Die okuläre Syphilis ist eine Erkrankung, bei der Treponema pallidum subsp. pallidum das Augengewebe infiziert und eine intraokulare Entzündung verursacht. Alle Augenstrukturen können betroffen sein, und aufgrund der vielfältigen klinischen Erscheinungsformen wird sie als „der große Imitator“ bezeichnet. Therapeutisch wird sie wie eine Neurosyphilis behandelt.
Weltweit werden jährlich 5,7 bis 6 Millionen neue Syphilis-Infektionen bei 15- bis 49-Jährigen gemeldet1). Bei etwa 0,6 bis 2 % aller Syphilis-Fälle liegt eine Beteiligung des Auges vor1)2). Eine Studie in North Carolina berichtete über 63 Fälle von okulärer Syphilis unter 4.232 Fällen (1,5 %), von denen 38 % im primären oder sekundären Stadium diagnostiziert wurden1). In den letzten Jahren ist ein Anstieg zu verzeichnen, insbesondere bei MSM und HIV-koinfizierten Patienten. Auch in Japan ist die Inzidenz nach der Einführung von Penicillin deutlich zurückgegangen, aber die Infektionsfälle nehmen wieder zu.
Diese Krankheit wurde erstmals 1530 von Girolamo Fracastoro in „Syphilis sive Morbus Gallicus“ benannt, und 1905 entdeckten Fritz Schaudinn und Erich Hoffmann die Spirochäten-Ätiologie1).
QIn welchem Stadium der Syphilis tritt die okuläre Syphilis auf?
A
Die okuläre Syphilis kann in allen Stadien der Syphilis auftreten, einschließlich des primären, sekundären, tertiären und latenten Stadiums. In einigen Fällen sind die Augensymptome der erste Hinweis auf die Diagnose einer Syphilis. Daher sollte bei Uveitis unklarer Ursache immer an Syphilis gedacht werden.
Demographic, Clinical and Laboratory Characteristics of Ocular Syphilis: 6-Years Case Series Study From an Eye Center in East-China. Front Immunol. 2022 Jun 10; 13:910337. Figure 3. PMCID: PMC9226556. License: CC BY.
Akute okkulte äußere Retinopathie-ähnliche syphilitische Retinitis. Eine 54-jährige Frau klagte seit 2 Wochen über verschwommenes Sehen auf dem linken Auge. Bei der Vorstellung hatte ihr linkes Auge eine Sehschärfe von 20/40, klaren vorderen Augenabschnitt und normalen Fundus (A), ein kleines zentrales Skotom im Gesichtsfeldtest (B) und eine Störung oder einen Verlust der äußeren Segmente der Makularetina (Pfeil, C) im OCT. Zwei Monate nach Antibiotikatherapie erholte sich ihre Sehschärfe auf 20/20 am linken Auge, mit normalem Fundus (D), nahezu normalem Gesichtsfeldtest (E) und nahezu vollständiger Erholung der äußeren Segmente der Makularetina (Pfeil, F).
Lederhaut : Episkleritis (häufig in Stadium 2), Skleritis (häufig in Stadium 3). Knotig oder diffus.
Syphilitische Keratitis interstitialis : Immunvermittelte, nicht-ulzeröse, nicht-eitrige Keratitis. Neovaskularisation → Geistergefäße. Spricht auf Steroide an, aber nicht auf Penicillin allein. Eines der Hutchinson-Trias der kongenitalen Syphilis (Schraubenzieher-Schneidezähne, Innenohrschwerhörigkeit, Keratitis interstitialis).
Uvea und hinterer Augenabschnitt
Uveitis : Kann anterior, posterior oder Panuveitis sein. Granulomatös oder nicht-granulomatös. In einer Serie von 24 Fällen von Barile und Flynn war die granulomatöse Iridozyklitis am häufigsten (46%) 1).
ASPPC (Akute syphilitische posteriore diskoidale Chorioretinitis) : Bei Patienten mit sekundärer Syphilis berichtet. Diskoide, gelbe Läsionen auf RPE-Ebene in der Makula oder peripapillär. OCT zeigt Riss und hyperreflektive Erhebung der äußeren Netzhaut und des RPE. Gutes Ansprechen auf Antibiotikatherapie.
Retinavaskulitis und Retinitis : Sowohl Arterien als auch Venen sind betroffen. Nicht perfundierte Bereiche können eine proliferative Vitreoretinopathie bilden.
