汎ぶどう膜炎

汎ぶどう膜炎は前部・中間部・後部のすべてのぶどう膜構造に炎症が及ぶ状態である。
サルコイドーシス、ベーチェット病、Vogt-小柳-原田病、梅毒、結核が主要な原因疾患である。
眼痛・羞明・霧視・飛蚊症・視力低下など、前部から後部までの症状が複合的に出現する。
悪性リンパ腫や網膜芽細胞腫などが汎ぶどう膜炎を模倣する「仮面症候群」に注意が必要である。
原因疾患の特定には血液検査・画像検査・HLA検査・眼内液検査などの系統的な精査が欠かせない。
治療は原因に応じた特異的治療と、ステロイド・免疫抑制薬による非特異的な消炎を組み合わせる。
早期診断と適切な管理が行われれば視機能の維持が期待できるが、治療の遅れは不可逆的な視力喪失につながる。

1. 汎ぶどう膜炎とは

汎ぶどう膜炎（panuveitis）は、びまん性ぶどう膜炎（diffuse uveitis）とも呼ばれる。前部・中間部・後部のいずれにも炎症が偏ることなく、ぶどう膜全体に炎症が及んでいる状態を指す。

ぶどう膜命名法標準化（SUN：Standardization of Uveitis Nomenclature）ワーキンググループの分類では、ぶどう膜炎は解剖学的に以下の4型に分けられる⁶⁾。

分類	主な炎症部位
前部ぶどう膜炎	虹彩・毛様体冠
中間部ぶどう膜炎	硝子体腔・毛様体扁平部
後部ぶどう膜炎	脈絡膜・網膜
汎ぶどう膜炎	上記すべて

ぶどう膜炎はさらに病因により内因性（非感染性）と外因性（感染性）、性質により肉芽腫性と非肉芽腫性に分類される。汎ぶどう膜炎はこれらの分類を横断的にとりうる。

ぶどう膜炎の発生率・有病率は地域や研究により幅があり、成人の視覚障害の重要な原因の一つである。汎ぶどう膜炎は失明および視覚障害の主要原因の一つである。

Q 汎ぶどう膜炎と他のぶどう膜炎はどう違うのか？

前部ぶどう膜炎は主に虹彩と毛様体、中間部は硝子体、後部は脈絡膜・網膜に炎症が限局する。汎ぶどう膜炎はこれら全領域に炎症が及ぶ点で最も広範であり、原因疾患も全身性であることが多い。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

前部・中間部・後部ぶどう膜炎の症状が複合的に出現する。

眼痛：虹彩括約筋・毛様体筋の痙攣に伴う深部痛。
羞明（まぶしさ）：前房内の炎症に起因する。
充血：毛様充血が典型的である。
霧視：硝子体混濁や前房炎症による視界の曇り。
飛蚊症：硝子体中の炎症細胞が影として自覚される。
視力低下：黄斑浮腫・硝子体混濁・併発白内障が原因となる。
光視症：網膜の炎症刺激による閃光の自覚。

