پانیووئیت (panuveitis) که به آن یووئیت منتشر (diffuse uveitis) نیز گفته میشود، به وضعیتی اطلاق میشود که التهاب در تمام بخشهای یووه آ (قسمت قدامی، میانی و خلفی) بدون غلبه در یک بخش خاص گسترش یافته است.
بر اساس طبقهبندی گروه کاری استانداردسازی نامگذاری یووئیت (SUN)، یووئیت از نظر آناتومیک به چهار نوع زیر تقسیم میشود6).
یووئیت همچنین بر اساس علت به دو نوع درونزا (غیرعفونی) و برونزا (عفونی) و بر اساس ماهیت به دو نوع گرانولوماتوز و غیرگرانولوماتوز طبقهبندی میشود. پانیووئیت میتواند به صورت عرضی در این طبقهبندیها قرار گیرد.
میزان بروز و شیوع یووئیت بسته به منطقه و مطالعه متفاوت است و یکی از علل مهم نابینایی در بزرگسالان محسوب میشود. پانیووئیت یکی از علل اصلی نابینایی و اختلال بینایی است.
Qتفاوت یووئیت منتشر با سایر انواع یووئیت چیست؟
A
در یووئیت قدامی، التهاب عمدتاً به عنبیه و جسم مژگانی محدود میشود؛ در یووئیت میانی، به زجاجیه؛ و در یووئیت خلفی، به مشیمیه و شبکیه. یووئیت منتشر گستردهترین نوع است که تمام این نواحی را درگیر میکند و اغلب علل سیستمیک دارد.
در پانیووئیت، یافتههای متنوعی از بخش قدامی تا خلفی چشم دیده میشود.
یافتههای بخش قدامی
رسوبات پشت قرنیه: تجمع سلولهای التهابی روی اندوتلیوم قرنیه. در نوع گرانولوماتوز به صورت چربیمانند و در نوع غیرگرانولوماتوز به صورت ذرات ریز دیده میشود.
سلولها و شراره در اتاق قدامی: نشت پروتئین و نفوذ سلولهای التهابی به دلیل شکست سد خونی-زلالیه. شدت آن با ۱+ تا ۴+ ارزیابی میشود.
آمپیم اتاق قدامی: ترشحات چرکی سفید که از سلولهای التهابی در قسمت تحتانی اتاق قدامی تهنشین شده است.
ندولهای عنبیه: ندولهای کوپه (در لبه مردمک) و ندولهای بوساکا (در سطح عنبیه) که در نوع گرانولوماتوز دیده میشوند.
چسبندگی خلفی عنبیه: چسبندگی بین عنبیه و سطح قدامی عدسی که میتواند باعث بلوک مردمک شود.
یافتههای بخش خلفی چشم
کدورت زجاجیه: کدورت منتشر. در سارکوئیدوز، کدورتهای گلوله برفی (snowball) و رشته مرواریدی (string of pearls) مشخصه هستند.
واسکولیت شبکیه: گشاد شدن، پیچخوردگی و غلاف سفید عروق. در سارکوئیدوز، پریفلبیت سگمانال (قطعهای) دیده میشود.
ادم ماکولا: ادم ماکولای کیستیک که با فراوانی بالا همراه است.
قرمزی و تورم دیسک بینایی: در بسیاری از موارد یووئیت مشترک است.
در یووئیت همراه با سارکوئیدوز، پانیووئیت شایعترین نوع در کودکان است و جالب توجه است که در بسیاری از موارد پانیووئیت، التهاب بخش قدامی چشم غیرگرانولوماتوز گزارش شده است7).
Qعوارض آن چیست؟
A
عوارض شایع شامل گلوکوم ثانویه، آب مروارید همراه و ادم ماکولای کیستیک است. علل گلوکوم ثانویه متنوع است از جمله انسداد ترابکولار، التهاب، ندول زاویه، چسبندگی عنبیه به قرنیه و پاسخ به استروئید.
