سیفلیس چشمی (ocular syphilis) وضعیتی است که در آن ترپونما پالیدوم (Treponema pallidum subsp. pallidum) به بافتهای چشم عفونت میدهد و باعث التهاب داخل چشمی میشود. هر ساختار چشمی ممکن است درگیر شود و به دلیل تنوع تظاهرات بالینی، به آن «مقلد بزرگ» (the great imitator) گفته میشود. از نظر درمانی، مانند نوروسیفلیس مدیریت میشود.
در سراسر جهان سالانه ۵۷۰ تا ۶۰۰ هزار مورد جدید عفونت سیفلیس در سنین ۱۵ تا ۴۹ سال گزارش میشود1). از میان تمام موارد سیفلیس، درگیری چشمی حدود ۰.۶ تا ۲٪ تخمین زده میشود1)2). در مطالعهای در کارولینای شمالی، از ۴۲۳۲ مورد، ۶۳ مورد (۱.۵٪) سیفلیس چشمی تشخیص داده شد که ۳۸٪ از آنها در مراحل اولیه و ثانویه تشخیص داده شدند1). اخیراً این موارد بهویژه در میان مردانی که با مردان رابطه جنسی دارند و افراد مبتلا به عفونت همزمان HIV رو به افزایش است. در ژاپن نیز پس از معرفی پنیسیلین میزان ابتلا بهطور قابل توجهی کاهش یافت، اما موارد عفونت دوباره در حال افزایش است.
این بیماری اولین بار در سال 1530 توسط گیرولامو فراکاستورو در کتاب «Syphilis sive Morbus Gallicus» نامگذاری شد و در سال 1905 فریتز شاودین و اریش هافمن عامل اسپیروکت را کشف کردند1).
Qسیفلیس چشمی در کدام مرحله از بیماری بروز میکند؟
A
سیفلیس چشمی میتواند در تمام مراحل بیماری از مرحله اول تا سوم و همچنین مرحله نهفته رخ دهد. در برخی موارد، علائم چشمی اولین نشانه تشخیص سیفلیس هستند. بنابراین، در موارد یووئیت با علت ناشناخته، همیشه باید سیفلیس را در نظر گرفت.
Demographic, Clinical and Laboratory Characteristics of Ocular Syphilis: 6-Years Case Series Study From an Eye Center in East-China. Front Immunol. 2022 Jun 10; 13:910337. Figure 3. PMCID: PMC9226556. License: CC BY.
رتینیت سیفلیسی شبه رتینوپاتی حاد خارجی نهفته. یک زن ۵۴ ساله به دلیل تاری دید در چشم چپ به مدت ۲ هفته مراجعه کرد. در زمان مراجعه، دید چشم چپ ۲۰/۴۰، بخش قدامی شفاف و فوندوس طبیعی (A)، اسکوتوم مرکزی کوچک در تست میدان بینایی (B) و اختلال یا از دست رفتن بخشهای خارجی شبکیه ماکولا (فلش، C) در OCT مشاهده شد. دو ماه پس از درمان آنتیبیوتیکی، دید چشم چپ به ۲۰/۲۰ بازگشت، با فوندوس طبیعی (D)، تست میدان بینایی تقریباً طبیعی (E) و بهبود تقریباً کامل بخشهای خارجی شبکیه ماکولا (فلش، F).
یافتههای سیفلیس چشمی بسته به ناحیه درگیر، اشکال متنوعی به خود میگیرد.
بخش قدامی چشم
ملتحمه: در مرحله اول شانکر، در مرحله دوم ورم ملتحمه خفیف، در مرحله سوم صمغ (گوم) دیده میشود.
صلبیه: اپیاسکلریت (شایع در مرحله دوم)، اسکلریت (شایع در مرحله سوم). ندولار یا منتشر.
کراتیت پارانشیماتوز سیفلیسی: التهاب پارانشیم غیر اولسراتیو و غیر چرکی با واسطه ایمنی. تشکیل عروق جدید → باقی ماندن عروق شبحی. به استروئید پاسخ میدهد اما به پنیسیلین به تنهایی پاسخ نمیدهد. یکی از سهگانه هاچینسون در سیفلیس مادرزادی (نقص دندانی شکل M در دندانهای دائمی، ناشنوایی گوش داخلی، کراتیت پارانشیماتوز).
