眼前段所见
角膜后沉着物：炎症细胞在角膜内皮上的沉积物。肉芽肿性呈羊脂状，非肉芽肿性呈微尘状。
前房内细胞·闪辉：由于血-房水屏障破坏导致的蛋白漏出和炎症细胞浸润。程度以1+至4+评估。
前房积脓：炎症细胞沉积在前房下方形成的白色脓性渗出物。
虹膜结节：Koeppe结节（瞳孔缘）、Busacca结节（虹膜面）在肉芽肿性炎症中可见。
虹膜后粘连：虹膜与晶状体前表面的粘连。可导致瞳孔阻滞。
全葡萄膜炎
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 全葡萄膜炎概述
Section titled “1. 全葡萄膜炎概述”全葡萄膜炎（panuveitis）也称为弥漫性葡萄膜炎（diffuse uveitis）。它是指炎症不偏重于前部、中间部或后部，而是累及整个葡萄膜的状态。
根据葡萄膜炎命名标准化（SUN：Standardization of Uveitis Nomenclature）工作组的分类，葡萄膜炎在解剖学上分为以下4型6)。
| 分类 | 主要炎症部位 |
|---|---|
| 前葡萄膜炎 | 虹膜、睫状体冠 |
| 中间部葡萄膜炎 | 玻璃体腔·睫状体扁平部 |
| 后部葡萄膜炎 | 脉络膜·视网膜 |
| 全葡萄膜炎 | 上述所有部位 |
葡萄膜炎还可根据病因分为内源性（非感染性）和外源性（感染性），根据性质分为肉芽肿性和非肉芽肿性。全葡萄膜炎可横跨这些分类。
葡萄膜炎的发病率和患病率因地区和研究而异，是成人视力障碍的重要原因之一。全葡萄膜炎是失明和视力障碍的主要原因之一。
Q
全葡萄膜炎与其他葡萄膜炎有何不同？
A
前葡萄膜炎主要局限于虹膜和睫状体，中间葡萄膜炎局限于玻璃体，后葡萄膜炎局限于脉络膜和视网膜。全葡萄膜炎则累及所有这些区域，是最广泛的类型，且病因常为全身性疾病。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”前、中、后葡萄膜炎的症状会复合出现。
- 眼痛：虹膜括约肌和睫状肌痉挛引起的深部疼痛。
- 畏光（刺眼）：由前房内炎症引起。
- 充血：典型表现为睫状充血。
- 雾视：玻璃体混浊或前房炎症导致的视野模糊。
- 飞蚊症：玻璃体中的炎症细胞被感知为阴影。
- 视力下降：由黄斑水肿、玻璃体混浊、并发性白内障引起。
- 闪光感：视网膜炎症刺激引起的闪光感觉。
全葡萄膜炎可见从眼前段到眼后段的多彩表现。
后眼部所见
在结节病相关的葡萄膜炎中，儿童研究也显示全葡萄膜炎是最常见的类型，有趣的是，据报道大多数全葡萄膜炎病例的前眼部炎症为非肉芽肿性7)。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”全葡萄膜炎可由多种原因引起。大致分为感染性、非感染性（自身免疫/炎症性）、肿瘤性和外伤性。
主要非感染性原因
Section titled “主要非感染性原因”- 结节病：以非干酪样肉芽肿为特征的系统性疾病。在日本是葡萄膜炎最常见的病因。国际眼结节病工作组（IWOS）提出了7个体征：羊脂状角膜后沉着物、房角结节、玻璃体雪球状混浊、多发性周边脉络膜视网膜病变、节段性静脉周围炎、视乳头结节7)。厌氧菌痤疮丙酸杆菌也被认为参与其中。
- 白塞病：以口腔阿弗他溃疡、外阴溃疡和复发性全葡萄膜炎为特征。视网膜血管炎（闭塞性）是视力障碍的主要原因，可见非肉芽肿性前房积脓。与HLA-B51的相关性已明确。
- Vogt-小柳-原田病：针对含黑色素细胞组织的T细胞自身免疫性疾病。表现为双眼全葡萄膜炎，伴有脑膜刺激症状、听力下降和皮肤白斑。与HLA-DR4相关。早期可见浆液性视网膜脱离和脉络膜皱襞，晚期呈晚霞状眼底。