سارکوئیدوز: یک بیماری سیستمیک با ویژگی گرانولومهای غیرکازئوزی. در ژاپن شایعترین علت یووئیت است. هفت علامت شامل KP چربیمانند، ندول زاویه، کدورت گلولهبرفی زجاجیه، ضایعات متعدد کوریورتینال محیطی، پریفلبیت سگمانال، و ندول پاپیل عصب بینایی توسط کارگاه بینالمللی سارکوئیدوز چشمی (IWOS) پیشنهاد شده است 7). نقش باکتری بیهوازی Propionibacterium acnes نیز مطرح شده است.
بیماری بهجت: مشخصه آن زخمهای آفتی دهان، زخمهای تناسلی و پانیووئیت عودکننده است. واسکولیت شبکیه (انسدادی) علت اصلی اختلال بینایی است و هیپوپیون غیرگرانولوماتوز دیده میشود. ارتباط با HLA-B51 به اثبات رسیده است.
بیماری فوگت-کویاناگی-هارادا (VKH): یک بیماری خودایمنی سلول T علیه بافتهای حاوی ملانوسیت. علاوه بر پانیووئیت دوطرفه، علائم تحریک مننژ، کاهش شنوایی و ویتیلیگو را نشان میدهد. با HLA-DR4 مرتبط است. در مراحل اولیه جداشدگی سروزی شبکیه و چینهای کوروئید مشاهده میشود و در مراحل بعدی نمای فوندوس غروبآفتابی دیده میشود.
افتالمی سمپاتیک: یک پانیووئیت گرانولوماتوز دوطرفه که پس از ترومای نافذ یا چندین عمل جراحی ویترورتینال ایجاد میشود. علت آن حساسیت ایمنی به پروتئینهای مرتبط با ملانین در بافت یووه است.
بیماری التهابی روده (IBD): به ندرت با پانیووئیت همراه با بیماری کرون یا کولیت اولسراتیو همراه است 5). در بیماری کرون، مکانیسم واکنش متقاطع آنتیبادیهای خودی علیه آنتیژنهای روده با بافت چشم فرض شده است 5).
سیفلیس: ناشی از عفونت با ترپونما پالیدوم است و تظاهرات چشمی متنوعی دارد به طوری که «مقلد بزرگ» نامیده میشود. در مرحله انتشار سیستمیک، شایعترین شکل آن یووئیت خلفی دوطرفه یا پان یووئیت است8). در یک مطالعه، ایریدوسیکلیت گرانولوماتوز ۴۶٪، ایریدوسیکلیت غیرگرانولوماتوز ۲۵٪ و پان یووئیت ۱۳٪ موارد را تشکیل میدادند8).
سل: التهاب داخل چشمی ناشی از عفونت مستقیم مایکوباکتریوم توبرکلوزیس یا واکنش حساسیتی با واسطه ایمنی به آنتیژنهای مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ایجاد میشود. رسوبات چربیمانند قرنیه (KP)، ویتریت، ندولهای کوروئید و واسکولیت شبکیه مشاهده میشود.
توکسوپلاسموز: شایعترین علت رتینیت عفونی در افراد با ایمنی طبیعی. اغلب ناشی از فعال شدن مجدد عفونت مادرزادی است و در سنین ۱۰ تا ۳۵ سال شایعتر است.
لنفوم داخل چشمی بدخیم، رتینوبلاستوما، لوسمی و … میتوانند پان یووئیت را تقلید کنند. در لنفوم داخل چشمی بدخیم، کدورت زجاجیهای پردهمانند که به صورت شفق قطبی توصیف میشود مشخصه است و در صورت پاسخ ضعیف به استروئیدها، حتماً باید در تشخیص افتراقی گنجانده شود. نسبت IL-10/IL-6 بیش از ۱ در مایع زجاجیه به تشخیص کمک میکند.
