A sífilis ocular (ocular syphilis) é uma condição causada pela infecção do Treponema pallidum subsp. pallidum nos tecidos oculares, resultando em inflamação intraocular. Qualquer estrutura ocular pode ser afetada e, devido à diversidade de apresentações clínicas, é chamada de “a grande imitadora”. Em termos de tratamento, é tratada como neurossífilis.
Globalmente, são relatados de 5,7 a 6 milhões de novos casos de sífilis por ano em pessoas de 15 a 49 anos1). Estima-se que o envolvimento ocular ocorra em cerca de 0,6% a 2% de todos os casos de sífilis1)2). Um estudo na Carolina do Norte encontrou sífilis ocular em 63 de 4.232 casos (1,5%), dos quais 38% foram diagnosticados nos estágios primário e secundário1). Recentemente, há uma tendência de aumento entre pacientes, especialmente homens que fazem sexo com homens ou coinfectados com HIV. No Japão também, a incidência diminuiu drasticamente após a introdução da penicilina, mas os casos de infecção estão aumentando novamente.
Esta doença foi nomeada pela primeira vez por Girolamo Fracastoro em 1530 em sua obra “Syphilis sive Morbus Gallicus”, e em 1905 Fritz Schaudinn e Erich Hoffmann descobriram a etiologia espiroquetal1).
QEm qual estágio da sífilis ocorre a sífilis ocular?
A
A sífilis ocular pode ocorrer em qualquer estágio da sífilis, incluindo estágios primário, secundário, terciário e latente. Em alguns casos, os sintomas oculares são o primeiro indício para o diagnóstico de sífilis. Portanto, a sífilis deve ser sempre considerada em casos de uveíte de causa desconhecida.
Demographic, Clinical and Laboratory Characteristics of Ocular Syphilis: 6-Years Case Series Study From an Eye Center in East-China. Front Immunol. 2022 Jun 10; 13:910337. Figure 3. PMCID: PMC9226556. License: CC BY.
Retinite sifilítica semelhante à retinopatia externa oculta aguda. Uma mulher de 54 anos queixou-se de visão turva no olho esquerdo por 2 semanas. Na apresentação, seu olho esquerdo tinha acuidade visual de 20/40, segmento anterior claro e fundo normal (A), escotoma central pequeno no teste de campo visual (B) e ruptura ou perda dos segmentos externos da retina macular (seta, C) na OCT. Dois meses após antibioticoterapia, sua acuidade visual recuperou para 20/20 no olho esquerdo, com fundo normal (D), teste de campo visual quase normal (E) e recuperação quase completa dos segmentos externos da retina macular (seta, F).
Esclera: Episclerite (comum no estágio 2), esclerite (comum no estágio 3). Nodular ou difusa.
Ceratite parenquimatosa sifilítica: Ceratite não ulcerativa e não supurativa imunomediada. Neovascularização → deixa vasos fantasmas. Responsiva a esteroides, mas não à penicilina isoladamente. Uma das tríades de Hutchinson na sífilis congênita (dente permanente em forma de M, surdez neurossensorial, ceratite parenquimatosa).
Úvea e Segmento Posterior
Uveíte: Pode ser anterior, posterior ou pan-uveíte. Granulomatosa ou não granulomatosa. No relato de Barile e Flynn de 24 casos, a iridociclite granulomatosa foi a mais comum (46%) 1).
ASPPC (Corioretinite Placoide Posterior Sifilítica Aguda): Relatada em pacientes com sífilis secundária. Lesões placoides amareladas no nível do epitélio pigmentar da retina na mácula e adjacentes ao disco óptico. A OCT mostra descontinuidade da retina externa e do epitélio pigmentar da retina com elevação hiperrefletiva. Responde bem à antibioticoterapia.
Neurite óptica: Unilateral ou bilateral. Neurite óptica anterior e retrobulbar, edema de papila, neurorretinite, atrofia óptica. Envolvimento do nervo óptico é observado em 12–78% da sífilis ocular 3).