- 交感性眼炎：发生于穿孔性外伤或多次玻璃体视网膜手术后的双眼肉芽肿性全葡萄膜炎。由葡萄膜组织中黑色素相关蛋白的免疫致敏引起。
- 炎症性肠病：克罗恩病或溃疡性结肠炎可罕见合并全葡萄膜炎5)。克罗恩病中，针对肠道抗原的自身抗体与眼组织发生交叉反应的机制已被推测5)。
主要感染性原因
Section titled “主要感染性原因”- 梅毒：由梅毒螺旋体感染引起，被称为“伟大的模仿者”，可呈现多种眼部表现。全身播散期最常见的是双侧后葡萄膜炎或全葡萄膜炎8)。一项研究中，肉芽肿性虹膜睫状体炎占46%，非肉芽肿性虹膜睫状体炎占25%，全葡萄膜炎占13%8)。
- 结核：由结核杆菌直接感染或对结核杆菌抗原的免疫介导超敏反应引起眼内炎症。可见羊脂状KP、玻璃体炎、脉络膜结节、视网膜血管炎。
- 弓形虫病：免疫功能正常者中最常见的感染性视网膜炎原因。多为先天性感染的再激活，好发于10～35岁。
肿瘤性原因（伪装综合征）
Section titled “肿瘤性原因（伪装综合征）”眼内恶性淋巴瘤、视网膜母细胞瘤、白血病等可模拟全葡萄膜炎。眼内恶性淋巴瘤的特征是呈极光样描述的幕状玻璃体混浊，对类固醇反应不良时必须纳入鉴别诊断。玻璃体液中IL-10/IL-6比值超过1有助于诊断。
有报道多发性骨髓瘤伴双侧渗出性视网膜脱离和全葡萄膜炎的病例，推测病因为高黏滞综合征（HVS）引起的视网膜血管障碍和肿瘤性浆细胞的直接浸润1)。
外伤性及术后原因
Section titled “外伤性及术后原因”钝性或穿孔性眼外伤、白内障手术、小梁切除术、玻璃体视网膜手术等眼内手术后可能发生全葡萄膜炎。
COVID-19 mRNA疫苗（BNT162b2）接种后也有全葡萄膜炎的报道。一名68岁女性在白内障术后第2天接种加强针，术后第3天出现急性全葡萄膜炎，表现类似急性术后眼内炎4)。培养结果为阴性，根据与疫苗接种的时间关联、快速视力恢复（从手动48小时内恢复至20/80）、以及19天后完全恢复至20/20，推测为疫苗相关的免疫性炎症所致4)。
Q
克罗恩病会导致葡萄膜炎吗？
A
0.3%～13%的IBD患者合并眼部炎症性疾病5)。前葡萄膜炎多见，但罕见情况下也可发生全葡萄膜炎。年轻、女性、结肠病变、家族史被认为是眼部并发症的风险因素5)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”全葡萄膜炎的诊断基于详细的病史采集和系统的眼科检查，并结合全身检查以确定病因。特别是对于复发性、双眼性病例，病因探查必不可少。
- 裂隙灯显微镜检查：评估前房炎症（细胞、闪辉）、KP的性质（尘状 vs 羊脂状）、虹膜结节、虹膜后粘连。房角镜检查确认有无房角结节或帐篷状周边虹膜前粘连。
- 眼底检查：评估玻璃体混浊程度（1+～4+）、视网膜血管炎、渗出斑、出血、脉络膜病变。
- 荧光素眼底血管造影（FA）：有效检测视网膜血管通透性增高、新生血管、囊样黄斑水肿。白塞病在非发作期也可见蕨状荧光渗漏。
- 吲哚青绿血管造影（IA）：VKH病可见脉络膜循环障碍导致的中大血管模糊和低荧光斑。
- OCT检查：有助于检测囊样黄斑水肿和浆液性视网膜脱离，并评估治疗效果。深部增强成像（EDI-OCT）可评估脉络膜厚度9)。
- 眼内液检查：通过前房水PCR法检测病毒DNA（疱疹性虹膜睫状体炎、急性视网膜坏死、巨细胞病毒性视网膜炎），弓形虫病则通过Q值（眼内/血清抗体滴度比）进行诊断。
血液・全身检查
Section titled “血液・全身检查”| 检查项目 | 相关疾病 |
|---|---|
| ACE、溶菌酶、血清钙 | 结节病 |
| TPHA、RPR | 梅毒 |