Sehnerv und Pupille
Optikusneuritis : ein- oder beidseitig. Vordere oder retrobulbäre Optikusneuritis, Papillenödem, Neuroretinitis, Optikusatrophie. Bei 12–78 % der okulären Syphilis ist der Sehnerv betroffen 3).
Argyll-Robertson-Pupille : Miosis, Lichtreflex fehlt, aber Nahreflex erhalten. Häufig im Tertiärstadium, kann aber auch früh auftreten.
Augenbewegungsstörungen : Im Tertiärstadium durch Syndrom der oberen Orbitafissur, Hirnstamminfarkt oder Aneurysma-Kompression.
HIV-Koinfektion: Erhöht das Risiko einer okulären Syphilis um etwa das Zweifache1). Sie tritt häufiger bilateral auf und betrifft häufiger den hinteren Augenabschnitt. Die Prävalenz steigt bei CD4-Zahlen <200 Zellen/ml und Viruslast >200 Kopien/ml.
Mehrere Sexualpartner, Nichtgebrauch von Kondomen8).
Sie entsteht durch eine transplazentare Infektion. Die frühe angeborene Syphilis zeigt eine Chorioretinitis. Die späte angeborene Syphilis ist durch die Hutchinson-Trias (schraubenzieherförmige Einkerbungen der bleibenden Zähne, Innenohrschwerhörigkeit, interstitielle Keratitis) gekennzeichnet. In Japan sind Spätfälle selten, da die Erkrankung früh im Leben erkannt und behandelt wird.
QIst ein HIV-Test auch bei Diagnose einer Syphilis erforderlich?
A
HIV-Koinfektion ist ein wichtiger Risikofaktor für okuläre Syphilis, und bei der Syphilis-Diagnose wird ein HIV-Test für alle Fälle empfohlen. Bei HIV-Positiven nimmt die Schwere der Uveitis zu und sie neigt dazu, bilateral zu werden, was das klinische Bild verändert. Zudem können serologische Tests bei AIDS falsch negativ ausfallen, worauf zu achten ist 1).
Bei okulärer Syphilis wird eine Liquoruntersuchung zur Beurteilung einer begleitenden Neurosyphilis empfohlen4). Gemäß den CDC-Leitlinien von 2021 ist eine Liquoruntersuchung vor Behandlung jedoch nicht zwingend erforderlich, wenn isolierte Augensymptome, bestätigte Augenanomalien und ein positiver treponemaler Test vorliegen3).
CSF-VDRL : hohe Spezifität, aber niedrige Sensitivität.
CSF FTA-ABS : hohe Sensitivität, aber niedrige Spezifität.
Fluoreszenzangiographie (FA) : Anfärbung der Gefäßwände, Gefäßleckage, Hyperfluoreszenz der Papille, Leopardenfleckenmuster bei ASPPC1). Auch zur Therapieüberwachung nützlich.
Eine Differenzialdiagnose zu Sarkoidose, tuberkulöser Uveitis, akuter Netzhautnekrose (ARN)/PORN, APMPPE, serpiginöser Chorioiditis, Zytomegalievirus-Retinitis, Toxoplasma-Retinitis, Morbus Behçet und intraokularem Lymphom ist erforderlich. Bei HIV-positiven Patienten ist besondere Vorsicht geboten4)7).
Orale Antisyphilistherapie (bei leichten Fällen oder ambulanter Behandlung):
Sawacillin-Tabletten (250 mg) 4 Tabletten 4-mal täglich für 4 Wochen.
Neurosyphilis und okuläre Syphilis (stationäre intravenöse Therapie) :
Bei syphilitischer Uveitis liegt häufig eine Neurosyphilis vor, und die Standardtherapie ist eine hochdosierte intravenöse Penicillin-Therapie gemäß den CDC-Richtlinien.
Wässriges kristallines Penicillin G : 1.800.000–2.400.000 Einheiten/Tag (300.000–400.000 Einheiten i.v. alle 4 Stunden oder als Dauerinfusion) über 10–14 Tage2)3)5)1).
Alternativschema: Procain-Penicillin G 2.400.000 Einheiten i.m. 1-mal täglich + Probenecid 500 mg oral 4-mal täglich über 10–14 Tage2)1).