Pupila de Argyll Robertson: Miose, reflexo fotomotor ausente, mas reflexo de acomodação preservado. Comum no estágio III, mas pode aparecer precocemente.
Anormalidades dos movimentos oculares: No estágio III, causadas por síndrome da fissura orbitária superior, infarto do tronco encefálico ou compressão por aneurisma.
Patógeno: Treponema pallidum. Parasita obrigatório da ordem Spirochaetales1).
Transmissão: O contato sexual (taxa de transmissão de aproximadamente 60%) é a principal via. A infecção transplacentária resulta em sífilis congênita1).
Coinfecção por HIV: Aumenta o risco de sífilis ocular em cerca de duas vezes1). Frequentemente bilateral e com maior envolvimento do segmento posterior. A prevalência aumenta com CD4 <200 células/mL e carga viral >200 cópias/mL.
Múltiplos parceiros sexuais, não uso de preservativo8).
Ocorre por infecção transplacentária. Na sífilis congênita precoce, apresenta coriorretinite. Na sífilis congênita tardia, a tríade de Hutchinson (dente de Hutchinson com entalhe em forma de M, surdez neurossensorial, ceratite intersticial) é característica. No Japão, devido à detecção e tratamento precoces na infância, os casos tardios são raros.
QSe diagnosticado com sífilis, o teste de HIV também é necessário?
A
A coinfecção pelo HIV é um importante fator de risco para sífilis ocular, sendo recomendado o teste de HIV em todos os casos no diagnóstico de sífilis. Em HIV positivo, a gravidade da uveíte aumenta e tende a ser bilateral, alterando o quadro clínico. Além disso, na AIDS, os exames sorológicos podem ser falsos negativos 1).
Na prática clínica japonesa, os dois tipos de exames a seguir são combinados.
Tipo de Exame
Exames Representativos
Uso
Teste não treponêmico (STS)
RPR, VDRL
Triagem de infecção e avaliação de resposta ao tratamento
Teste treponêmico (método do antígeno TP)
TPHA, FTA-ABS, TP-PA
Diagnóstico confirmatório específico
Determinação da atividade: RPR ≥16 vezes, TPHA ≥1.280 vezes → alta atividade.
Avaliação da eficácia do tratamento: RPR reduzido para ≤8 vezes ou ≤1/4 do valor inicial → resposta terapêutica.
Fenômeno de prozona: Em títulos elevados, os testes não treponêmicos podem ser falsamente negativos (necessário teste de diluição).
Algoritmo de sequência reversa (recomendado pelo CDC): Primeiro teste treponêmico (EIA/CLIA) → se positivo, seguido de teste não treponêmico. Útil para detecção de casos precoces1). Casos discordantes (treponêmico positivo, não treponêmico negativo) são retestados com TP-PA.
Na sífilis ocular, o exame do LCR é recomendado para avaliar a neurossífilis4). No entanto, conforme as diretrizes do CDC de 2021, se houver sintomas oculares isolados, anormalidades oculares confirmadas e teste treponêmico positivo, o exame do LCR antes do tratamento não é obrigatório3).
CSF-VDRL: Alta especificidade, mas baixa sensibilidade.
CSF FTA-ABS: Alta sensibilidade, mas baixa especificidade.
Angiografia Fluoresceínica (FA): Coloração da parede vascular, extravasamento vascular, hiperfluorescência do disco óptico, padrão de manchas de leopardo na ASPPC1). Também útil para monitorar resposta ao tratamento.
Comprimidos de Sawasilin (250 mg) 4 comprimidos 4 vezes ao dia por 4 semanas.
Neurossífilis e sífilis ocular (internação, terapia intravenosa):
Na uveíte sifilítica, há frequentemente complicações de neurossífilis, e o tratamento padrão é a terapia intravenosa com penicilina em altas doses, de acordo com as diretrizes do CDC.
