跳到內容
Lumic Lumic：眼科百科
神經眼科

梅毒的眼部徵候（眼梅毒）

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 梅毒的眼部徵候是什麼？

Section titled “1. 梅毒的眼部徵候是什麼？”

眼梅毒是梅毒螺旋體（Treponema pallidum subsp. pallidum）感染眼組織，引起眼內發炎的疾病。所有眼結構都可能受影響，由於臨床表現多樣，被稱為「偉大的模仿者」。治療上參照神經梅毒處理。

全球每年在15-49歲人群中報告570-600萬例新發梅毒感染1)。所有梅毒病例中眼部受累約佔0.6-2%1)2)。北卡羅來納州的一項研究顯示，4232例中有63例（1.5%）出現眼梅毒，其中38%在一期或二期梅毒時被診斷1)。近年來，尤其在男男性行為者和HIV合併感染患者中呈增加趨勢。日本在青黴素引入後患病率顯著下降，但感染病例再次增加。

該病於1530年由Girolamo Fracastoro在其著作《Syphilis sive Morbus Gallicus》中首次命名，1905年Fritz Schaudinn和Erich Hoffmann發現了螺旋體病因1)。

Q 眼梅毒在梅毒的哪個階段發生？
A

眼梅毒可發生於梅毒的任何階段，包括一期、二期、三期和潛伏期。眼部症狀有時是梅毒診斷的首個線索。因此，對於原因不明的葡萄膜炎，應始終考慮梅毒的可能性。

2. 主要症狀和臨床發現

Section titled “2. 主要症狀和臨床發現”
梅毒性視網膜炎眼底OCT
梅毒性視網膜炎眼底OCT
Demographic, Clinical and Laboratory Characteristics of Ocular Syphilis: 6-Years Case Series Study From an Eye Center in East-China. Front Immunol. 2022 Jun 10; 13:910337. Figure 3. PMCID: PMC9226556. License: CC BY.
類似急性隱匿性外層視網膜病變的梅毒性視網膜炎。一名54歲女性因左眼視力模糊2週就診。就診時，左眼視力20/40，前節清晰，眼底正常（A），視野檢查顯示小中心暗點（B），OCT顯示黃斑視網膜外層結構破壞或缺失（箭頭，C）。抗生素治療2個月後，左眼視力恢復至20/20，眼底正常（D），視野檢查基本正常（E），黃斑視網膜外層結構基本恢復（箭頭，F）。

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”
  • 視力下降：急性至慢性進展。程度從輕度視物模糊到重度視力障礙不等。
  • 飛蚊症和閃光感：伴隨玻璃體混濁或視網膜炎出現。
  • 眼痛和充血：見於前節炎症（葡萄膜炎、鞏膜炎）。
  • 畏光：隨著發炎進展而增強。
  • 單眼或雙眼（HIV陽性者多為雙眼）2)。
  • 眼部症狀可作為梅毒的首發徵兆出現2)5)。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

眼梅毒的所見因受影響部位不同而呈現多樣形態。

眼前部

結膜：第一期出現下疳，第二期為輕度結膜炎，第三期為橡膠腫。

鞏膜：上鞏膜炎（多見於第二期），鞏膜炎（多見於第三期）。結節性或瀰漫性。

梅毒性角膜實質炎：免疫介導的非潰瘍性、非化膿性實質炎。新生血管形成→留下鬼影血管。對類固醇有反應，但對青黴素單獨治療無反應。先天性梅毒的哈欽森三徵（永久齒M型缺損、內耳性聽力喪失、角膜實質炎）之一。

葡萄膜及後眼部

葡萄膜炎：可為前部、後部或全葡萄膜炎。肉芽腫性或非肉芽腫性。Barile和Flynn報告的24例中，肉芽腫性虹膜睫狀體炎最常見（46%）1)。

ASPPC（急性梅毒性後極部盤狀脈絡膜視網膜炎）：見於二期梅毒患者。黃斑部至視乳頭附近的RPE層出現盤狀、黃色病變。OCT顯示外層視網膜和RPE層斷裂及高反射隆起。對抗生素治療反應良好。