Nwaobi et al. (2023) berichteten über einen 46-jährigen Mann mit okulärer Syphilis (RPR 1:64, TPHA 1:512), der mit i.v. PCG 4.000.000 Einheiten alle 4 Stunden wegen Neurosyphilis behandelt wurde und nach 6 Monaten eine Sehverbesserung zeigte2).
Lokale Augentherapie :
Steroid-Augentropfen + Mydriatika (bei Entzündung des vorderen Augenabschnitts).
Bei starker Entzündung zusätzlich systemische Steroidgabe. Steroide jedoch erst nach Beginn der Antibiotikatherapie anwenden.
Behandlung von Netzhautkomplikationen:
Netzhautphotokoagulation von nicht perfundierten Arealen.
Vitrektomie bei proliferativer Vitreoretinopathie.
Beurteilung des Therapieerfolgs:
Der Verlauf des RPR (Lipidantigen-Test) dient als Referenz. Ein Abfall des Antikörpertiters auf ≤8-fach oder ≤1/4 des Ausgangswerts wird als antisyphilitischer Effekt gewertet.
Cubelo et al. (2022) berichteten über einen 24-jährigen HIV-positiven Mann mit PCG-Allergie, der mit Doxycyclin 100 mg BID über 14 Tage behandelt wurde, wobei der RPR von 1:1.024 auf 1:32 fiel7). Anschließend wurde eine PCG-Desensibilisierung durchgeführt.
Sie tritt als Reaktion auf entzündliche Lipoproteine von abgetöteten Treponema pallidum innerhalb von 24 Stunden nach Behandlungsbeginn auf.
Symptome : Fieber, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen. Tritt bei 30–70 % der frühen Syphilis und bei 2 % der Neurosyphilis auf 1).
Augensymptome: Sehverschlechterung, Makulaödem, Papillenschwellung und Cotton-Wool-Flecken wurden berichtet.
Maßnahme: Behandlung fortsetzen. Symptomatisch Antipyretika und Analgetika einsetzen.
QWie wird bei einer Penicillinallergie behandelt?
A
Eine Penicillin-Desensibilisierung wird als erste Wahl empfohlen. Falls dies nicht möglich ist, können als Alternativen Ceftriaxon (1–2 g einmal täglich über 14 Tage) oder Doxycyclin (200 mg/Tag über 28 Tage) eingesetzt werden1)7). Allerdings ist die Evidenz für beide bei okulärer Syphilis im Vergleich zu Penicillin begrenzt.
QSollte die Behandlung abgebrochen werden, wenn eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion auftritt?
A
Die Behandlung wird nicht abgebrochen, sondern fortgesetzt. Allgemeinsymptome wie Fieber und Kopfschmerzen werden symptomatisch mit Antipyretika und Analgetika behandelt. Reaktionen einschließlich Augensymptomen (Sehverschlechterung, Papillenschwellung usw.) sind in der Regel vorübergehend und bessern sich bei Fortsetzung der Behandlung.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Primäraffekt (Schanker) : schmerzlose Verhärtung an der Inokulationsstelle. Verschwindet nach etwa 4 Wochen. Kann auch an der Bindehaut oder um das Auge herum auftreten.
Sekundärstadium
Auftretenszeitpunkt : 4–10 Wochen nach Auftreten des Primäraffekts.
Systemische Aussaat : hämatogene Beteiligung von Nerven, Augen, Verdauungstrakt und Leber. Das Auge ist in etwa 10 % der Fälle betroffen. Bei über 70 % der Fälle tritt ein makulopapulöses Exanthem an Handflächen und Fußsohlen auf.
Augenbefunde : vor allem Uveitis, Retinitis und Optikusneuritis.
Latenzstadium
Klassifikation : Frühstadium (innerhalb eines Jahres) und Spätstadium (nach einem Jahr).
Verlauf : Etwa 1/3 der unbehandelten Fälle schreitet zum Tertiärstadium fort. Auch asymptomatisch kann eine okuläre Syphilis auftreten.
Treponema pallidum induziert über TLR2/TLR4/TLR5-abhängige Signale die Produktion von IL-1β, IL-6, IL-12 und TNF-α, was zu Gewebeschäden ähnlich einer verzögerten Überempfindlichkeitsreaktion führt1). CD4+-Zellen und Makrophagen dominieren die Primärläsion, während CD8+-Zellen die Sekundärphase dominieren. Die Produktion von IFN-γ aktiviert und lockt Makrophagen an.
