Panuveitis wird auch als diffuse Uveitis bezeichnet. Es handelt sich um eine Entzündung der gesamten Uvea, ohne dass eine der Regionen (vorderer, mittlerer oder hinterer Abschnitt) überwiegt.
Gemäß der Klassifikation der SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) Arbeitsgruppe werden Uveitiden anatomisch in die folgenden vier Typen unterteilt6).
Klassifikation
Hauptentzündungsort
Vordere Uveitis
Iris und Ziliarkörper
Intermediate Uveitis
Glaskörperraum / Pars plana
Hintere Uveitis
Aderhaut / Netzhaut
Panuveitis
Alle oben genannten
Die Uveitis wird nach der Ätiologie in endogene (nicht infektiöse) und exogene (infektiöse) sowie nach der Art in granulomatöse und nicht granulomatöse eingeteilt. Die Panuveitis kann diese Klassifikationen übergreifend annehmen.
Die Inzidenz und Prävalenz der Uveitis variieren je nach Region und Studie, und sie ist eine der wichtigen Ursachen für Sehbehinderungen bei Erwachsenen. Die Panuveitis ist eine der Hauptursachen für Erblindung und Sehbehinderung.
QWie unterscheidet sich die Panuveitis von anderen Uveitiden?
A
Die anteriore Uveitis ist hauptsächlich auf Iris und Ziliarkörper beschränkt, die intermediäre Uveitis auf den Glaskörper und die posteriore Uveitis auf Aderhaut und Netzhaut. Die Panuveitis ist die ausgedehnteste Form, da sie alle diese Bereiche betrifft, und ihre Ursachen sind oft systemisch.
Bei einer Panuveitis finden sich vielfältige Befunde vom vorderen bis zum hinteren Augenabschnitt.
Befunde des vorderen Augenabschnitts
Hornhautendothelbeschläge: Ablagerungen von Entzündungszellen auf dem Hornhautendothel. Bei granulomatöser Form talgig, bei nicht-granulomatöser form staubartig.
Zellen und Flare in der Vorderkammer : Proteinaustritt und Infiltration von Entzündungszellen aufgrund einer Störung der Blut-Kammerwasser-Schranke. Bewertung von 1+ bis 4+.
Hypopyon : Weißes eitriges Exsudat, das durch die Ablagerung von Entzündungszellen im unteren Bereich der Vorderkammer entsteht.
Irisknoten : Koeppe-Knötchen (am Pupillenrand) und Busacca-Knötchen (auf der Irisoberfläche) werden bei granulomatösen Formen beobachtet.
Hintere Synechien der Iris : Verklebung zwischen Iris und Linsenvorderfläche. Kann einen Pupillarblock verursachen.
Hinterer Augenabschnitt Befund
Glaskörpertrübung : diffuse Trübung. Bei Sarkoidose sind schneeballartige (snowball) oder perlschnurartige (string of pearls) Trübungen charakteristisch.
Retinale Vaskulitis: Erweiterung, Schlängelung und weiße Manschettenbildung der Gefäße. Bei Sarkoidose zeigt sich eine segmentale Periphlebitis.
Rötung und Schwellung der Papille : bei vielen Uveitiden gemeinsam feststellbar.
Bei der mit Sarkoidose assoziierten Uveitis ist die Panuveitis auch bei Kindern die häufigste Form, und interessanterweise wurde berichtet, dass bei den meisten Panuveitis-Fällen die Entzündung des vorderen Augenabschnitts nicht granulomatös war7).
QWelche Komplikationen gibt es?
A
Häufige Komplikationen sind sekundäres Glaukom, komplizierter Katarakt und zystoides Makulaödem. Die Ursachen des sekundären Glaukoms sind vielfältig: Verstopfung des Trabekelwerks, Entzündung, Kammerwinkelknötchen, periphere anteriore Synechien und Steroidreaktion.
Eine Panuveitis kann durch verschiedene Ursachen ausgelöst werden. Grob unterteilt wird sie in infektiöse, nicht-infektiöse (autoimmun/entzündliche), neoplastische und traumatische Formen.