یووهآ و بخش خلفی چشم
یووئیت (التهاب لایه عروقی چشم): میتواند قدامی، خلفی یا پانیووئیت باشد. گرانولوماتوز یا غیرگرانولوماتوز. در گزارش ۲۴ موردی Barile و Flynn، شایعترین نوع، ایریدوسیکلیت گرانولوماتوز (۴۶%) بود1).
ASPPC (کوریورتینیت حاد سیفلیسی خلفی دیسکوئید) : در بیماران مبتلا به سیفلیس مرحله دوم گزارش شده است. ضایعات زرد و دیسکوئید در سطح RPE در ناحیه ماکولا تا نزدیک دیسک بینایی. در OCT، پارگی و برجستگی هایپررفرکتیو در لایه خارجی شبکیه و RPE مشاهده می شود. به درمان آنتیبیوتیکی به خوبی پاسخ میدهد.
واسکولیت و رتینیت شبکیه: هر دو شریان و ورید تحت تأثیر قرار میگیرند. ناحیه بدون پرفیوژن میتواند منجر به تشکیل زجاجیهای-شبکیهای پرولیفراتیو شود.
عصب بینایی و مردمک
نوریت بینایی: یکطرفه یا دوطرفه. نوریت بینایی قدامی و خلفی، ادم پاپی، نورورتینیت، آتروفی عصب بینایی. درگیری عصب بینایی در ۱۲ تا ۷۸٪ موارد سیفلیس چشمی مشاهده میشود3).
مردمک آرگایل-رابرتسون: میوز (انقباض مردمک)، فقدان واکنش به نور، اما واکنش به دید نزدیک حفظ میشود. در مرحله سوم شایع است اما ممکن است زودتر نیز ظاهر شود.
ناهنجاری حرکات چشم: در مرحله سوم، به دلیل سندرم شکاف فوقانی کاسه چشم، سکته ساقه مغز، یا فشار ناشی از آنوریسم ایجاد میشود.
عفونت همزمان HIV: خطر سیفلیس چشمی را حدود دو برابر افزایش میدهد1). احتمال درگیری دوطرفه و درگیری بخش خلفی چشم بیشتر است. با تعداد CD4 کمتر از 200 سلول در میلیلیتر و بار ویروسی بیشتر از 200 کپی در میلیلیتر، شیوع افزایش مییابد.
این بیماری از طریق عفونت ترانس جفتی ایجاد میشود. در سیفلیس مادرزادی زودرس، رتینوکوروئیدیت بروز میکند. در سیفلیس مادرزادی دیررس، سهگانه هاچینسون (نقص M شکل در دندانهای دائمی، ناشنوایی گوش داخلی، کراتیت پارانشیمال) مشخصه است. در ژاپن، به دلیل تشخیص و درمان در مراحل اولیه نوزادی، موارد دیررس نادر است.
Qآیا در صورت تشخیص سیفلیس، آزمایش HIV نیز ضروری است؟
A
عفونت همزمان HIV یک عامل خطر مهم برای سیفلیس چشمی است و در زمان تشخیص سیفلیس، آزمایش HIV برای همه موارد توصیه میشود. در افراد HIV مثبت، شدت یووئیت افزایش یافته و احتمال درگیری دوطرفه بیشتر میشود و تصویر بالینی تغییر میکند. همچنین در ایدز، ممکن است آزمایشهای سرولوژیک نتیجه منفی کاذب بدهند که باید به آن توجه داشت1).
تعیین فعالیت: RPR 16 برابر یا بیشتر · TPHA 1,280 برابر یا بیشتر → فعالیت بالا.
ارزیابی اثربخشی درمان: کاهش RPR به ۸ برابر یا کمتر، یا به یکچهارم مقدار اولیه یا کمتر → نشاندهنده اثربخشی درمان ضد سیفلیس است.
پدیده پروزون: در تیترهای بالا، آزمایشهای غیرترپونمال ممکن است منفی کاذب شوند (نیاز به آزمایش رقتسازی).