| 干扰素γ释放试验 | 结核 |
| HLA-B51、HLA-A26 | 白塞病 |
| HLA-DR4 | VKH病 |
梅毒、弓形虫、HTLV-1的血清学检查是必须的。嗜酸性粒细胞增多提示弓蛔虫等寄生虫感染。
- 胸部X线/CT：对于评估结节病、结核病是必需的。
- 头部影像学检查（CT/MRI）：用于检查眼内恶性淋巴瘤的中枢神经系统浸润。
- 超声检查（B超）：当玻璃体混浊严重、眼底无法看清时，有助于评估视网膜脱离。
在开始免疫抑制治疗前，应确认全血细胞计数、肝肾功能、QuantiFERON检查、胸部X线、乙型/丙型肝炎病毒血清学检查、HIV检查。
Q
原因不明的葡萄膜炎有多少？
A
传统诊断技术无法分类的病例约占40%。近年来，随着病原体DNA多重PCR和眼内液细胞因子检查的进步，确诊例数呈增加趋势。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”全葡萄膜炎的治疗由针对病因的特异性治疗和控制炎症的非特异性治疗两大支柱构成。
非特异性治疗（抗炎治疗）
Section titled “非特异性治疗（抗炎治疗）”散瞳药（睫状肌麻痹药）
Section titled “散瞳药（睫状肌麻痹药）”用于缓解虹膜括约肌和睫状肌痉挛以减轻疼痛，同时预防和解除虹膜后粘连的形成。代表性药物为1%阿托品滴眼液。
肾上腺皮质激素
Section titled “肾上腺皮质激素”这是控制炎症的核心药物，根据给药途径不同，使用方法如下。
- 滴眼：1%泼尼松龙或0.05%二氟泼尼酯。用于控制眼前段炎症。
- 眼周注射：Tenon囊下注射。用于眼后段炎症，期望局部效果。
- 全身给药：口服泼尼松龙（从1 mg/kg/日开始，逐渐减量）。适用于双眼或重症病例。VKH病和结节病的急性期以全身给药为基础。
用于类固醇减量困难或复发的病例。
- 抗代谢药：硫唑嘌呤（抑制嘌呤代谢，抑制DNA和RNA合成）、甲氨蝶呤（抑制二氢叶酸还原酶）。
- T细胞抑制剂：环孢素A、他克莫司。抑制T淋巴细胞的活化。
- 烷化剂：环磷酰胺、苯丁酸氮芥。抑制T淋巴细胞。仅用于重症病例。
特异性治疗（针对病因的治疗）
Section titled “特异性治疗（针对病因的治疗）”- 梅毒：青霉素为首选。青霉素过敏者使用四环素或红霉素。
- 结核：标准抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）。
- 弓形虫病：联合使用克林霉素、磺胺嘧啶、乙胺嘧啶、复方新诺明、阿托伐醌、阿奇霉素等。
- 克罗恩病相关：基础治疗为类固醇滴眼液。效果不佳时考虑Tenon囊下注射或硫唑嘌呤。若合并活动性克罗恩病，英夫利西单抗或阿达木单抗对消化道和眼部均有效5)。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”葡萄膜的解剖与全葡萄膜炎的基础
Section titled “葡萄膜的解剖与全葡萄膜炎的基础”葡萄膜是覆盖在巩膜内侧的富含血管的层，由虹膜、睫状体和脉络膜组成。虹膜通过房水参与眼前节的代谢，睫状体分泌房水，脉络膜为视网膜外层提供营养。这三个结构在地形上分开，但在解剖上连续，因此一部分的炎症容易波及到其他区域。
非感染性（自身免疫性）全葡萄膜炎的机制
Section titled “非感染性（自身免疫性）全葡萄膜炎的机制”VKH病的发病机制被认为是针对黑色素蛋白的T细胞自身免疫。Epstein-Barr病毒或巨细胞病毒感染可能成为诱因，但自身免疫突然被诱导的详细机制尚未阐明。