視網膜血管炎/視網膜炎：動脈和靜脈均可受影響。無灌流區域可能導致增殖性玻璃體視網膜病變。

視神經與瞳孔

視神經炎：單眼或雙眼。前部或球後視神經炎、視乳頭水腫、神經視網膜炎、視神經萎縮。眼梅毒中12%–78%有視神經受累3)。

阿蓋爾·羅伯遜瞳孔：瞳孔縮小、對光反射消失但近反射保留。多見於第三期，但早期也可出現。

眼球運動異常：第三期可由眶上裂症候群、腦幹梗塞或動脈瘤壓迫引起。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

病原體與傳播途徑

Section titled “病原體與傳播途徑”
  • 病原體：梅毒螺旋體（Treponema pallidum），螺旋體目的專性寄生菌1)。
  • 傳播：性接觸（約60%的傳播率）是主要途徑。經胎盤感染可導致先天性梅毒1)。

風險因素

Section titled “風險因素”
  • 男男性行為者（MSM）：美國的主要風險因素1)。
  • HIV合併感染：使眼梅毒風險增加約2倍1)。易累及雙眼，後段受累多見。CD4計數<200 cells/ml、病毒載量>200 copies/ml時患病率升高。
  • 多個性伴侶、不使用保險套8)。

先天性梅毒

Section titled “先天性梅毒”

通過胎盤感染發病。早期先天性梅毒表現為脈絡膜視網膜炎。晚期先天性梅毒的特徵是哈欽森三聯徵（恆牙M形缺損、內耳性聽力喪失、角膜實質炎）。在日本，由於在嬰兒早期發現和治療，晚期病例罕見。

Q 確診梅毒後是否也需要進行HIV檢測？
A

HIV合併感染是眼梅毒的重要風險因子，梅毒診斷時建議所有患者進行HIV檢測。HIV陽性時，葡萄膜炎的嚴重度增加，且易變為雙眼性，臨床表現會改變。此外，在AIDS中，血清學檢查可能出現偽陰性，需注意1)。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

對於原因不明的葡萄膜炎，應始終考慮梅毒，並保持高度懷疑。

血清學檢查

Section titled “血清學檢查”

在日本診療中，結合以下兩種檢查。

檢查類型代表性檢查用途
非梅毒螺旋體試驗（STS）RPR、VDRL感染篩檢及治療效果評估
梅毒螺旋體試驗（TP抗原法）TPHA、FTA-ABS、TP-PA特異性確診
  • 活動性判斷：RPR ≥16倍、TPHA ≥1,280倍 → 活動性高。
  • 治療效果判斷：RPR ≤8倍或降至初始值的1/4以下 → 驅梅治療有效。
  • 前帶現象：高力價時非梅毒螺旋體檢查可能出現偽陰性（需進行稀釋檢查）。
  • 反向序列演算法（CDC建議）：先進行梅毒螺旋體檢查（EIA/CLIA）→ 陽性後再進行非梅毒螺旋體檢查。有利於早期病例的檢出1)。不一致結果（螺旋體陽性、非螺旋體陰性）時，使用TP-PA複檢。

腦脊髓液檢查（CSF）

Section titled “腦脊髓液檢查（CSF）”

眼梅毒患者建議進行腦脊髓液檢查以評估是否合併神經梅毒4)。但CDC 2021指引指出，若同時存在孤立性眼部症狀、確認的眼部異常和梅毒螺旋體檢查陽性，治療前腦脊髓液檢查並非必要3)。

  • CSF-VDRL：特異性高但敏感性低。
  • CSF FTA-ABS：敏感性高但特異性低。

眼科影像檢查

Section titled “眼科影像檢查”
  • 螢光眼底攝影（FA）：血管壁染色、血管滲漏、視神經盤過螢光，ASPPC中呈豹紋斑模式1)。亦可用於監測治療效果。
  • 光學同調斷層掃描（OCT）：外層視網膜變化（EZ/IZ帶破壞、RPE隆起）、囊樣黃斑水腫、視網膜前膜3)。
  • 眼底自體螢光（FAF）：ASPPC中呈現過螢光及低螢光斑片3)。

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”

需要與類肉瘤病、結核性葡萄膜炎、急性視網膜壞死（ARN）/PORN、APMPPE、蛇行狀脈絡膜炎、巨細胞病毒視網膜炎、弓形蟲視網膜炎、貝西氏症、眼內淋巴瘤等鑑別。HIV陽性患者需特別注意4)7)。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