الگوریتم معکوس (توصیه CDC): ابتدا آزمایش ترپونما (EIA/CLIA) → در صورت مثبت بودن، آزمایش غیرترپونما انجام میشود. این روش برای تشخیص موارد اولیه مفید است1). در موارد ناهمخوان (ترپونما مثبت، غیرترپونما منفی)، آزمایش مجدد با TP-PA انجام میشود.
در سیفلیس چشمی، آزمایش CSF برای ارزیابی همراهی نوروسیفلیس توصیه میشود4). با این حال، طبق دستورالعمل CDC 2021، در صورت وجود علائم چشمی ایزوله، ناهنجاری چشمی تأیید شده و تست مثبت ترپونما، آزمایش CSF قبل از درمان ضروری نیست3).
آنژیوگرافی فلورسئین (FA) : رنگپذیری دیواره عروق، نشت عروقی، هیپرفلورسانس دیسک بینایی، و در ASPPC الگوی لکههای پلنگی 1). همچنین برای پایش پاسخ به درمان مفید است.
تشخیص افتراقی با بیماریهایی مانند سارکوئیدوز، یووئیت سلی، نکروز حاد شبکیه (ARN)/PORN، APMPPE، کوروئیدیت مارپیچی، رتینیت سیتومگالوویروس، رتینیت توکسوپلاسما، بیماری بهجت و لنفوم داخل چشمی ضروری است. در بیماران HIV مثبت باید احتیاط ویژهای به عمل آید4)7).
درمان خوراکی سیفلیس (در موارد خفیف و مدیریت سرپایی):
قرص ساواسیلین (250 میلیگرم) 4 قرص، 4 بار در روز، به مدت 4 هفته تجویز میشود.
نوروسیفلیس و سیفلیس چشمی (بستری و درمان وریدی):
در یووئیت سیفلیسی، موارد همراه با نوروسیفلیس شایع است و درمان استاندارد بر اساس دستورالعمل CDC، تزریق وریدی پنیسیلین با دوز بالا میباشد.
پنیسیلین G کریستالی مایع: ۱,۸۰۰,۰۰۰ تا ۲,۴۰۰,۰۰۰ واحد در روز (۳۰۰,۰۰۰ تا ۴۰۰,۰۰۰ واحد هر ۴ ساعت به صورت وریدی یا انفوزیون مداوم) به مدت ۱۰ تا ۱۴ روز2)3)5)1).
رژیم جایگزین: پنیسیلین G پروکائین ۲٫۴ میلیون واحد تزریق عضلانی یک بار در روز + پروبنسید ۵۰۰ میلیگرم خوراکی چهار بار در روز به مدت ۱۰ تا ۱۴ روز2)1).
Nwaobi و همکاران (2023) در یک مرد 46 ساله با RPR 1:64 و TPHA 1:512 مبتلا به سیفلیس چشمی، درمان نوروسیفلیس با IV PCG 4 میلیون واحد هر 4 ساعت انجام دادند و پس از 6 ماه بینایی بهبود یافت2).
درمان موضعی چشم:
قطره استروئید + قطره گشادکننده مردمک (برای التهاب بخش قدامی چشم).
در موارد التهاب شدید، تجویز سیستمیک استروئید اضافه میشود. اما استروئیدها حتماً پس از شروع آنتیبیوتیک استفاده شوند.
جراحی زجاجیه برای رتینوپاتی پرولیفراتیو زجاجیهای.
ارزیابی اثربخشی درمان:
تغییرات RPR (روش آنتیژن لیپیدی) را به عنوان مرجع در نظر بگیرید. کاهش تیتر آنتیبادی به ۸ برابر یا کمتر، یا به یکچهارم مقدار اولیه یا کمتر، به عنوان نشانهای از اثربخشی درمان ضد سیفلیس تلقی میشود.
حساسیتزدایی با پنیسیلین (desensitization) به عنوان اولین گزینه توصیه میشود1)7).
سفتریاکسون: ۱ تا ۲ گرم عضلانی یا وریدی یک بار در روز به مدت ۱۴ روز1)6).
داکسیسایکلین: ۲۰۰ میلیگرم در روز (۱۰۰ میلیگرم × ۲ بار) به مدت ۲۸ روز1)7).
