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神经眼科

梅毒的眼部表现（眼梅毒）

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 梅毒的眼部体征是什么？

Section titled “1. 梅毒的眼部体征是什么？”

眼梅毒是梅毒螺旋体（Treponema pallidum subsp. pallidum）感染眼组织，引起眼内炎症的疾病。所有眼结构都可能受累，由于临床表现多样，被称为“伟大的模仿者”。治疗上参照神经梅毒处理。

全球每年在15-49岁人群中报告570-600万例新发梅毒感染1)。所有梅毒病例中眼部受累约占0.6-2%1)2)。北卡罗来纳州的一项研究显示，4232例中有63例（1.5%）出现眼梅毒，其中38%在一期或二期梅毒时被诊断1)。近年来，尤其在男男性行为者和HIV合并感染患者中呈增加趋势。日本在青霉素引入后患病率显著下降，但感染病例再次增加。

该病于1530年由Girolamo Fracastoro在其著作《Syphilis sive Morbus Gallicus》中首次命名，1905年Fritz Schaudinn和Erich Hoffmann发现了螺旋体病因1)。

Q 眼梅毒在梅毒的哪个阶段发生？
A

眼梅毒可发生于梅毒的任何阶段，包括一期、二期、三期和潜伏期。眼部症状有时是梅毒诊断的首个线索。因此，对于原因不明的葡萄膜炎，应始终考虑梅毒的可能性。

2. 主要症状和临床发现

Section titled “2. 主要症状和临床发现”
梅毒性视网膜炎眼底OCT
梅毒性视网膜炎眼底OCT
Demographic, Clinical and Laboratory Characteristics of Ocular Syphilis: 6-Years Case Series Study From an Eye Center in East-China. Front Immunol. 2022 Jun 10; 13:910337. Figure 3. PMCID: PMC9226556. License: CC BY.
类似急性隐匿性外层视网膜病变的梅毒性视网膜炎。一名54岁女性因左眼视力模糊2周就诊。就诊时，左眼视力20/40，前节清晰，眼底正常（A），视野检查示小中心暗点（B），OCT示黄斑视网膜外层结构破坏或缺失（箭头，C）。抗生素治疗2个月后，左眼视力恢复至20/20，眼底正常（D），视野检查基本正常（E），黄斑视网膜外层结构基本恢复（箭头，F）。

自觉症状

Section titled “自觉症状”
  • 视力下降：急性至慢性进展。程度从轻度视物模糊到重度视力障碍不等。
  • 飞蚊症和闪光感：伴随玻璃体混浊或视网膜炎出现。
  • 眼痛和充血：见于前节炎症（葡萄膜炎、巩膜炎）。
  • 畏光：随着炎症进展而加重。
  • 单眼或双眼（HIV阳性者多为双眼）2)。
  • 眼部症状可作为梅毒的首发表现出现2)5)。

临床所见

Section titled “临床所见”

眼梅毒的所见因受累部位不同而表现多样。

眼前节

结膜：第一期表现为下疳，第二期为轻度结膜炎，第三期为树胶肿。

巩膜：表层巩膜炎（多见于第二期），巩膜炎（多见于第三期）。结节性或弥漫性。

梅毒性角膜基质炎：免疫介导的非溃疡性、非化脓性基质炎。新生血管形成→残留鬼影血管。对类固醇有反应，但对青霉素单独治疗无反应。先天性梅毒的哈钦森三联征（永久齿M型缺损、内耳性耳聋、角膜基质炎）之一。

葡萄膜及后节

葡萄膜炎：可为前部、后部或全葡萄膜炎。肉芽肿性或非肉芽肿性。Barile和Flynn报告的24例中，肉芽肿性虹膜睫状体炎最常见（46%）1)。

ASPPC（急性梅毒性后极部盘状脉络膜视网膜炎）：见于二期梅毒患者。黄斑部至视乳头附近的RPE水平出现盘状、黄色病变。OCT显示外层视网膜和RPE层断裂及高反射隆起。对抗生素治疗反应良好。

