HIV視網膜病變
棉絮狀白斑：最常見的眼部併發症。白斑小於500微米，邊界呈羽毛狀。6至8週內自然消退。
點狀出血：由微血管損傷引起。
活動性指標：其出現與血清HIV病毒量相關，作為HIV活動性的重要指標。
HIV/AIDS的眼部病變
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. HIV/AIDS的眼部病變是什麼？
Section titled “1. HIV/AIDS的眼部病變是什麼？”HIV感染會引起眼睛及眼周多種病變。眼部症狀與CD4陽性T淋巴球數（正常值700~1,500/μL）密切相關，隨著免疫缺陷的進展，出現的疾病也會改變。
HIV感染CD4陽性T淋巴球，降低細胞免疫。急性期病毒快速增殖後，經過無症狀期，數年至10年內CD4數下降，低於200/μL時出現伺機性感染和惡性腫瘤，進入AIDS狀態。
2007年的一項大規模觀察研究中，9.2%的HIV感染患者較好眼有視力障礙，41.4%有其他主要眼部併發症。自1996年以來，合併抗反轉錄病毒療法（ART）的引入顯著改變了眼部症狀的發生模式。即使在ART時代，HIV感染仍然是眼科醫師的重要臨床挑戰。
日本的HIV感染者人數約為2萬人，在全球範圍內較少，但新感染者數量仍在增加。日常生活的感染者可能在不告知HIV陽性的情況下就診眼科，這種情況完全可能發生。
Q
HIV感染者的眼科診療是否存在院內感染風險？
A
HIV是一種物理上非常脆弱的病毒，常規消毒劑即可輕易滅活。淚液中的病毒量極微量，因此通過眼科檢查器具感染的可能性不存在。但在注射或手術等血液暴露的情況下，需充分注意針刺事故。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”HIV/AIDS的眼部症狀多種多樣。自覺症狀取決於病變的部位和類型。
- 視力下降：巨細胞病毒視網膜炎侵犯後極部或合併視網膜剝離時顯著。
- 飛蚊症：玻璃體炎或IRU發作時出現。
- 視野缺損：隨視網膜壞死或視網膜剝離進展而出現。
- 充血、眼痛：前葡萄膜炎（虹膜炎）或疱疹感染時出現。
- 無症狀：HIV視網膜病變（棉絮斑）通常無症狀，眼底檢查時偶然發現。
HIV/AIDS的眼部併發症大致分為三類。
伺機性感染
巨細胞病毒性視網膜炎：CD4計數低於50-100/μL時發生。特徵為黃白色混濁伴出血和萎縮。
弓形蟲病：CD4計數低於100/μL時發生。特徵為大型雙側病變。
進行性外層視網膜壞死：由水痘-帶狀疱疹病毒引起的快速進展性壞死性視網膜炎。
惡性腫瘤
卡波西肉瘤：由人類疱疹病毒8型引起的血管性腫瘤。在眼瞼和結膜上形成深紅至紫色結節。
惡性淋巴瘤：發生眼內浸潤，呈現類似葡萄膜炎的表現。發生率是健康人的200倍。
結膜鱗狀細胞癌：好發於角膜緣。
CD4陽性T淋巴球計數與眼部併發症的關係如下所示。
| CD4計數（/μL） | 易出現的疾病 | 特徵 |
|---|---|---|
| 500以下 | 帶狀皰疹、卡波西肉瘤 | 相對早期出現 |
| 100以下 | 弓形蟲症、結核病 | 免疫缺陷進展 |
| 50以下 | 巨細胞病毒性視網膜炎、進行性外層視網膜壞死 | 重度免疫缺陷 |
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”HIV是一種屬於反轉錄病毒科慢病毒屬的RNA病毒。主要傳播途徑為性接觸、母嬰傳播（經胎盤、產道、母乳）以及血液傳播（輸血、醫療事故、共用針頭）。
與眼部併發症發病風險相關的主要因素如下。
- CD4陽性T淋巴球計數降低：最大的風險因素。低於200/μL時，伺機性感染的風險急劇增加。
- 病毒量（HIV-RNA）：若低於檢測下限，則預後良好。
- 未啟動抗反轉錄病毒療法或治療反應不佳：若未能實現免疫重建，伺機性感染的風險將持續存在。
- 愛滋病病程：病程越長，巨細胞病毒視網膜炎等進展風險越高。
梅毒與HIV混合感染非常常見。近年來，日本梅毒感染患者數量激增，許多病例在梅毒感染後發現HIV陽性。HIV陽性患者中，眼梅毒雙側病變的發生率為62%，顯著高於HIV陰性患者的38% 1)。
帶狀皰疹不屬於愛滋病指標性疾病，但HIV感染者中的發病率是健康人的15倍。50歲以下發生眼部帶狀皰疹提示HIV感染。
Q
為什麼梅毒和HIV混合感染會成為問題？
A