Penicilina G Cristalina Aquosa: 1.800.000–2.400.000 unidades/dia (300.000–400.000 unidades a cada 4 horas IV ou infusão contínua) por 10–14 dias2)3)5)1).
Regime alternativo: Penicilina G procaína 2,4 milhões de unidades IM 1 vez ao dia + Probenecida 500 mg via oral 4 vezes ao dia por 10 a 14 dias2)1).
Nwaobi et al. (2023) relataram um homem de 46 anos com sífilis ocular RPR 1:64, TPHA 1:512, tratado com PCG IV 4 milhões de unidades a cada 4 horas para neurossífilis, com recuperação da visão após 6 meses2).
Tratamento local ocular:
Colírio de esteroide + colírio midriático (para inflamação do segmento anterior).
Em casos de inflamação intensa, adiciona-se esteroide sistêmico. Porém, o esteroidedeve ser usado somente após o início do antibiótico.
Manejo das complicações retinianas:
Fotocoagulação retiniana em áreas de não perfusão.
A evolução do RPR (antígeno lipídico) é usada como referência. Uma queda no título de anticorpos para ≤8 vezes ou ≤1/4 do valor inicial é considerada como efeito terapêutico contra a sífilis.
A dessensibilização à penicilina (desensitization) é a primeira recomendação 1)7).
Ceftriaxona: 1–2 g IM ou IV uma vez ao dia por 14 dias 1)6).
Doxiciclina: 200 mg/dia (100 mg duas vezes) por 28 dias 1)7).
Cubelo et al. (2022) relataram um homem de 24 anos, HIV positivo e alérgico à PCG, que recebeu doxiciclina 100 mg BID por 14 dias, e o RPR caiu de 1:1.024 para 1:32 7). Posteriormente, foi realizada dessensibilização à PCG.
Ocorre como reação às lipoproteínas inflamatórias do Treponema pallidum morto dentro de 24 horas após o início do tratamento.
Sintomas: Febre, cefaleia, mialgia. Ocorre em 30-70% da sífilis precoce e 2% da neurossífilis 1).
Sintomas oculares: Relatados: diminuição da visão, edema macular, edema do disco óptico e manchas algodonosas.
Conduta: O tratamento é continuado. Antipiréticos e analgésicos são usados como terapia sintomática.
QComo tratar se houver alergia à penicilina?
A
A dessensibilização à penicilina é a primeira recomendação. Se for difícil, ceftriaxona (1-2 g uma vez ao dia por 14 dias) ou doxiciclina (200 mg/dia por 28 dias) podem ser usados como alternativa 1)7). No entanto, as evidências para ambos na sífilis ocular são limitadas em comparação com a penicilina.
QDeve-se interromper o tratamento se ocorrer a reação de Jarisch-Herxheimer?
A
O tratamento não deve ser interrompido, mas continuado. Os sintomas sistêmicos como febre e dor de cabeça são tratados sintomaticamente com antipiréticos e analgésicos. As reações incluindo sintomas oculares (diminuição da visão, edema de papila, etc.) são geralmente temporárias e melhoram com a continuação do tratamento.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
Cancro duro: Nódulo duro e indolor no local de inoculação. Desaparece em cerca de 4 semanas. Pode ocorrer na conjuntiva ou ao redor do olho.
Estágio Secundário
Época de aparecimento: 4 a 10 semanas após o aparecimento do cancro duro.
Disseminação sistêmica: Invade nervos, olhos, trato gastrointestinal e fígado por via hematogênica. O olho está envolvido em cerca de 10% dos casos. Erupção maculopapular nas palmas das mãos e plantas dos pés é observada em mais de 70% dos casos.
Achados oculares: Uveíte, retinite e neurite óptica são predominantes.
Estágio Latente
Classificação: precoce (até 1 ano) e tardia (após 1 ano).
Evolução: cerca de 1/3 dos casos não tratados progridem para o estágio 3. A sífilis ocular pode se manifestar mesmo sem sintomas.