مواردی از پان یووئیت دوطرفه همراه با جداشدگی اگزوداتیو شبکیه به دنبال مولتیپل میلوما گزارش شده است که علت آن اختلال عروق شبکیه ناشی از سندرم افزایش ویسکوزیته (HVS) و نفوذ مستقیم سلولهای پلاسمایی تومورال فرض میشود1).
پان یووئیت ممکن است پس از ترومای بلانت یا نافذ چشم، و همچنین پس از جراحیهای داخل چشمی مانند جراحی آب مروارید، ترابکولکتومی و ویترکتومی رخ دهد.
پانیووئیت پس از واکسن mRNA کووید-۱۹ (BNT162b2) نیز گزارش شده است. یک زن ۶۸ ساله که دو روز پس از جراحی آب مروارید دوز بوستر دریافت کرده بود، در روز سوم پس از جراحی دچار پانیووئیت حاد شد که یافتههایی مشابه اندوفتالمیت حاد پس از جراحی داشت4). کشت منفی بود و با توجه به ارتباط زمانی با واکسیناسیون، بهبود سریع بینایی (از hand motion به ۲۰/۸۰ در عرض ۴۸ ساعت) و بهبودی کامل به ۲۰/۲۰ پس از ۱۹ روز، علت التهاب ایمنی مرتبط با واکسن推测 شده است4).
Qآیا بیماری کرون باعث یووئیت میشود؟
A
در ۰.۳ تا ۱۳٪ از بیماران IBD، بیماری التهابی چشم رخ میدهد5). یووئیت قدامی شایعتر است، اما به ندرت پانیووئیت نیز رخ میدهد. سن پایین، جنس مؤنث، درگیری روده بزرگ و سابقه خانوادگی از عوامل خطر عوارض چشمی هستند5).
تشخیص پانیووئیت بر اساس شرح حال دقیق و معاینات سیستماتیک چشم است و برای شناسایی علت زمینهای، آزمایشهای سیستمیک ترکیب میشود. به ویژه در موارد عودکننده و دوطرفه، جستجوی علت ضروری است.
معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ): ارزیابی التهاب اتاق قدامی (سلولها و فلر)، ویژگیهای KP (نوع ریزگرد مانند در مقابل چربی مانند)، ندولهای عنبیه، و چسبندگی خلفی عنبیه. معاینه زاویه برای بررسی وجود ندولهای زاویهای یا چسبندگی قدامی محیطی عنبیه به شکل چادر.
معاینه فوندوس: ارزیابی درجه کدورت زجاجیه (1+ تا 4+)، واسکولیت شبکیه، پلاکهای اگزوداتیو، خونریزیها، و ضایعات مشیمیه.
آنژیوگرافی فلورسئین (FA): برای تشخیص افزایش نفوذپذیری عروق شبکیه، عروق جدید، و ادم ماکولای کیستیک مفید است. در بیماری بهجت، حتی در دوره بدون حمله، نشت فلورسئین به شکل سرخس دیده میشود.
آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین (IA): در بیماری VKH، به دلیل اختلال گردش خون مشیمیه، تار شدن عروق متوسط و بزرگ و لکههای هیپوفلورسنت مشاهده میشود.
معاینه OCT: برای تشخیص ادم ماکولای کیستیک و جداشدگی سروز شبکیه و ارزیابی پاسخ به درمان مفید است. در تصویربرداری با عمق تقویتشده (EDI-OCT)، ارزیابی ضخامت مشیمیه امکانپذیر است9).
آزمایش مایع داخل چشمی: تشخیص DNA ویروس با روش PCR در زلالیه (برای عنبیهسیلیت هرپسی، نکروز حاد شبکیه، رتینیت سیتومگالوویروس) و در توکسوپلاسموز، تشخیص با استفاده از مقدار Q (نسبت تیتر آنتیبادی داخل چشمی به سرمی) انجام میشود.