Sarkoidose : Systemerkrankung mit nicht-verkäsenden Granulomen. In Japan ist sie die häufigste Ursache für Uveitis. Sieben Zeichen wurden vom International Workshop on Ocular Sarcoidosis (IWOS) vorgeschlagen: speckartige KP, Knötchen im Kammerwinkel, schneeballartige Glaskörpertrübungen, multiple periphere chorioretinale Läsionen, segmentale Periphlebitis und Papillenknötchen 7). Auch eine Beteiligung des anaeroben Bakteriums Propionibacterium acnes wird diskutiert.
Morbus Behçet : gekennzeichnet durch orale Aphthen, Genitalulzera und rezidivierende Panuveitis. Die retinale Vaskulitis (okklusiv) ist die Hauptursache für Sehbehinderung, mit nicht-granulomatösem Hypopyon. Eine Assoziation mit HLA-B51 ist nachgewiesen.
Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)-Krankheit : T-Zell-vermittelte Autoimmunerkrankung gegen melanosythaltiges Gewebe. Sie äußert sich in einer bilateralen Panuveitis, begleitet von meningealen Reizerscheinungen, Hörverlust und Hautvitiligo. Es besteht eine Assoziation mit HLA-DR4. Im Frühstadium zeigen sich eine seröse Netzhautablösung und Aderhautfalten, im Spätstadium ein sonnenuntergangsartiger Fundus.
Sympathische Ophthalmie : bilaterale granulomatöse Panuveitis nach perforierendem Trauma oder mehrfachen vitreoretinalen Operationen. Ursache ist eine Immunisierung gegen Melanin-assoziierte Proteine im Uveagewebe.
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) : Morbus Crohn und Colitis ulcerosa können selten mit einer Panuveitis einhergehen5). Bei Morbus Crohn wird vermutet, dass Autoantikörper gegen Darmantigene mit Augengewebe kreuzreagieren5).
Syphilis : Verursacht durch eine Infektion mit Treponema pallidum, zeigt sie so vielfältige Augenveränderungen, dass sie als „großer Nachahmer“ bezeichnet wird. In der systemischen Disseminationsphase sind bilaterale posteriore Uveitis oder Panuveitis am häufigsten8). Eine Studie ergab eine granulomatöse Iridozyklitis in 46 %, eine nicht-granulomatöse Iridozyklitis in 25 % und eine Panuveitis in 13 % der Fälle8).
Tuberkulose: Die intraokulare Entzündung wird durch eine direkte Infektion mit Mycobacterium tuberculosis oder eine immunvermittelte Überempfindlichkeitsreaktion auf Tuberkulose-Antigene verursacht. Es zeigen sich speckige KP, Glaskörperentzündung, Aderhautknötchen und Netzhautvaskulitis.
Toxoplasmose : häufigste infektiöse Ursache einer Retinitis bei Immunkompetenten. Meist Reaktivierung einer kongenitalen Infektion, bevorzugt im Alter von 10–35 Jahren.
Intraokuläres Lymphom, Retinoblastom und Leukämie können eine Panuveitis imitieren. Das intraokuläre Lymphom ist durch eine auroraartige, schleierartige Glaskörpertrübung gekennzeichnet; bei schlechtem Ansprechen auf Steroide muss es differenzialdiagnostisch immer erwogen werden. Ein IL-10/IL-6-Quotient >1 im Glaskörper unterstützt die Diagnose.
Es wurden Fälle von bilateraler exsudativer Netzhautablösung und Panuveitis bei multiplem Myelom berichtet, wobei eine retinale Gefäßschädigung durch Hyperviskositätssyndrom (HVS) und direkte Infiltration durch Tumorplasmazellen als Ätiologie vermutet werden1).
Eine Panuveitis kann nach stumpfem oder perforierendem Augentrauma sowie nach intraokularen Eingriffen wie Kataraktoperation, Trabekulektomie oder Vitrektomie auftreten.
Eine Panuveitis wurde auch nach der Verabreichung des COVID-19-mRNA-Impfstoffs (BNT162b2) berichtet. Eine 68-jährige Frau, die zwei Tage nach einer Kataraktoperation eine Auffrischungsimpfung erhielt, entwickelte am dritten postoperativen Tag eine akute Panuveitis mit Befunden, die einer akuten postoperativen Endophthalmitis ähnelten4). Die Kulturen waren negativ, und aufgrund des zeitlichen Zusammenhangs mit der Impfung, der raschen Erholung des Sehvermögens (von Handbewegungen auf 20/80 innerhalb von 48 Stunden) und der vollständigen Wiederherstellung auf 20/20 nach 19 Tagen wurde eine impfstoffbedingte immunvermittelte Entzündung als Ursache vermutet4).