O Treponema pallidum induz a produção de IL-1β, IL-6, IL-12 e TNF-α por meio de sinalização dependente de TLR2/TLR4/TLR5, causando lesão tecidual semelhante à reação de hipersensibilidade tardia 1). Células CD4+ e macrófagos dominam a lesão no estágio primário, enquanto células CD8+ dominam no estágio secundário. A produção de IFN-γ ativa e mobiliza macrófagos.
O Treponema pallidum tem capacidade de crescimento lento e invasão de tecidos imunoprivilegiados, como olho, SNC e placenta 1). A apoptose de células CD4+ pela via de morte associada a Fas resulta em depuração imunológica incompleta, estabelecendo infecção crônica.
Em pacientes HIV-positivos, a progressão da sífilis ocular após o segundo estágio é acelerada. O envolvimento bilateral é mais frequente em 62% dos pacientes HIV-positivos contra 38% dos HIV-negativos (estudo com 96 casos)1). Na AIDS, os testes sorológicos podem ser falsos negativos, exigindo cautela no diagnóstico.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
A iCNV associada à sífilis ocular é uma condição extremamente rara. No relatório de Świerczyńska et al. (2021), a injeção intravítrea de aflibercept resultou em estabilização da doença com uma injeção em cerca de 1/3 dos casos e estabilização da visão com duas injeções em cerca de 2/3 dos casos 6).
O relatório incluiu casos tratados com ceftriaxona 2 g/dia IV por 14 dias devido a alergia à penicilina. A iCNV não regrediu apenas com tratamento antimicrobiano, e a adição de injeção intravítrea anti-VEGF foi eficaz 6).
Vasculite retiniana sifilítica de predomínio venoso
Normalmente, a vasculite retiniana sifilítica é considerada arterite ou mista, mas casos com predomínio de flebite foram relatados em pacientes com coinfecção por HIV.
Mammo et al. (2022) relataram um caso de um homem HIV-positivo de 53 anos com panuveíte de predomínio venoso, tratado com IV PCG 4 milhões de unidades por 14 dias × 2 ciclos 9). Após o tratamento, evoluiu para retinopatia pigmentar paravenosa. Os achados foram semelhantes à PPRCA, sem alterações pigmentares em forma de espícula óssea.
Melhora da precisão diagnóstica com imagem multimodal
A combinação de EDI-OCT, autofluorescência ultra-ampla (FAF) e ICG deve melhorar a precisão diagnóstica da sífilis ocular 3)1). O ICG detecta pontos escuros coroidais, pontos quentes e vasos coroidais borrados. O acúmulo desses achados de imagem multimodal pode contribuir para a diferenciação de sarcoidose e tuberculose.
Chauhan K, Bhatt DL, Bhardwaj P, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
Nwaobi S, Nwaobi A, Karunakaran K, et al. Through the Eyes: A Case of Ocular Syphilis. Cureus. 2023;15(11):e48XXX. PMC10694475.
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Das P, Chakraborty PP, Mondal SK, et al. Ocular syphilis in antibiotic era: A review with case series. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2025. PMC12716672.
Świerczyńska MP, Nowak M, Michalak J, et al. Choroidal neovascularization secondary to ocular syphilis treated with intravitreal aflibercept. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4). PMC8764425.
Cubelo M, Almeida MJ, Sobrinho-Simões J, et al. A Case of Ocular Syphilis in an HIV-Positive Patient With Penicillin Allergy. Cureus. 2022;14(9). PMC9574520.
Kiani R, Patel L, Gupta N, et al. Blurry Diagnosis of Ocular Syphilis: A Case Report. Cureus. 2022;14(10). PMC9635406.
Mammo DA, Ober MD, Dansingani KK. Ocular Syphilis With Phlebitis and Paravenous Pigmentary Retinopathy. J VitreoRetinal Dis. 2022. PMC9954775.
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