Cubelo و همکاران (2022) گزارش کردند که به یک مرد ۲۴ ساله مبتلا به HIV و آلرژی به PCG، داکسی سایکلین ۱۰۰ میلیگرم دو بار در روز به مدت ۱۴ روز تجویز شد و RPR از ۱:۱۰۲۴ به ۱:۳۲ کاهش یافت7). پس از آن، حساسیتزدایی PCG انجام شد.
این واکنش در عرض ۲۴ ساعت پس از شروع درمان، در پاسخ به لیپوپروتئینهای التهابی ناشی از ترپونمای پالیدوم (عامل سیفلیس) که از بین رفتهاند، بروز میکند.
علائم: تب، سردرد، درد عضلانی. در ۳۰ تا ۷۰٪ موارد سیفلیس اولیه و ۲٪ موارد سیفلیس عصبی رخ میدهد1).
علائم چشمی: کاهش بینایی، ادم ماکولا، تورم دیسک بینایی و لکههای پنبهای گزارش شده است.
مدیریت: درمان ادامه مییابد. برای درمان علامتی از داروهای تببر و مسکن استفاده میشود.
Qاگر به پنیسیلین آلرژی دارم، چگونه درمان میشوم؟
A
حساسیتزدایی با پنیسیلین اولین گزینه توصیه شده است. در صورت دشواری، داروهای جایگزین شامل سفتریاکسون (1 تا 2 گرم یک بار در روز به مدت 14 روز) یا داکسیسایکلین (200 میلیگرم در روز به مدت 28 روز) استفاده میشود1)7). با این حال، شواهد برای هر یک از این داروها در برابر سیفلیس چشمی در مقایسه با پنیسیلین محدود است.
Qآیا در صورت بروز واکنش یاریش-هرکسهایمر باید درمان را متوقف کرد؟
A
درمان را قطع نکنید و ادامه دهید. برای علائم سیستمیک مانند تب و سردرد، درمان علامتی با داروهای تببر و مسکن انجام میشود. واکنشهای چشمی (مانند کاهش بینایی، تورم پاپی و غیره) معمولاً موقتی هستند و با ادامه درمان بهبود مییابند.
شانکر : یک توده سخت بدون درد در محل تلقیح. حدود ۴ هفته ناپدید میشود. ممکن است در ملتحمه یا اطراف چشم نیز ایجاد شود.
مرحله دوم
زمان ظهور: ۴ تا ۱۰ هفته پس از ظهور شانکر.
انتشار سیستمیک: از طریق جریان خون به اعصاب، چشمها، دستگاه گوارش و کبد حمله میکند. چشمها در حدود ۱۰٪ موارد درگیر میشوند. بثورات ماکولوپاپولار در کف دست و پا در بیش از ۷۰٪ موارد مشاهده میشود.
یافتههای چشمی: عمدتاً یووئیت، رتینیت و نوریت اپتیک.
دوره نهفتگی
طبقهبندی: زودرس (طی یک سال) و دیررس (بعد از یک سال).
سیر بیماری: حدود یکسوم موارد درماننشده به مرحله سوم پیشرفت میکنند. حتی در صورت بدون علامت بودن، سیفلیس چشمی ممکن است آشکار شود.
ترپونما پالیدوم از طریق سیگنالهای وابسته به TLR2/TLR4/TLR5 تولید IL-1β، IL-6، IL-12 و TNF-α را القا کرده و آسیب بافتی مشابه واکنش حساسیت تأخیری ایجاد میکند1). سلولهای CD4+ و ماکروفاژها ضایعات مرحله اول را تحت سلطه دارند و سلولهای CD8+ مرحله دوم را تحت سلطه دارند. تولید IFN-γ ماکروفاژها را فعال و مهاجرت میدهد.
ترپونما پالیدوم (عامل سیفلیس) با رشد آهسته و توانایی نفوذ به بافتهای دارای مصونیت ایمنی مانند چشم، سیستم عصبی مرکزی و جفت مشخص میشود 1). آپوپتوز سلولهای CD4+ از طریق مسیر مرگ وابسته به Fas باعث پاکسازی ناقص ایمنی و ایجاد عفونت مزمن میگردد.