臨床所見

汎ぶどう膜炎では前眼部から後眼部まで多彩な所見を認める。

前眼部所見

角膜後面沈着物：炎症細胞の角膜内皮への堆積物。肉芽腫性では豚脂様、非肉芽腫性では微塵様を呈する。

前房内細胞・フレア：血液房水関門の破綻による蛋白漏出と炎症細胞浸潤。程度を1+〜4+で評価する。

前房蓄膿：炎症細胞が前房下方に沈殿した白色の膿性滲出物。

虹彩結節：Koeppe結節（瞳孔縁）、Busacca結節（虹彩面）が肉芽腫性で認められる。

虹彩後癒着：虹彩と水晶体前面の癒着。瞳孔ブロックの原因となる。

後眼部所見

硝子体混濁：びまん性の混濁。サルコイドーシスでは雪玉状（snowball）や数珠状（string of pearls）混濁が特徴的である。

網膜血管炎：血管の拡張・蛇行・白鞘化。サルコイドーシスでは分節状の静脈周囲炎を呈する。

黄斑浮腫：嚢胞様黄斑浮腫が高頻度に合併する。

脈絡膜病変：脈絡膜肉芽腫・脈絡膜皺襞・漿液性網膜剥離。

視神経乳頭の発赤・腫脹：多くのぶどう膜炎で共通して認められる。

サルコイドーシスに伴うぶどう膜炎では、小児の検討においても汎ぶどう膜炎が最も多い病型であり、興味深いことに汎ぶどう膜炎例の多くで前眼部の炎症は非肉芽腫性であったと報告されている⁷⁾。

Q 合併症にはどのようなものがあるか？

高頻度に認められる合併症として続発緑内障、併発白内障、嚢胞様黄斑浮腫がある。続発緑内障の原因は線維柱帯の目詰まり・炎症、隅角結節、周辺虹彩前癒着、ステロイド反応など多彩である。

3. 原因とリスク要因

汎ぶどう膜炎は多彩な原因で発症する。大別して感染性、非感染性（自己免疫・炎症性）、腫瘍性、外傷性に分類される。

主な非感染性原因

サルコイドーシス：非乾酪性肉芽腫を特徴とする全身疾患。日本ではぶどう膜炎の原因疾患の第1位である。豚脂様KP、隅角結節、硝子体雪玉状混濁、多発性周辺部脈絡網膜病変、分節状静脈周囲炎、視神経乳頭結節の7徴候が国際眼サルコイドーシスワークショップ（IWOS）で提唱されている⁷⁾。嫌気性菌 Propionibacterium acnes の関与も指摘されている。
ベーチェット病：口腔内アフタ性潰瘍・外陰部潰瘍と再発性の汎ぶどう膜炎を特徴とする。網膜血管炎（閉塞性）が視覚障害の主因であり、非肉芽腫性の前房蓄膿がみられる。HLA-B51との相関が明らかとなっている。
Vogt-小柳-原田（VKH）病：メラノサイト含有組織に対するT細胞性自己免疫疾患。両眼性の汎ぶどう膜炎に加え、髄膜刺激症状・難聴・皮膚白斑を呈する。HLA-DR4との関連がある。初期には漿液性網膜剥離と脈絡膜皺襞が認められ、後期には夕焼け状眼底を呈する。
交感性眼炎：穿孔性外傷や複数回の硝子体網膜手術後に発症する両眼性の肉芽腫性汎ぶどう膜炎。ぶどう膜組織内のメラニン関連蛋白に対する免疫感作が原因である。
炎症性腸疾患（IBD）：クローン病や潰瘍性大腸炎に伴い、まれに汎ぶどう膜炎を合併する⁵⁾。クローン病では腸管抗原に対する自己抗体が眼組織と交差反応を起こす機序が推定されている⁵⁾。

主な感染性原因

梅毒：梅毒トレポネーマ感染によるもので、「偉大な模倣者」と呼ばれるほど多彩な眼所見を示す。全身播種期には両側性の後部ぶどう膜炎または汎ぶどう膜炎が最も多い⁸⁾。ある研究では肉芽腫性虹彩毛様体炎が46%、非肉芽腫性虹彩毛様体炎が25%、汎ぶどう膜炎が13%であった⁸⁾。
結核：結核菌の直接感染または結核菌抗原に対する免疫介在性過敏反応で眼内炎症を生じる。豚脂様KP、硝子体炎、脈絡膜結節、網膜血管炎が認められる。
トキソプラズマ症：免疫正常者における感染性網膜炎の最も多い原因。先天性感染の再活性化が多く、10〜35歳で好発する。

腫瘍性原因（仮面症候群）

眼内悪性リンパ腫、網膜芽細胞腫、白血病などが汎ぶどう膜炎を模倣する。眼内悪性リンパ腫ではオーロラ状と形容されるベール状硝子体混濁が特徴で、ステロイドへの反応が不良である場合は必ず鑑別に含める。硝子体液中のIL-10/IL-6比が1を超える所見が診断の補助となる。

