし、眼結核における前臨床エビデンスはまだ限られている。
結核性ぶどう膜炎とVKH病の関連
Section titled “結核性ぶどう膜炎とVKH病の関連”Amjadら（2024）は、IGRA陽性の55歳女性に両眼性VKH様の漿液性網膜剥離が出現した症例を報告した4)。ステロイドパルス療法に著明に反応したものの、網膜周辺部の血管周囲炎という非典型的所見を伴っていた。結核に対する過敏反応がVKH様の臨床像を惹起した可能性が示唆されている。
このような混合型の症例は、結核蔓延地域においてVKHと眼結核の鑑別がきわめて重要であることを示している4)。
後部眼結核の多様な臨床像
Section titled “後部眼結核の多様な臨床像”Faneliら（2026）は、6症例の後部眼結核を報告した5)。脈絡膜肉芽腫・多巣性脈絡膜炎・蛇行状脈絡膜炎・閉塞性網膜血管炎といった多彩な臨床型が含まれ、全例でRIPE療法＋ステロイド併用により炎症の鎮静化が得られた。4例に服役歴があり、肺所見は3例でのみ認められた。脈絡膜新生血管を合併した1例では抗VEGF療法が追加された。
非典型例と自己免疫性網膜症様病態
Section titled “非典型例と自己免疫性網膜症様病態”Houら（2025）は、推定眼結核が自己免疫性網膜症に酷似した36歳男性の症例を報告した9)。ステロイド投与で悪化した後、ATT単独療法1ヶ月で視力と黄斑構造が著明に改善した。
Babalola（2025）は、15歳男児の両眼性視神経萎縮と網膜前膜を伴う非典型的な眼結核症例を報告した10)。家族内結核歴と脈絡膜結節の存在が推定診断の手がかりとなった。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Putera I, Schrijver B, ten Berge JCEM, et al. The immune response in tubercular uveitis and its implications for treatment: From anti-tubercular treatment to host-directed therapies. Prog Retin Eye Res. 2023;95:101189. doi:10.1016/j.preteyeres.2023.101189.
- Agrawal R, Testi I, Mahajan S, Yuen YS, Agarwal A, Kon OM, Barisani-Asenbauer T, Kempen JH, Gupta A, Jabs DA, Smith JR, Nguyen QD, Pavesio C, Gupta V, Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Group. Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Guidelines on the Management of Tubercular Uveitis-Report 1: Guidelines for Initiating Antitubercular Therapy in Tubercular Choroiditis. Ophthalmology. 2021;128(2):266-276. doi:10.1016/j.ophtha.2020.01.008. PMID:32115264.
- Bromeo AJ, Lerit SJ, Arcinue C. Ocular tuberculosis masquerading as atypical ocular toxoplasmosis. GMS ophthalmology cases. 2023;13:Doc19. doi:10.3205/oc000227. PMID:37850223; PMCID:PMC10577653.
- Amjad M, Zafar A.. A Case of Vogt-Koyanagi-Harada Disease and Retinal Peri-Phlebitis in a Patient With Presumed Ocular Tuberculosis. Cureus. 2024;16(7):e64200. doi:10.7759/cureus.64200. PMID:39130832; PMCID:PMC11315417.
- Faneli AC, Souza GM, Neto PFS, Finamor LP, Oliveira RDC, Muccioli C. Chasing shadows: case series of six posterior segment manifestations of ocular tuberculosis. AME case reports. 2026;10:50. doi:10.21037/acr-2025-91. PMID:41676170; PMCID:PMC12885848.
- Chong WK, Khoo Kah Kuen K, Mun-Wei L, Ismail AS, Yaakub A.. Infectious Sclerouveitis in an Immunocompetent Patient: A Probable Case of Simultaneous Ocular Tuberculosis and Toxoplasmosis. Cureus. 2022;14(11):e31726. doi:10.7759/cureus.31726. PMID:36569731; PMCID:PMC9769460.
- Gupta A, Bansal R, Gupta V, et al. Ocular signs predictive of tubercular uveitis. Am J Ophthalmol. 2020;205:72-80.
- Bruzzone F, Plebani M, Koryllou A, Perreau M, Guex-Crosier Y. The Importance of QuantiFERON Gold Plus Test for the Diagnosis of Presumed Ocular Tuberculosis. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde. 2024;241(4):432-434. doi:10.1055/a-2244-6657. PMID:38653273; PMCID:PMC11038820.
- Hou SM, Liu Q, Zhang XH, Peng XY, Zeng HY. Presumed Ocular tuberculosis masquerading as autoimmune retinopathy. American journal of ophthalmology case reports. 2025;38:102296. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102296. PMID:40144310; PMCID:PMC11938075.
- Babalola YO. Bilateral Optic Atrophy and Epiretinal Membranes: An Atypical Presentation of Ocular Tuberculosis. Nigerian medical journal : journal of the Nigeria Medical Association. 2025;66(1):389-393. doi:10.71480/nmj.v66i1.711. PMID:40309520; PMCID:PMC12038614.