رادیوگرافی قفسه سینه و سیتی: برای ارزیابی سارکوئیدوز و سل ضروری است.
تصویربرداری از سر (سیتی و امآرآی): برای بررسی درگیری سیستم عصبی مرکزی در لنفوم بدخیم داخل چشمی استفاده میشود.
سونوگرافی (اسکن B): در موارد کدورت شدید زجاجیه که نمای شبکیه قابل مشاهده نیست، برای ارزیابی جداشدگی شبکیه مفید است.
قبل از شروع درمان سرکوبکننده ایمنی، شمارش کامل خون، عملکرد کبد و کلیه، آزمایش کوانتیفرون، رادیوگرافی قفسه سینه، آزمایشهای سرولوژیک هپاتیت B و C و آزمایش HIV باید بررسی شود.
Qچند درصد از موارد یووئیت با علت ناشناخته است؟
A
گفته میشود که حدود ۴۰٪ موارد با روشهای تشخیصی سنتی قابل طبقهبندی نیستند. در سالهای اخیر، با پیشرفت PCR چندگانه برای DNA پاتوژنها و آزمایش سیتوکین مایع داخل چشمی، موارد تشخیص قطعی رو به افزایش است.
این داروها برای کاهش اسپاسم عضله اسفنکتر عنبیه و عضله مژگانی، کاهش درد، و پیشگیری یا رفع چسبندگی خلفی عنبیه استفاده میشوند. قطره آتروپین ۱٪ یک داروی رایج است.
این دارو اصلیترین دارو برای کنترل التهاب است و بسته به مسیر تجویز به شرح زیر استفاده میشود.
قطره چشمی: پردنیزولون ۱٪ یا دیفلوپردنات ۰.۰۵٪. برای کنترل التهاب بخش قدامی چشم استفاده میشود.
تزریق اطراف چشم: تزریق زیر تِنون. برای اثر موضعی بر التهاب بخش خلفی چشم استفاده میشود.
تجویز سیستمیک: پردنیزولون خوراکی (شروع با ۱ میلیگرم/کیلوگرم/روز و کاهش تدریجی). در موارد دوطرفه و شدید اندیکاسیون دارد. در فاز حاد بیماری VKH و سارکوئیدوز، تجویز سیستمیک اساس درمان است.
سیفلیس: پنیسیلین خط اول درمان است. در صورت حساسیت به پنیسیلین، از تتراسایکلین یا اریترومایسین استفاده میشود.
سل: درمان استاندارد ضد سل (ایزونیازید، ریفامپین، اتامبوتول، پیرازینامید).
توکسوپلاسموز: ترکیبی از کلیندامایسین، سولفادیازین، پیریمتامین، کوتریموکسازول، آتوواکون، آزیترومایسین و غیره.
مرتبط با بیماری کرون: قطرههای استروئیدی پایه درمان هستند. در موارد پاسخ ناکافی، تزریق زیر تانون یا آزاتیوپرین در نظر گرفته میشود. در صورت همراهی با بیماری کرون فعال، اینفلیکسیماب و آدالیموماب هم برای دستگاه گوارش و هم برای چشم مؤثر هستند5).
یووه آ لایه ای عروقی است که سطح داخلی صلبیه را می پوشاند و از عنبیه، جسم مژگانی و مشیمیه تشکیل شده است. عنبیه متابولیسم بخش قدامی چشم را از طریق زلالیه تأمین می کند، جسم مژگانی زلالیه ترشح می کند و مشیمیه تغذیه لایه خارجی شبکیه را بر عهده دارد. اگرچه این سه ساختار از نظر توپوگرافی جدا هستند، اما از نظر آناتومیکی پیوسته اند، بنابراین التهاب یک ناحیه به راحتی به نواحی دیگر گسترش می یابد.