多発性骨髄腫に伴い両側性の滲出性網膜剥離と汎ぶどう膜炎を呈した症例が報告されており、過粘稠度症候群（HVS）による網膜血管障害と腫瘍性形質細胞の直接浸潤が病因として推定されている¹⁾。

外傷性・術後原因

鈍的または穿孔性の眼外傷、白内障手術・線維柱帯切除術・硝子体網膜手術などの眼内手術後に汎ぶどう膜炎を生じることがある。

COVID-19 mRNAワクチン（BNT162b2）接種後の汎ぶどう膜炎も報告されている。白内障術後2日目にブースター接種を受けた68歳女性が術後3日目に急性の汎ぶどう膜炎を発症し、急性術後眼内炎に類似した所見を呈した⁴⁾。培養は陰性であり、ワクチン接種との時間的関連、急速な視力回復（hand motionから48時間以内に20/80）、19日後の20/20への完全回復から、ワクチン関連の免疫性炎症が原因と推測されている⁴⁾。

Q クローン病があるとぶどう膜炎になるのか？

IBD患者の0.3〜13%に眼の炎症性疾患が合併する⁵⁾。前部ぶどう膜炎が多いが、まれに汎ぶどう膜炎も生じる。若年・女性・大腸病変・家族歴が眼合併症のリスク因子とされる⁵⁾。

4. 診断と検査方法

汎ぶどう膜炎の診断は、注意深い病歴聴取と系統的な眼科検査を基盤とし、原因疾患の特定のために全身検査を組み合わせる。特に再発性・両眼性の場合は原因検索が不可欠である。

眼科検査

細隙灯顕微鏡検査：前房炎症（細胞・フレア）、KPの性状（微塵様 vs 豚脂様）、虹彩結節、虹彩後癒着を評価する。隅角検査で隅角結節やテント状周辺虹彩前癒着の有無を確認する。
眼底検査：硝子体混濁の程度（1+〜4+）、網膜血管炎、滲出斑、出血、脈絡膜病変を評価する。
フルオレセイン蛍光造影（FA）：網膜血管の透過性亢進、新生血管、嚢胞様黄斑浮腫の検出に有効。ベーチェット病では非発作期でもシダ状蛍光漏出がみられる。
インドシアニングリーン蛍光造影（IA）：VKH病では脈絡膜循環障害に伴う中大血管の不鮮明化と低蛍光斑が認められる。
OCT検査：嚢胞様黄斑浮腫や漿液性網膜剥離の検出・治療効果判定に有用。深部強調画像（EDI-OCT）では脈絡膜肥厚の評価が可能である⁹⁾。
眼内液検査：前房水のPCR法によるウイルスDNA検出（ヘルペス虹彩毛様体炎、急性網膜壊死、サイトメガロウイルス網膜炎）や、トキソプラズマ症ではQ値（眼内/血清中の抗体価比）による診断が行われる。

血液・全身検査

検査項目	対象疾患
ACE・リゾチーム・血清Ca	サルコイドーシス
TPHA・RPR	梅毒
インターフェロンγ遊離試験	結核
HLA-B51・HLA-A26	ベーチェット病
HLA-DR4	VKH病

梅毒・トキソプラズマ・HTLV-1の血清検査は必須とされている。好酸球増多はトキソカラなどの寄生虫感染を示唆する。

画像検査

胸部X線・CT：サルコイドーシス、結核の評価に必須である。
頭部画像検査（CT・MRI）：眼内悪性リンパ腫の中枢神経浸潤の精査に用いる。
超音波検査（Bスキャン）：硝子体混濁が高度で眼底が透見不能な場合の網膜剥離評価に有用。