HIV陽性患者中，眼梅毒容易早期進展，雙側病變的發生率也高。此外，非梅毒螺旋體檢測可能出現偽陰性，導致診斷困難 1)。HIV陽性患者的梅毒治療需要高劑量青黴素。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”HIV/AIDS相關眼部併發症的診斷需結合眼部表現和全身免疫狀態評估。
散瞳下眼底檢查最為重要。巨細胞病毒視網膜炎、HIV視網膜病變、弓形蟲病、PORN等主要視網膜疾病的診斷基於特徵性眼底表現。
- 巨細胞病毒視網膜炎：黃白色混濁病變伴有出血和萎縮，與正常視網膜交界處有顆粒狀邊界。分為三種類型（周邊顆粒型、後極血管炎型、霜樣樹枝狀血管炎型），但實際常混合存在。
- 與HIV視網膜病變的鑑別：與早期巨細胞病毒視網膜炎的鑑別有時困難。光學同調斷層掃描有助於鑑別。
- 進行性外層視網膜壞死：前房和玻璃體發炎極輕微，以視網膜外層快速壞死為特徵。
- 前房水PCR：用於檢測巨細胞病毒、單純疱疹病毒、水痘帶狀疱疹病毒等多種病毒。對確診巨細胞病毒性視網膜炎有用，但在早期前房內尚未出現發炎細胞時可能檢測不到。
- 多重PCR：可用少量樣本全面檢測病毒。有助於鑑別壞死性視網膜炎。
- CD4陽性T淋巴球計數：評估眼部併發症風險所必需。
- HIV-RNA定量：用於監測病毒量。
- 梅毒血清學檢查：排除梅毒混合感染。注意愛滋病患者可能出現偽陰性1)。
- 弓漿蟲抗體：常出現偽陽性，需注意。
Q
年輕患者眼部帶狀疱疹是否需要HIV檢測？
A
50歲以下出現嚴重眼部帶狀疱疹時，提示可能存在HIV感染。帶狀疱疹可能是HIV感染者的首發顯性症狀，應考慮進行HIV檢測。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”HIV/AIDS眼部併發症的治療以抗反轉錄病毒療法恢復免疫與針對每種伺機性感染的特定治療相結合為基礎。
抗反轉錄病毒療法
Section titled “抗反轉錄病毒療法”這是一種聯合使用反轉錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑和整合酶抑制劑的強效抗HIV療法。抗反轉錄病毒療法可改善免疫缺陷狀態，巨細胞病毒性視網膜炎的發生率已降低80%。目前抗HIV藥物有30多種，但均無法清除病毒本身，中斷服藥將無可避免地進展為愛滋病。
巨細胞病毒視網膜炎的治療
Section titled “巨細胞病毒視網膜炎的治療”靜脈注射更昔洛韋是第一線治療。根據病灶的部位、大小和副作用選擇治療方法。
- 靜脈注射更昔洛韋：誘導劑量5 mg/kg，每日2次；維持劑量5 mg/kg，每日1次
- 口服纈更昔洛韋：誘導劑量900 mg，每日2次（21天）；維持劑量900 mg，每日1次。方便使用，可獲得與靜脈注射等效的血藥濃度。
- 靜脈注射磷甲酸鈉：用於病毒抗藥性或與更昔洛韋合併使用。誘導劑量90 mg/kg，每12小時一次；維持劑量90~120 mg/kg，每日1次。最多30%的患者出現腎功能障礙或鈣、鎂代謝異常。
玻璃體內注射
Section titled “玻璃體內注射”日本的處方示例如下：
- 更昔洛韋：誘導劑量400 μg，每週2次（或800 μg，每週1次）；維持劑量400 μg，每週1次。國外也使用2,000 μg，每週1次。
- 磷甲酸鈉：誘導劑量2,400 μg，每週2次；維持劑量2,400 μg，每週1次
抗巨細胞病毒治療的停藥標準
Section titled “抗巨細胞病毒治療的停藥標準”在接受ART治療、CD4計數≥100/μL且視網膜炎穩定的患者中，可考慮停用抗巨細胞病毒治療。如果病毒量低於檢測下限，停藥成功率較高。停藥後仍有巨細胞病毒視網膜炎復發的風險，因此需要每3個月追蹤一次。
進行性外層視網膜壞死的治療
Section titled “進行性外層視網膜壞死的治療”尚未確立有效的治療方法。單獨使用阿昔洛韋無效，需合併使用更昔洛韋和磷甲酸鈉。兩種藥物全身給藥，或一種全身給藥、一種玻璃體內給藥合併使用。同時透過抗反轉錄病毒療法恢復免疫功能。
梅毒性葡萄膜炎的治療
Section titled “梅毒性葡萄膜炎的治療”需要按照神經梅毒的治療方案進行治療。
- 青黴素G：2400萬單位/日，靜脈注射，10-14天
- 隨後苄星青黴素G 240萬單位，每週1次，肌肉注射，共3週
HIV陽性患者常出現早期症狀性神經梅毒，需要更高劑量的青黴素1)。