در بیماری VKH، خودایمنی سلول T علیه پروتئین ملانین به عنوان مکانیسم بروز در نظر گرفته می شود. احتمال دارد عفونت هایی مانند ویروس اپشتین-بار و سیتومگالوویروس به عنوان محرک عمل کنند، اما مکانیسم دقیق القای ناگهانی خودایمنی ناشناخته است.
در بیماری بهجت، واسکولیت انسدادی شبکیه با التهاب غیرگرانولوماتوز عمدتاً با نوتروفیل ها مشخص است. در آنژیوگرافی فلورسئین، حتی در دوره بدون حمله، نشت فلورسئین به شکل سرخس نشان دهنده افزایش نفوذپذیری مویرگ ها است.
در سارکوئیدوز، گرانولومهای غیرکازئوزی با علت ناشناخته تشکیل میشوند. جمعیت متنوعی از سلولهای ایمنی شامل سلولهای اپیتلیوئید، ماکروفاژها و لنفوسیتها در پاتوژنز نقش دارند و پاسخ ایمنی بیش از حد به عوامل ژنتیکی و آنتیژنهای محیطی (مانند مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، Cutibacterium acnes و مواد معدنی مانند سیلیکا) مطرح شده است7).
در عفونتهای درونزا، عوامل بیماریزا مانند سیفلیس و سل از طریق جریان خون به داخل چشم میرسند. در یووئیت سلی، التهاب داخل چشم نه تنها در اثر عفونت مستقیم با باسیل سل، بلکه در اثر واکنش حساسیت ایمنی غیرمستقیم به آنتیژنهای باسیل سل در نقاط دورافتاده بدن نیز ایجاد میشود.
بینگ و همکاران (2020) در مدل حیوانی یووئیت خودایمنی تجربی (EAU) نشان دادند که حتی در غیاب هر دو سیتوکین IFN-γ و IL-17A، یووئیت ناشی از نفوذ ائوزینوفیلی داخل چشمی ایجاد میشود10). احتمال داده میشود که GM-CSF به عنوان سیتوکین مؤثر اصلی، التهاب ائوزینوفیلی را هدایت کند.
در پانیووئیت همراه با مولتیپل میلوما، چندین مکانیسم احتمالی مطرح شده است1).
نفوذ مستقیم سلولهای توموری: سلولهای پلاسما به طور مستقیم به بافتهای داخل چشم نفوذ میکنند.
سندرم افزایش ویسکوزیته (HVS): افزایش تولید ایمونوگلوبولینها منجر به افزایش ویسکوزیته سرم و ایجاد اختلال عروقی شبکیه میشود.
ماکولوپاتی ایمونوگلوبولینی (IM): تجمع ایمونوگلوبولینها در شبکیه عصبی و فضای زیرشبکیهای باعث احتباس مایع ناشی از گرادیان اسمزی میشود1).
Qآیا پس از واکسیناسیون ممکن است یووئیت رخ دهد؟
A
یووئیت پس از انواع واکسیناسیون، از جمله واکسن mRNA کووید-19، گزارش شده است4). در یک مرور سیستماتیک از سال 1984 تا 2015، 289 مورد یووئیت مرتبط با واکسن شناسایی شد. احتمال میرود که پس از واکسیناسیون، سیتوکینهای التهابی مانند IL-6 و TNF-α افزایش یافته و التهاب داخل چشمی را القا کنند4).
مواردی از پانیووئیت همراه با سندرم هیپرائوزینوفیلی ایدیوپاتیک (HES) گزارش شده است 3). اگرچه یافتههای چشمی با استروئید بهبود مییابند، اما ممکن است با کاهش دوز، ائوزینوفیلها دوباره افزایش یابند و مپولیزوماب (300 میلیگرم/4 هفته)، یک آنتیبادی مونوکلونال ضد IL-5، در کنترل هماتولوژیک مؤثر بوده است 3). در گروه مپولیزوماب، نرخ عود HES در مقایسه با گروه دارونما کمتر بود (28% در مقابل 53%) و به عنوان یک جایگزین درمانی ایمن و مؤثر گزارش شده است 3).