Treponema pallidum hat ein langsames Wachstum und die Fähigkeit, in immunprivilegierte Gewebe wie Auge, ZNS und Plazenta einzudringen1). Die Apoptose von CD4+-Zellen über den Fas-assoziierten Todesweg führt zu einer unvollständigen Immunclearance, wodurch eine chronische Infektion entsteht.
Bei HIV-positiven Patienten ist das Fortschreiten der okulären Syphilis nach dem zweiten Stadium beschleunigt. Eine beidseitige Beteiligung tritt bei 62 % der HIV-positiven Patienten auf, verglichen mit 38 % der HIV-negativen Patienten (Studie mit 96 Fällen)1). Bei AIDS können serologische Tests falsch negativ ausfallen, was bei der Diagnose besondere Vorsicht erfordert.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Die mit okulärer Syphilis assoziierte iCNV ist eine äußerst seltene Erkrankung. Im Bericht von Świerczyńska et al. (2021) führte eine intravitreale Injektion von Aflibercept bei etwa einem Drittel der Fälle zu einer Stabilisierung der Erkrankung nach einer Injektion und bei etwa zwei Dritteln zu einer Stabilisierung der Sehschärfe nach zwei Injektionen 6).
Derselbe Bericht umfasst Fälle, die aufgrund einer Penicillinallergie mit Ceftriaxon 2 g/Tag i.v. über 14 Tage behandelt wurden. Die iCNV bildete sich unter alleiniger Antibiotikatherapie nicht zurück, und die zusätzliche intravitreale Anti-VEGF-Injektion war wirksam 6).
Normalerweise ist die syphilitische Netzhautvaskulitis meist arteriitisch oder gemischt, aber bei HIV-Koinfektion wurden Fälle mit venenbetonter Phlebitis berichtet.
Mammo et al. (2022) berichteten über einen 53-jährigen HIV-positiven Mann mit venenbetonter Panuveitis, der mit IV PCG 4 Millionen Einheiten über 14 Tage × 2 Zyklen behandelt wurde 9). Nach der Behandlung entwickelte sich eine paravenöse Pigmentretinopathie (paravenous pigmentary retinopathy). Die Befunde ähnelten der PPRCA, jedoch ohne osteoblastenartige Pigmentveränderungen.
Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit durch multimodale Bildgebung
Die Kombination von EDI-OCT, Ultraweitwinkel-Autofluoreszenz (FAF) und ICG verspricht eine verbesserte diagnostische Genauigkeit bei okulärer Syphilis3)1). ICG erkennt choroidale dunkle Punkte, heiße Stellen und unscharfe choroidale Gefäße. Die Anhäufung dieser multimodalen Bildgebungsbefunde könnte zur Unterscheidung von Sarkoidose und Tuberkulose beitragen.
Chauhan K, Bhatt DL, Bhardwaj P, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
Nwaobi S, Nwaobi A, Karunakaran K, et al. Through the Eyes: A Case of Ocular Syphilis. Cureus. 2023;15(11):e48XXX. PMC10694475.
Kayabai M, Doğan R, Kaçar İ, et al. Presentation of Ocular Syphilis with Bilateral Optic Neuropathy: A Rare Case Report. Neuro-Ophthalmology. 2023. PMC10732629.
Fekri S, Golabdar M, Rahimi M, et al. The First Reported Case of Ocular Syphilis in an Iranian Patient Presenting with Intermediate Uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2023. PMC10794801.
Das P, Chakraborty PP, Mondal SK, et al. Ocular syphilis in antibiotic era: A review with case series. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2025. PMC12716672.
Świerczyńska MP, Nowak M, Michalak J, et al. Choroidal neovascularization secondary to ocular syphilis treated with intravitreal aflibercept. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4). PMC8764425.
Cubelo M, Almeida MJ, Sobrinho-Simões J, et al. A Case of Ocular Syphilis in an HIV-Positive Patient With Penicillin Allergy. Cureus. 2022;14(9). PMC9574520.
Kiani R, Patel L, Gupta N, et al. Blurry Diagnosis of Ocular Syphilis: A Case Report. Cureus. 2022;14(10). PMC9635406.
Mammo DA, Ober MD, Dansingani KK. Ocular Syphilis With Phlebitis and Paravenous Pigmentary Retinopathy. J VitreoRetinal Dis. 2022. PMC9954775.
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