QKann Morbus Crohn eine Uveitis verursachen?
A
0,3–13 % der Patienten mit CED entwickeln eine entzündliche Augenerkrankung 5). Eine anteriore Uveitis ist häufig, selten tritt auch eine Panuveitis auf. Junges Alter, weibliches Geschlecht, Kolonbeteiligung und Familienanamnese gelten als Risikofaktoren für Augenkomplikationen 5).
Die Diagnose einer Panuveitis basiert auf einer sorgfältigen Anamnese und einer systematischen ophthalmologischen Untersuchung, ergänzt durch systemische Untersuchungen zur Identifizierung der zugrunde liegenden Ursache. Besonders bei rezidivierenden oder bilateralen Fällen ist die Ursachensuche unerlässlich.
Spaltlampenuntersuchung: Beurteilung der Vorderkammerentzündung (Zellen, Tyndall-Effekt), der Beschaffenheit von Hornhautpräzipitaten (fein vs. speckig), von Irisknötchen und hinteren Synechien. Die Gonioskopie prüft auf Kammerwinkelknötchen oder tentförmige periphere vordere Synechien.
Fundusuntersuchung: Beurteilung des Glaskörpertrübungsgrades (1+ bis 4+), einer Netzhautvaskulitis, von Exsudaten, Blutungen und Aderhautläsionen.
Fluoreszenzangiographie (FA): Nützlich zum Nachweis erhöhter Netzhautgefäßpermeabilität, von Neovaskularisationen und zystoidem Makulaödem. Beim Morbus Behçet können auch in der anfallsfreien Phase farnartige Fluoreszenzlecks auftreten.
Indocyaningrün-Angiographie (ICG): Bei der Vogt-Koyanagi-Harada-Krankheit zeigen sich aufgrund von Aderhautdurchblutungsstörungen eine Unschärfe der mittleren und großen Gefäße sowie hypofluoreszente Flecken.
OCT-Untersuchung: Nützlich zum Nachweis von zystoidem Makulaödem und seröser Netzhautablösung sowie zur Beurteilung des Behandlungserfolgs. Mit der tiefenverstärkten Bildgebung (EDI-OCT) kann eine Aderhautverdickung beurteilt werden 9).
Intraokulare Flüssigkeitsuntersuchung: Nachweis viraler DNA mittels PCR im Kammerwasser (herpetische Iridozyklitis, akute Netzhautnekrose, Zytomegalievirus-Retinitis) und bei Toxoplasmose Diagnose mittels Q-Wert (Verhältnis der intraokularen/serum Antikörper).
Röntgen-Thorax und CT : Unverzichtbar für die Beurteilung von Sarkoidose und Tuberkulose.
Kopf-Bildgebung (CT, MRT) : Wird zur Untersuchung auf ZNS-Befall bei intraokularem malignem Lymphom eingesetzt.
Ultraschalluntersuchung (B-Scan) : Nützlich zur Beurteilung einer Netzhautablösung, wenn die Glaskörpertrübung stark ist und der Augenhintergrund nicht einsehbar ist.
Vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie sind ein großes Blutbild, Leber- und Nierenfunktion, Quantiferon-Test, Röntgen-Thorax, Hepatitis-B- und -C-Serologie sowie HIV-Test zu überprüfen.
QWie häufig sind Uveitiden ungeklärter Ursache?
A
Mit herkömmlichen Diagnosetechniken galten etwa 40 % der Fälle als nicht klassifizierbar. In den letzten Jahren nimmt die Zahl der gesicherten Diagnosen dank Fortschritten bei der Multiplex-PCR für Erreger-DNA und Zytokintests aus Intraokularflüssigkeit zu.
Die Behandlung der Panuveitis besteht aus zwei Säulen: einer spezifischen Behandlung je nach Grunderkrankung und einer unspezifischen Behandlung zur Kontrolle der Entzündung.