در بیماران HIV مثبت، پیشرفت سیفلیس چشمی پس از مرحله دوم تسریع میشود. درگیری دوطرفه در ۶۲٪ از بیماران HIV مثبت در مقایسه با ۳۸٪ در بیماران HIV منفی شایعتر است (مطالعه روی ۹۶ مورد)1). در ایدز، آزمایشهای سرولوژیک ممکن است منفی کاذب باشند، بنابراین در تشخیص باید احتیاط کرد.
7. جدیدترین تحقیقات و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
iCNV همراه با سیفلیس چشمی یک وضعیت بسیار نادر است. در گزارش Świerczyńska و همکاران (2021)، حدود یکسوم موارد با یک تزریق داخل زجاجیهای آفلیبرسپت به ثبات بیماری و حدود دوسوم با دو تزریق به ثبات بینایی دست یافتند6).
در این گزارش، مواردی که به دلیل آلرژی به پنیسیلین با سفتریاکسون ۲ گرم در روز به مدت ۱۴ روز درمان شدند، گنجانده شده است. iCNV با درمان آنتیبیوتیکی به تنهایی برطرف نشد و افزودن تزریق داخل زجاجیهای ضد VEGF مؤثر بود6).
معمولاً گفته میشود که واسکولیت شبکیهای سیفلیسی اغلب از نوع شریانی یا مختلط است، اما مواردی با غلبه فلبیت در بیماران مبتلا به عفونت همزمان HIV گزارش شده است.
Mammo et al. (2022) موردی از یووئیت پانواسکولار با غلبه فلبیت را در یک مرد 53 ساله HIV مثبت گزارش کردند که با دو دوره 14 روزه IV PCG 4 میلیون واحد درمان شد9). پس از درمان، به رتینوپاتی پیگمانته پاراونوز (paravenous pigmentary retinopathy) پیشرفت کرد. این یافته به دلیل عدم وجود تغییرات رنگدانهای استخوانی شکل، مشابه PPRCA بود.
بهبود دقت تشخیصی با استفاده از تصویربرداری چندوجهی
ترکیب EDI-OCT، خودفلورسانس فوقعریض (FAF) و ICG انتظار میرود دقت تشخیصی سیفلیس چشمی را بهبود بخشد3)1). در ICG، نقاط تیره کوروئید، نقاط داغ و عروق کوروئید تار تشخیص داده میشوند. انباشت این یافتههای تصویربرداری چندوجهی ممکن است به تمایز از سارکوئیدوز و سل کمک کند.
Chauhan K, Bhatt DL, Bhardwaj P, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
Nwaobi S, Nwaobi A, Karunakaran K, et al. Through the Eyes: A Case of Ocular Syphilis. Cureus. 2023;15(11):e48XXX. PMC10694475.
Kayabai M, Doğan R, Kaçar İ, et al. Presentation of Ocular Syphilis with Bilateral Optic Neuropathy: A Rare Case Report. Neuro-Ophthalmology. 2023. PMC10732629.
Fekri S, Golabdar M, Rahimi M, et al. The First Reported Case of Ocular Syphilis in an Iranian Patient Presenting with Intermediate Uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2023. PMC10794801.
Das P, Chakraborty PP, Mondal SK, et al. Ocular syphilis in antibiotic era: A review with case series. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2025. PMC12716672.
Świerczyńska MP, Nowak M, Michalak J, et al. Choroidal neovascularization secondary to ocular syphilis treated with intravitreal aflibercept. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4). PMC8764425.
Cubelo M, Almeida MJ, Sobrinho-Simões J, et al. A Case of Ocular Syphilis in an HIV-Positive Patient With Penicillin Allergy. Cureus. 2022;14(9). PMC9574520.
Kiani R, Patel L, Gupta N, et al. Blurry Diagnosis of Ocular Syphilis: A Case Report. Cureus. 2022;14(10). PMC9635406.
Mammo DA, Ober MD, Dansingani KK. Ocular Syphilis With Phlebitis and Paravenous Pigmentary Retinopathy. J VitreoRetinal Dis. 2022. PMC9954775.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