免疫恢復性葡萄膜炎的治療
Section titled “免疫恢復性葡萄膜炎的治療”基本治療是繼續抗巨細胞病毒療法以清除殘留病原體。病程因嚴重程度和時機而異，從自然緩解到需要手術治療的病例不等。對於極度炎症，可聯合使用中等劑量全身性類固醇。對於黃斑水腫，眼眶、Tenon囊下或玻璃體內注射類固醇被認為有效，但需充分注意包括眼內炎在內的副作用。
視網膜剝離的治療
Section titled “視網膜剝離的治療”巨細胞病毒視網膜炎合併視網膜剝離時，需要手術治療。根據病灶大小和剝離程度，聯合玻璃體手術、眼內光凝、環紮術和矽油填充。抗反轉錄病毒療法改善了視網膜炎的控制，使視網膜剝離的風險降低60%。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”HIV視網膜病變的機轉
Section titled “HIV視網膜病變的機轉”針對HIV的抗原抗體反應導致視網膜微循環障礙，出現棉絮斑和點狀出血。雖然檢眼鏡下可能消退，但近年研究透過光學同調斷層掃描和掃描雷射檢眼鏡發現，視網膜內層存在永久性結構損傷。
巨細胞病毒視網膜炎的病理生理
Section titled “巨細胞病毒視網膜炎的病理生理”巨細胞病毒具有血管內皮親嗜性，因此病變沿血管走向分布。根據感染血管的大小，表現為以下三種型態：
- 周邊顆粒型：視網膜周邊部幾乎不伴出血，白色顆粒狀滲出斑呈扇形聚集。
- 後極部血管炎型：沿後極部血管出現伴有視網膜出血和水腫的黃白色滲出斑。
- 樹枝狀血管炎型：以大血管為中心，視網膜血管出現白鞘。
由於病毒複製緩慢，典型模式是病變中心癒合，邊界呈黃白色並伴有衛星狀病變進展。陳舊性巨細胞病毒視網膜炎病灶導致視網膜全層壞死，呈蕾絲狀變薄，玻璃體牽拉可形成多發裂孔並導致視網膜剝離。
免疫恢復性葡萄膜炎的致病機轉
Section titled “免疫恢復性葡萄膜炎的致病機轉”致病機轉尚未完全闡明，但主要假說如下：抗反轉錄病毒治療恢復巨細胞病毒特異性T細胞反應後，對已靜止的巨細胞病毒視網膜炎病灶邊緣細胞內少量複製的殘留巨細胞病毒抗原產生免疫反應，導致葡萄膜炎。
免疫恢復性葡萄膜炎的危險因子包括：
- 啟動抗反轉錄病毒治療時CD4計數<50/μL：免疫恢復性葡萄膜炎發生風險高。
- 病灶面積大：殘留巨細胞病毒抗原量多，風險升高。巨細胞病毒視網膜炎表面積>30%時，玻璃體炎和葡萄膜炎風險增加。
- 既往玻璃體內注射西多福韋：增加風險。
- 充分的抗巨細胞病毒治療：降低風險。
免疫恢復性葡萄膜炎的眼部表現多樣，包括虹膜睫狀體炎、玻璃體炎、虹膜後粘連、後囊下白內障、視乳頭水腫、黃斑水腫、視網膜前膜、視網膜新生血管、增殖性玻璃體視網膜病變和視網膜剝離。
進行性外層視網膜壞死的病理生理
Section titled “進行性外層視網膜壞死的病理生理”水痘-帶狀皰疹病毒在嚴重免疫缺陷宿主中直接損傷視網膜外層。由於宿主無法產生炎症反應，視網膜外層在眼前段和玻璃體炎症輕微的情況下迅速壞死。常繼發於皮膚帶狀皰疹。
Q
免疫恢復性葡萄膜炎何時發生？
A
通常在開始抗逆轉錄病毒治療後3個月內發生，但可能延遲至12個月。在既往有巨細胞病毒視網膜炎病史的眼睛中，當CD4陽性T細胞計數升至100/μL或以上時更易發生。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”HIV相關神經視網膜病變
Section titled “HIV相關神經視網膜病變”部分HIV/AIDS患者報告了HIV相關神經視網膜病變，定義為神經纖維層缺失。表現為對比敏感度下降、色覺異常和視野缺損。風險因素包括C型肝炎感染、可檢測到的病毒載量和低CD4 T細胞計數。光學相干斷層掃描對視網膜層結構的定量評估被認為有助於早期發現該病變。
抗逆轉錄病毒治療時代的巨細胞病毒視網膜炎管理
Section titled “抗逆轉錄病毒治療時代的巨細胞病毒視網膜炎管理”即使在抗逆轉錄病毒治療普及後，巨細胞病毒視網膜炎並未完全消失。在抗逆轉錄病毒治療啟動延遲或治療無反應的患者中仍會發生。近年來開發的多重PCR是一種突破性檢測方法，可從少量房水樣本中全面檢測病毒，有助於提高診斷準確性，包括壞死性視網膜炎的鑑別。
8. 參考文獻
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