免疫抑制療法の開始前には、全血算・肝腎機能・クオンティフェロン検査・胸部X線・B型/C型肝炎ウイルス血清学的検査・HIV検査を確認する。

Q 原因不明のぶどう膜炎はどのくらいあるのか？

従来の診断技術では分類不能な症例が約4割存在するとされている。近年、病原体DNAのマルチプレックスPCRや眼内液サイトカイン検査の進歩により確定診断例は増加傾向にある。

5. 標準的な治療法

汎ぶどう膜炎の治療は、原因疾患に応じた特異的治療と、炎症を制御する非特異的治療の二本柱で構成される。

非特異的治療（消炎療法）

散瞳薬（調節麻痺薬）

虹彩括約筋・毛様体筋の痙攣を緩和して疼痛を軽減するとともに、虹彩後癒着の形成を予防・解除する目的で使用する。アトロピン1%点眼が代表的な薬剤である。

副腎皮質ステロイド

炎症制御の中心となる薬剤であり、投与経路に応じて以下のように使い分ける。

点眼：プレドニゾロン1%やジフルプレドナート0.05%。前眼部炎症の制御に用いる。
眼周囲注射：テノン嚢下注射。後眼部炎症に対して局所効果を期待する。
全身投与：プレドニゾロン内服（1 mg/kg/日から開始し漸減）。両眼性・重症例で適応となる。VKH病やサルコイドーシスの急性期では全身投与が基本である。

免疫抑制薬

ステロイドの減量困難例や再発例に用いる。

代謝拮抗薬：アザチオプリン（プリン代謝を阻害しDNA・RNA合成を抑制）、メトトレキサート（ジヒドロ葉酸還元酵素を阻害）。
T細胞阻害薬：シクロスポリンA、タクロリムス。T細胞リンパ球の活性化を阻害する。
アルキル化薬：シクロホスファミド、クロラムブシル。Tリンパ球を抑制する。重症例に限り使用する。

生物学的製剤

TNF-α阻害薬：インフリキシマブ、アダリムマブ。ベーチェット病などの難治性ぶどう膜炎に対して使用される。

特異的治療（原因疾患に応じた治療）

梅毒：ペニシリンが第一選択。ペニシリン過敏症の場合はテトラサイクリンまたはエリスロマイシンを用いる。
結核：標準的な抗結核療法（イソニアジド・リファンピシン・エタンブトール・ピラジナミド）。
トキソプラズマ症：クリンダマイシン、スルファジアジン、ピリメタミン、コトリモキサゾール、アトバコン、アジスロマイシンなどを組み合わせる。
クローン病関連：ステロイド点眼が基本。反応不良例ではテノン嚢下注射やアザチオプリンを考慮する。活動性のクローン病と併発する場合はインフリキシマブやアダリムマブが消化器・眼の両方に有効である⁵⁾。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

ぶどう膜の解剖と汎ぶどう膜炎の基盤

ぶどう膜は強膜の内側を覆う血管に富んだ層であり、虹彩・毛様体・脈絡膜から構成される。虹彩は房水を介した前眼部の代謝を担い、毛様体は房水を分泌し、脈絡膜は網膜外層に栄養を供給する。これら3構造は地形的には分かれているが、解剖学的に連続しているため、一部の炎症が他の領域へ波及しやすい。

非感染性（自己免疫性）汎ぶどう膜炎の機序

VKH病ではメラニン蛋白に対するT細胞性自己免疫が発症機序と考えられている。Epstein-Barrウイルスやサイトメガロウイルスなどの感染が引き金となる可能性が示唆されているが、自己免疫が突然誘導される詳細な機序は未解明である。

ベーチェット病では好中球を主体とした非肉芽腫性炎症による閉塞性網膜血管炎が特徴的であり、蛍光眼底造影では非発作期でもシダ状蛍光漏出として毛細血管の透過性亢進が反映される。

サルコイドーシスでは原因不明の非乾酪性肉芽腫が形成される。上皮様細胞・マクロファージ・リンパ球からなる多様な免疫細胞集団が病態に関与し、遺伝的素因と環境抗原（結核菌、Cutibacterium acnes、シリカなどの無機物質）に対する過剰な免疫応答が推定されている⁷⁾。