视网膜血管炎/视网膜炎：动脉和静脉均可受累。无灌注区可导致增殖性玻璃体视网膜病变。

视神经与瞳孔

视神经炎：单眼或双眼。前部或球后视神经炎、视乳头水肿、神经视网膜炎、视神经萎缩。眼梅毒中12%–78%有视神经受累3)。

阿盖尔·罗伯逊瞳孔：瞳孔缩小、对光反射消失但近反射存在。多见于三期，但早期也可出现。

眼球运动异常：三期可由眶上裂综合征、脑干梗死或动脉瘤压迫引起。

3. 病因与风险因素

Section titled “3. 病因与风险因素”

病原体与传播途径

Section titled “病原体与传播途径”
  • 病原体：梅毒螺旋体（Treponema pallidum），螺旋体目的专性寄生菌1)。
  • 传播：性接触（约60%的传播率）是主要途径。经胎盘感染可导致先天性梅毒1)。

风险因素

Section titled “风险因素”
  • 男男性行为者（MSM）：美国的主要风险因素1)。
  • HIV合并感染：使眼梅毒风险增加约2倍1)。易累及双眼，后段受累多见。CD4计数<200 cells/ml、病毒载量>200 copies/ml时患病率升高。
  • 多个性伴侣、不使用安全套8)。

先天性梅毒

Section titled “先天性梅毒”

通过胎盘感染发病。早期先天性梅毒表现为脉络膜视网膜炎。晚期先天性梅毒的特征是哈钦森三联征（恒牙M形缺损、内耳性耳聋、角膜实质炎）。在日本，由于在婴儿早期发现和治疗，晚期病例罕见。

Q 确诊梅毒后是否也需要进行HIV检测？
A

HIV合并感染是眼梅毒的重要危险因素，梅毒诊断时建议所有患者进行HIV检测。HIV阳性时，葡萄膜炎的严重程度增加，且易变为双眼性，临床表现发生变化。此外，在AIDS中，血清学检查可能出现假阴性，需注意1)。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

对于原因不明的葡萄膜炎，应始终考虑梅毒，并保持高度怀疑。

血清学检查

Section titled “血清学检查”

在日本诊疗中，结合以下两种检查。

检查类型代表性检查用途
非梅毒螺旋体试验（STS）RPR、VDRL感染筛查及疗效评估
梅毒螺旋体试验（TP抗原法）TPHA、FTA-ABS、TP-PA特异性确诊
  • 活动性判断：RPR ≥16倍、TPHA ≥1,280倍 → 活动性高。
  • 疗效判断：RPR ≤8倍或降至初始值的1/4以下 → 驱梅治疗有效。
  • 前带现象：高滴度时非梅毒螺旋体试验可能出现假阴性（需进行稀释试验）。
  • 反向序列算法（CDC推荐）：先进行梅毒螺旋体试验（EIA/CLIA）→ 阳性后再进行非梅毒螺旋体试验。有利于早期病例的检出1)。不一致结果（螺旋体阳性、非螺旋体阴性）时，使用TP-PA复检。

脑脊液检查（CSF）

Section titled “脑脊液检查（CSF）”

眼梅毒患者建议进行脑脊液检查以评估是否合并神经梅毒4)。但CDC 2021指南指出，若同时存在孤立性眼部症状、确认的眼部异常和梅毒螺旋体试验阳性，治疗前脑脊液检查并非必需3)。

  • CSF-VDRL：特异性高但敏感性低。
  • CSF FTA-ABS：敏感性高但特异性低。

眼科影像检查

Section titled “眼科影像检查”

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

需要与结节病、结核性葡萄膜炎、急性视网膜坏死（ARN）/PORN、APMPPE、匐行性脉络膜炎、巨细胞病毒视网膜炎、弓形虫视网膜炎、白塞病、眼内淋巴瘤等鉴别。HIV阳性患者需特别注意4)7)。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

日本的标准治疗

Section titled “日本的标准治疗”