日本的標準治療

Section titled “日本的標準治療”

口服驅梅療法（輕症/門診管理時）：

  • 沙威西林錠（250 mg）4錠，每日4次，分次服用，連續4週。

神經梅毒與眼梅毒（住院靜脈治療）：

梅毒性葡萄膜炎常合併神經性梅毒，依照CDC指引進行高劑量青黴素靜脈注射治療是標準療法。

  • 水性結晶青黴素G：1,800萬～2,400萬單位/天（300萬～400萬單位每4小時靜脈注射或持續點滴），持續10～14天2)3)5)1)。
  • 替代方案：普魯卡因青黴素G 240萬單位肌肉注射每日1次 + 丙磺舒500 mg口服每日4次，共10～14天2)1)。

Nwaobi等人（2023）報告的一名46歲男性，RPR 1:64、TPHA 1:512的眼梅毒，接受IV PCG 400萬單位 q4h的神經梅毒治療，6個月後視力恢復2)。

眼部局部治療：

  • 類固醇眼藥水 + 散瞳眼藥水（針對前眼部炎症）。
  • 炎症嚴重時加用全身性類固醇。但類固醇必須在開始使用抗生素後使用。

視網膜併發症的處理：

療效評估：

參考RPR（脂質抗原法）的變化。抗體效價降至8倍以下或初始值的1/4以下，視為驅梅治療有效。

青黴素過敏的處理

Section titled “青黴素過敏的處理”

首選青黴素去敏治療1)7)。

  • 頭孢曲松：1～2 g 肌肉注射或靜脈注射，每日1次，共14天1)6)。
  • 多西環素：200 mg/日（100 mg每日2次），共28天1)7)。

Cubelo等人（2022年）報告了一名HIV陽性、PCG過敏的24歲男性，給予多西環素100 mg每日2次共14天，RPR從1:1,024降至1:327)。隨後進行了PCG去敏治療。

雅里施-赫克斯海默反應

Section titled “雅里施-赫克斯海默反應”

治療開始24小時內，因死亡的梅毒螺旋體釋放的炎性脂蛋白反應而發病。

  • 症狀：發燒、頭痛、肌肉疼痛。早期梅毒中30-70%發生，神經梅毒中2%發生1)。
  • 眼部症狀：已有視力下降、黃斑水腫、視盤腫脹、棉絮狀白斑的報告。
  • 處理：繼續治療。使用退燒藥和鎮痛藥進行對症治療。
Q 如果對青黴素過敏，如何治療？
A

首選青黴素去敏治療。如果難以實施，替代藥物包括頭孢曲松（1～2 g，每日一次，共14天）或多西環素（200 mg/日，共28天）1)7)。但兩者對眼梅毒的療效證據均不如青黴素充分。

Q 發生雅里施-赫克斯海默反應時是否應停止治療？
A

不應停止治療，應繼續治療。全身症狀如發燒和頭痛可使用解熱鎮痛藥進行症狀治療。眼部症狀（包括視力下降、視乳頭水腫等）通常是暫時的，隨著治療的持續會改善。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

梅毒的四期與眼部受累時機

Section titled “梅毒的四期與眼部受累時機”

第一期

潛伏期：10至90天。

硬下疳：接種部位出現無痛性硬結。約4週後消失。也可能發生在結膜或眼周。

第二期

出現時間：硬下疳出現後4～10週。

全身播散：血行性侵犯神經、眼、消化器官和肝臟。眼部受累約佔10%。手掌和足底的斑丘疹見於70%以上的病例。

眼部表現：主要為葡萄膜炎、視網膜炎和視神經炎。

潛伏期

分類：早期（1年內）和晚期（1年後）。

病程：未經治療的患者中約1/3進展到第三期。即使無症狀，眼梅毒也可能顯現。

第三期

心血管系統：主動脈炎、主動脈瘤。

神經梅毒：腦膜梅毒、腦膜血管梅毒、脊髓癆、麻痺性癡呆。

眼部表現：阿-羅瞳孔、視神經萎縮、樹膠腫。

樹膠腫：良性局部肉芽腫反應。可發生於全身，包括脈絡膜和虹膜。

免疫反應與組織損傷機制

Section titled “免疫反應與組織損傷機制”