白塞病的特征是以中性粒细胞为主的非肉芽肿性炎症引起的闭塞性视网膜血管炎，荧光眼底造影即使在非发作期也表现为蕨样荧光渗漏，反映了毛细血管通透性增高。
在结节病中，会形成原因不明的非干酪样肉芽肿。由上皮样细胞、巨噬细胞和淋巴细胞组成的多种免疫细胞群参与其病理过程，推测与遗传易感性和对环境抗原（如结核分枝杆菌、痤疮丙酸杆菌、二氧化硅等无机物质）的过度免疫反应有关7)。
感染性全葡萄膜炎的机制
Section titled “感染性全葡萄膜炎的机制”在内源性感染中，梅毒、结核等病原体通过血行到达眼内。结核性葡萄膜炎不仅由结核分枝杆菌直接感染引起，远隔部位的结核菌抗原也可通过间接的免疫介导超敏反应导致眼内炎症。
嗜酸性粒细胞炎症与眼内炎症
Section titled “嗜酸性粒细胞炎症与眼内炎症”Bing等人（2020）在实验性自身免疫性葡萄膜炎（EAU）动物模型中发现，即使在IFN-γ和IL-17A两种细胞因子缺失的情况下，嗜酸性粒细胞浸润仍可导致葡萄膜炎10)。GM-CSF可能作为主要效应细胞因子驱动嗜酸性粒细胞炎症。
肿瘤性全葡萄膜炎的机制
Section titled “肿瘤性全葡萄膜炎的机制”多发性骨髓瘤相关的全葡萄膜炎可能涉及多种机制1)。
- 肿瘤细胞直接浸润：浆细胞直接浸润眼内组织。
- 高黏滞综合征（HVS）：免疫球蛋白过度产生导致血清黏度升高，引起视网膜血管病变。
- 免疫球蛋白血症性黄斑病变（IM）：免疫球蛋白积聚在神经视网膜和视网膜下腔，因渗透压梯度导致液体潴留1)。
Q
接种疫苗后会发生葡萄膜炎吗？
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”以嗜酸性粒细胞为靶点的治疗
Section titled “以嗜酸性粒细胞为靶点的治疗”已有报道特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（HES）相关的全葡萄膜炎病例3)。类固醇可改善眼部表现，但减量时嗜酸性粒细胞可能再次升高，抗IL-5单克隆抗体美泊利单抗（300 mg/4周）对血液学控制有效3)。据报道，与安慰剂组相比，美泊利单抗组HES复发率较低（28% vs 53%），可能是一种安全有效的治疗替代方案3)。
Rosai-Dorfman病的聚乙二醇干扰素治疗
Section titled “Rosai-Dorfman病的聚乙二醇干扰素治疗”Kim等人（2022）报道了一例全身性Rosai-Dorfman病（RDD）相关的全葡萄膜炎和脉络膜肿块，使用聚乙二醇干扰素α-2b（1.5 μg/kg/周）治疗14个月，全身和眼部病变获得稳定2)。这可能成为类固醇难以控制的多器官RDD的新治疗选择。
多发性骨髓瘤相关眼部病变的处理
Section titled “多发性骨髓瘤相关眼部病变的处理”Nguyen等人（2024）报道了一例多发性骨髓瘤相关的双侧渗出性视网膜脱离和全葡萄膜炎，采用口服类固醇和血浆置换治疗，IgA水平下降（4879→1562 g/L），OCT上视网膜下液和视网膜内液改善1)。8个月后右眼完全消退，左眼残留视网膜下液。理解HVS相关视网膜病变、免疫球蛋白蛋白病性黄斑病和炎症的复合病理对于未来的治疗策略至关重要1)。
无创诊断技术的发展
Section titled “无创诊断技术的发展”利用自发荧光获取前房内细胞和蛋白质的定性信息，以及通过激光闪辉细胞计的应用，非侵入性活体观察技术的开发正在推进。如果能非侵入性地识别眼内浸润的炎症细胞特征和蛋白质成分，葡萄膜炎的诊断和治疗效果评估可能会取得重大进展。
8. 参考文献
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