口服驱梅疗法（轻症/门诊管理时）：

  • 沙威西林片（250 mg）4片，每日4次，分次服用，连续4周。

神经梅毒和眼梅毒（住院静脉治疗）：

梅毒性葡萄膜炎常合并神经梅毒，按照CDC指南进行高剂量青霉素静脉注射治疗是标准方案。

  • 水性结晶青霉素G：1,800万～2,400万单位/天（300万～400万单位每4小时静脉注射或持续滴注），持续10～14天2)3)5)1)。
  • 替代方案：普鲁卡因青霉素G 240万单位肌注每日1次 + 丙磺舒500 mg口服每日4次，共10～14天2)1)。

Nwaobi等人（2023）报告的一名46岁男性，RPR 1:64、TPHA 1:512的眼梅毒，接受IV PCG 400万单位 q4h的神经梅毒治疗，6个月后视力恢复2)。

眼部局部治疗：

  • 类固醇滴眼液 + 散瞳滴眼液（针对眼前段炎症）。
  • 炎症严重时加用全身类固醇。但类固醇必须在开始使用抗生素后使用。

视网膜并发症的处理：

疗效评估：

参考RPR（脂质抗原法）的变化。抗体滴度降至8倍以下或初始值的1/4以下，视为驱梅治疗有效。

青霉素过敏的处理

Section titled “青霉素过敏的处理”

首选青霉素脱敏治疗1)7)。

  • 头孢曲松：1～2 g 肌注或静注，每日1次，共14天1)6)。
  • 多西环素：200 mg/日（100 mg每日2次），共28天1)7)。

Cubelo等人（2022）报告了一名HIV阳性、PCG过敏的24岁男性，给予多西环素100 mg每日2次共14天，RPR从1:1,024降至1:327)。随后进行了PCG脱敏治疗。

雅里施-赫克斯海默反应

Section titled “雅里施-赫克斯海默反应”

治疗开始后24小时内，因死亡的梅毒螺旋体释放的炎性脂蛋白反应而发病。

  • 症状：发热、头痛、肌肉疼痛。早期梅毒中30-70%发生，神经梅毒中2%发生1)。
  • 眼部症状：已有视力下降、黄斑水肿、视盘肿胀、棉絮状白斑的报道。
  • 处理：继续治疗。使用退热药和镇痛药进行对症治疗。
Q 如果对青霉素过敏，如何治疗？
A

首选青霉素脱敏治疗。如果难以实施，替代药物包括头孢曲松（1～2 g，每日一次，共14天）或多西环素（200 mg/日，共28天）1)7)。但两者对眼梅毒的疗效证据均不如青霉素充分。

Q 发生雅里施-赫克斯海默反应时是否应停止治疗？
A

不应停止治疗，应继续治疗。全身症状如发热和头痛可采用解热镇痛药进行对症治疗。眼部症状（包括视力下降、视乳头水肿等）通常是暂时的，随着治疗的持续会改善。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

梅毒的四期与眼部受累时机

Section titled “梅毒的四期与眼部受累时机”

第一期

潜伏期：10至90天。

硬下疳：接种部位出现无痛性硬结。约4周后消失。也可能发生在结膜或眼周。

第二期

出现时间：硬下疳出现后4～10周。

全身播散：血行性侵犯神经、眼、消化器官和肝脏。眼部受累约占10%。手掌和足底的斑丘疹见于70%以上的病例。

眼部表现：主要为葡萄膜炎、视网膜炎和视神经炎。

潜伏期

分类：早期（1年内）和晚期（1年后）。

病程：未经治疗的患者中约1/3进展到第三期。即使无症状，眼梅毒也可能显现。

第三期

心血管系统：主动脉炎、主动脉瘤。

神经梅毒：脑膜梅毒、脑膜血管梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆。

眼部表现：阿-罗瞳孔、视神经萎缩、树胶肿。

树胶肿：良性局限性肉芽肿反应。可发生于全身，包括脉络膜和虹膜。

免疫应答与组织损伤机制

Section titled “免疫应答与组织损伤机制”

梅毒螺旋体通过TLR2/TLR4/TLR5依赖性信号诱导IL-1β、IL-6、IL-12和TNF-α的产生，引起类似迟发型超敏反应的组织损伤1)。CD4+细胞和巨噬细胞主导一期病变，CD8+细胞主导二期病变。IFN-γ的产生激活并招募巨噬细胞。