کیم و همکاران (2022) موردی از پانیووئیت و توده کوروئید همراه با بیماری روزای-دورفمن سیستمیک (RDD) را گزارش کردند که با پگاینترفرون آلفا-2b (1.5 میکروگرم/کیلوگرم/هفته) به مدت 14 ماه تحت درمان قرار گرفت و تثبیت ضایعات سیستمیک و چشمی حاصل شد 2). این ممکن است یک گزینه درمانی جدید برای RDD چندارگانی باشد که با استروئید قابل کنترل نبوده است.
نگوین و همکاران (2024) موردی از جداشدگی اگزوداتیو شبکیه دوطرفه و پانیووئیت همراه با مولتیپل میلوما را گزارش کردند که با استروئید خوراکی و پلاسمافرز تحت درمان قرار گرفت و با کاهش سطح IgA (از 4879 به 1562 گرم/لیتر)، بهبود مایع زیرشبکیه و داخل شبکیه در OCT مشاهده شد 1). پس از 8 ماه، در چشم راست بهبودی کامل و در چشم چپ مایع زیرشبکیه باقیمانده مشاهده شد. درک پاتوفیزیولوژی ترکیبی رتینوپاتی مرتبط با HVS، ماکولوپاتی پروتئین ایمونوگلوبولین و التهاب برای استراتژیهای درمانی آینده مهم است 1).
توسعه تکنیکهای مشاهده غیرتهاجمی با استفاده از فلورسانس خودبهخودی برای بهدستآوردن اطلاعات کیفی سلولها و پروتئینهای اتاق قدامی و کاربرد سلولسنج فلر لیزری در حال انجام است. اگر بتوان ویژگیهای سلولهای التهابی نفوذیافته به داخل چشم و اجزای پروتئینی را بهطور غیرتهاجمی شناسایی کرد، تشخیص یووئیت و ارزیابی اثربخشی درمان ممکن است پیشرفت زیادی داشته باشد.
Nguyen NV, Konstantinou EK, Sherif N, et al. Bilateral exudative retinal detachments and panuveitis in a patient with multiple myeloma. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(7):1448-1453.
Kim L, Bavinger JC, Shantha JG, et al. Long-term management of panuveitis and choroidal mass associated with Rosai Dorfman Disease with pegylated interferon. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(5):1078-1082.
Burggraaf-Sánchez de las Matas R, Garijo-Bufort M, Juan-Ribelles B, et al. Panuveitis associated with idiopathic hypereosinophilic syndrome. J VitreoRetinal Diseases. 2025;1-6.
Kung TP, Zhang C, Sieminski SF. Acute panuveitis after COVID-19 mRNA booster vaccination following cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Reports. 2022;28:101726.
Senthamizh T, Senthamizhselvan K, Sahoo NK, et al. Panuveitis in a patient with active Crohn’s disease. BMJ Case Rep. 2021;14:e239058.
Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT; Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):509-516. PMID: 16196117. doi:10.1016/j.ajo.2005.03.057.
Jones NP. Sarcoid uveitis in children. Ocul Immunol Inflamm. (Sarcoid Uveitis in Children review).
Gonzalez-Lopez JJ, Llorenç V, Adán A, et al. Demystifying ocular syphilis: a major review. Ocul Immunol Inflamm.
Tayal S, et al. Optical coherence tomography in uveitis. Cureus. 2024;16(4):e58867.
Bing SJ, Silver PB, Jittayasothorn Y, Mattapallil MJ, Chan CC, Horai R, Caspi RR. Autoimmunity to neuroretina in the concurrent absence of IFN-gamma and IL-17A is mediated by a GM-CSF-driven eosinophilic inflammation. J Autoimmun. 2020;114:102507. PMID: 32593472. PMCID: PMC7572578. doi:10.1016/j.jaut.2020.102507.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