感染性汎ぶどう膜炎の機序

内因性感染では、梅毒や結核などの病原体が血行性に眼内に到達する。結核性ぶどう膜炎では結核菌の直接感染のみならず、遠隔部位の結核菌抗原に対する間接的な免疫介在性過敏反応でも眼内炎症が生じる。

好酸球性炎症と眼内炎症

Bingら（2020）は実験的自己免疫性ぶどう膜炎（EAU）の動物モデルで、IFN-γとIL-17Aの両サイトカインの欠如下でも好酸球性の眼内浸潤によるぶどう膜炎が発症することを示した¹⁰⁾。GM-CSFが主要なエフェクターサイトカインとして好酸球性炎症を駆動する可能性が指摘されている。

腫瘍性汎ぶどう膜炎の機序

多発性骨髄腫に伴う汎ぶどう膜炎では、複数の機序が推定されている¹⁾。

腫瘍細胞の直接浸潤：形質細胞が眼内組織に直接浸潤する。
過粘稠度症候群（HVS）：免疫グロブリンの過剰産生により血清粘度が上昇し、網膜血管障害を生じる。
免疫グロブリン蛋白症性黄斑症（IM）：免疫グロブリンが神経網膜と網膜下腔に蓄積し、浸透圧勾配による液体貯留を生じる¹⁾。

Q ワクチン接種後にぶどう膜炎が起こることがあるのか？

COVID-19 mRNAワクチン接種後を含め、各種ワクチン接種後のぶどう膜炎が報告されている⁴⁾。1984〜2015年の系統的レビューでは289例のワクチン関連ぶどう膜炎が同定されている。ワクチン接種後にIL-6やTNF-αなどの炎症性サイトカインが上昇し、これらが眼内炎症を誘発する可能性が推定されている⁴⁾。

7. 最新の研究と今後の展望

好酸球を標的とした治療

特発性好酸球増多症候群（HES）に伴う汎ぶどう膜炎の症例が報告されている³⁾。ステロイドで眼所見は改善するが、減量に伴い好酸球が再上昇する場合があり、抗IL-5モノクローナル抗体であるメポリズマブ（300 mg/4週）が血液学的制御に有効であった³⁾。メポリズマブ群ではプラセボ群に比べてHES再燃率が低く（28% vs 53%）、安全で有効な治療代替となり得ると報告されている³⁾。

Rosai-Dorfman病に対するペグインターフェロン

Kimら（2022）は、全身性Rosai-Dorfman病（RDD）に伴う汎ぶどう膜炎と脈絡膜腫瘤に対し、ペグインターフェロンα-2b（1.5 μg/kg/週）を14か月間投与し、全身・眼病変の安定化を得た症例を報告した²⁾。ステロイドでは制御困難であった多臓器RDDに対する新たな治療選択肢となる可能性がある。

多発性骨髄腫関連の眼病変への対応

Nguyenら（2024）は、多発性骨髄腫に伴う両側性滲出性網膜剥離と汎ぶどう膜炎に対し、経口ステロイドと血漿交換療法を施行し、IgA値の低下（4879→1562 g/L）とともにOCT上の網膜下液・網膜内液の改善を認めた¹⁾。8か月後には右眼で完全消退、左眼で残存網膜下液を認めた。HVS関連網膜症、免疫グロブリン蛋白症性黄斑症、炎症という複合病態の理解が今後の治療戦略に重要である¹⁾。

非侵襲的診断技術の発展

自発蛍光を利用した前房内細胞・蛋白の質的情報取得や、レーザーフレアセルメーターの応用による非侵襲的な生体観察技術の開発が進められている。眼内に浸潤している炎症細胞の特徴や蛋白成分を非侵襲的に同定できれば、ぶどう膜炎の診断と治療効果判定が大きく進歩する可能性がある。

8. 参考文献

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