免疫逃逸与慢性感染

Section titled “免疫逃逸与慢性感染”

梅毒螺旋体生长缓慢，并具有侵入眼、中枢神经系统和胎盘等免疫豁免组织的能力1)。通过Fas相关死亡途径诱导CD4+细胞凋亡，导致免疫清除不完全，从而建立慢性感染。

HIV合并感染的影响

Section titled “HIV合并感染的影响”

HIV阳性患者在二期后眼梅毒进展加速。双眼受累在HIV阳性患者中占62%，而HIV阴性患者为38%（96例研究）1)。在AIDS中，血清学检查可能出现假阴性，诊断时需注意。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”

炎症性脉络膜新生血管（iCNV）的抗VEGF治疗

Section titled “炎症性脉络膜新生血管（iCNV）的抗VEGF治疗”

眼梅毒相关的iCNV是一种极为罕见的疾病。Świerczyńska等人（2021）的报告显示，约三分之一的病例在单次玻璃体内注射阿柏西普后病情稳定，约三分之二的病例在两次注射后视力稳定6)。

同一报告包括因青霉素过敏而使用头孢曲松2克/日静脉注射14天治疗的病例。iCNV仅靠抗生素治疗无法消退，需要额外进行抗VEGF玻璃体内注射才有效6)。

静脉优势型梅毒性视网膜血管炎

Section titled “静脉优势型梅毒性视网膜血管炎”

通常，梅毒性视网膜血管炎以动脉炎或混合型更为常见，但在HIV合并感染病例中，有以静脉炎为主的病例报道。

Mammo等人（2022）报告了一例53岁HIV阳性男性患者，表现为以静脉炎为主的泛葡萄膜炎，采用静脉注射青霉素G 400万单位，14天×2疗程治疗9)。治疗后进展为旁静脉色素性视网膜病变。该表现与PPRCA相似，但缺乏骨小体样色素沉着。

多模态成像提高诊断准确性

Section titled “多模态成像提高诊断准确性”

EDI-OCT、超广角自发荧光（FAF）和ICG的结合有望提高眼梅毒的诊断准确性3)1)。ICG可检测到脉络膜暗点、热点和模糊的脉络膜血管。这些多模态影像学发现的积累可能有助于与结节病和结核病的鉴别。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Chauhan K, Bhatt DL, Bhardwaj P, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
  2. Nwaobi S, Nwaobi A, Karunakaran K, et al. Through the Eyes: A Case of Ocular Syphilis. Cureus. 2023;15(11):e48XXX. PMC10694475.
  3. Kayabai M, Doğan R, Kaçar İ, et al. Presentation of Ocular Syphilis with Bilateral Optic Neuropathy: A Rare Case Report. Neuro-Ophthalmology. 2023. PMC10732629.
  4. Fekri S, Golabdar M, Rahimi M, et al. The First Reported Case of Ocular Syphilis in an Iranian Patient Presenting with Intermediate Uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2023. PMC10794801.
  5. Das P, Chakraborty PP, Mondal SK, et al. Ocular syphilis in antibiotic era: A review with case series. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2025. PMC12716672.
  6. Świerczyńska MP, Nowak M, Michalak J, et al. Choroidal neovascularization secondary to ocular syphilis treated with intravitreal aflibercept. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4). PMC8764425.
  7. Cubelo M, Almeida MJ, Sobrinho-Simões J, et al. A Case of Ocular Syphilis in an HIV-Positive Patient With Penicillin Allergy. Cureus. 2022;14(9). PMC9574520.
  8. Kiani R, Patel L, Gupta N, et al. Blurry Diagnosis of Ocular Syphilis: A Case Report. Cureus. 2022;14(10). PMC9635406.
  9. Mammo DA, Ober MD, Dansingani KK. Ocular Syphilis With Phlebitis and Paravenous Pigmentary Retinopathy. J VitreoRetinal Dis. 2022. PMC9954775.

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