梅毒螺旋體透過TLR2/TLR4/TLR5依賴性訊息傳導誘導IL-1β、IL-6、IL-12和TNF-α的產生，引起類似遲發性過敏反應的組織損傷1)。CD4+細胞和巨噬細胞主導第一期病變，CD8+細胞主導第二期病變。IFN-γ的產生激活並招募巨噬細胞。

免疫逃逸與慢性感染

Section titled “免疫逃逸與慢性感染”

梅毒螺旋體生長緩慢，並具有侵入眼、中樞神經系統和胎盤等免疫豁免組織的能力1)。透過Fas相關死亡途徑誘導CD4+細胞凋亡，導致免疫清除不完全，從而建立慢性感染。

HIV合併感染的影響

Section titled “HIV合併感染的影響”

HIV陽性患者在第二期後眼梅毒進展加速。雙眼受累在HIV陽性患者中佔62%，而HIV陰性患者為38%（96例研究）1)。在AIDS中，血清學檢查可能出現偽陰性，診斷時需注意。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”

炎症性脈絡膜新生血管（iCNV）的抗VEGF治療

Section titled “炎症性脈絡膜新生血管（iCNV）的抗VEGF治療”

眼梅毒相關的iCNV是一種極為罕見的疾病。Świerczyńska等人（2021）的報告顯示，約三分之一的病例在單次玻璃體內注射阿柏西普後病情穩定，約三分之二的病例在兩次注射後視力穩定6)。

同一報告包括因青黴素過敏而使用頭孢曲松2克/日靜脈注射14天治療的病例。iCNV僅靠抗生素治療無法消退，需要額外進行抗VEGF玻璃體內注射才有效6)。

靜脈優勢型梅毒性視網膜血管炎

Section titled “靜脈優勢型梅毒性視網膜血管炎”

通常，梅毒性視網膜血管炎以動脈炎或混合型較為常見，但在HIV合併感染病例中，有以靜脈炎為主的病例報告。

Mammo等人（2022）報告了一例53歲HIV陽性男性患者，表現為以靜脈炎為主的泛葡萄膜炎，採用靜脈注射青黴素G 400萬單位，14天×2療程治療9)。治療後進展為旁靜脈色素性視網膜病變。該表現與PPRCA相似，但缺乏骨小體樣色素沉著。

多模態影像提高診斷準確性

Section titled “多模態影像提高診斷準確性”

EDI-OCT、超廣角自體螢光（FAF）和ICG的組合有望提高眼梅毒的診斷準確性3)1)。ICG可檢測到脈絡膜暗點、熱點和模糊的脈絡膜血管。這些多模態影像學發現的累積可能有助於與結節病和結核病的鑑別。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Chauhan K, Bhatt DL, Bhardwaj P, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
  2. Nwaobi S, Nwaobi A, Karunakaran K, et al. Through the Eyes: A Case of Ocular Syphilis. Cureus. 2023;15(11):e48XXX. PMC10694475.
  3. Kayabai M, Doğan R, Kaçar İ, et al. Presentation of Ocular Syphilis with Bilateral Optic Neuropathy: A Rare Case Report. Neuro-Ophthalmology. 2023. PMC10732629.
  4. Fekri S, Golabdar M, Rahimi M, et al. The First Reported Case of Ocular Syphilis in an Iranian Patient Presenting with Intermediate Uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2023. PMC10794801.
  5. Das P, Chakraborty PP, Mondal SK, et al. Ocular syphilis in antibiotic era: A review with case series. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2025. PMC12716672.
  6. Świerczyńska MP, Nowak M, Michalak J, et al. Choroidal neovascularization secondary to ocular syphilis treated with intravitreal aflibercept. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4). PMC8764425.
  7. Cubelo M, Almeida MJ, Sobrinho-Simões J, et al. A Case of Ocular Syphilis in an HIV-Positive Patient With Penicillin Allergy. Cureus. 2022;14(9). PMC9574520.
  8. Kiani R, Patel L, Gupta N, et al. Blurry Diagnosis of Ocular Syphilis: A Case Report. Cureus. 2022;14(10). PMC9635406.
  9. Mammo DA, Ober MD, Dansingani KK. Ocular Syphilis With Phlebitis and Paravenous Pigmentary Retinopathy. J VitreoRetinal Dis. 2022. PMC9954775.

複製全文後，可以貼到你常用的 AI 助手中提問。