Sie werden verwendet, um Krämpfe des Irissphinkters und des Ziliarmuskels zu lindern, Schmerzen zu reduzieren und die Bildung hinterer Synechien zu verhindern oder zu lösen. Atropin 1% Augentropfen sind ein repräsentatives Medikament.
Sie sind die zentralen Medikamente zur Entzündungskontrolle und werden je nach Verabreichungsweg wie folgt eingesetzt.
Augentropfen: Prednisolon 1% oder Difluprednat 0,05%. Zur Kontrolle von Entzündungen des vorderen Augenabschnitts.
Periokuläre Injektion : Injektion unter die Tenon-Kapsel. Lokale Wirkung bei Entzündung des hinteren Augenabschnitts erwartet.
Systemische Verabreichung : Prednisolon oral (Beginn mit 1 mg/kg/Tag, dann ausschleichend). Indiziert bei bilateralen und schweren Fällen. Bei akuter VKH-Erkrankung und Sarkoidose ist die systemische Verabreichung die Grundlage.
Toxoplasmose: Kombination von Clindamycin, Sulfadiazin, Pyrimethamin, Cotrimoxazol, Atovaquon, Azithromycin usw.
Morbus Crohn-assoziiert: Steroid-Augentropfen als Basis. Bei unzureichendem Ansprechen subtenonale Injektion oder Azathioprin in Betracht ziehen. Bei gleichzeitig aktiver Crohn-Erkrankung sind Infliximab und Adalimumab sowohl für den Magen-Darm-Trakt als auch für die Augen wirksam5).
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Die Uvea ist eine gefäßreiche Schicht, die die Innenseite der Sklera auskleidet und aus Iris, Ziliarkörper und Aderhaut besteht. Die Iris ist für den Stoffwechsel des vorderen Augenabschnitts über das Kammerwasser verantwortlich, der Ziliarkörper sezerniert das Kammerwasser und die Aderhaut versorgt die äußeren Netzhautschichten mit Nährstoffen. Obwohl diese drei Strukturen topografisch getrennt sind, sind sie anatomisch kontinuierlich, sodass sich eine Entzündung leicht von einem Bereich auf andere ausbreiten kann.
Mechanismus der nichtinfektiösen (autoimmunen) Panuveitis
Bei der VKH-Krankheit wird eine T-Zell-vermittelte Autoimmunität gegen Melaninproteine als Pathomechanismus angenommen. Infektionen wie das Epstein-Barr-Virus und das Zytomegalievirus könnten Auslöser sein, aber der genaue Mechanismus, durch den die Autoimmunität plötzlich induziert wird, ist unbekannt.
Der Morbus Behçet ist durch eine okklusive Netzhautvaskulitis aufgrund einer neutrophilen-dominierten nicht-granulomatösen Entzündung gekennzeichnet. In der Fluoreszenzangiographie zeigt sich auch in der anfallsfreien Phase eine kapilläre Hyperpermeabilität als farnartige Fluoreszenzleckage.
Bei der Sarkoidose bilden sich nicht-verkäsende Granulome unbekannter Ursache. Eine vielfältige Immunzellpopulation aus Epitheloidzellen, Makrophagen und Lymphozyten ist an der Pathologie beteiligt. Es werden eine genetische Prädisposition und eine überschießende Immunantwort auf Umweltantigene (Mycobacterium tuberculosis, Cutibacterium acnes, anorganische Substanzen wie Silica) vermutet7).
Bei endogenen Infektionen gelangen Erreger wie Syphilis oder Tuberkulose auf hämatogenem Weg ins Auge. Bei der tuberkulösen Uveitis wird die intraokulare Entzündung nicht nur durch eine direkte Infektion mit Tuberkulosebakterien, sondern auch durch eine indirekte immunvermittelte Überempfindlichkeitsreaktion auf Tuberkulosebakterien-Antigene von entfernten Stellen ausgelöst.
Eosinophile Entzündung und intraokulare Entzündung
Bing et al. (2020) zeigten in einem Tiermodell der experimentellen autoimmunen Uveitis (EAU), dass Uveitis durch eosinophile intraokulare Infiltration auch bei Fehlen beider Zytokine IFN-γ und IL-17A auftritt10). Es wird darauf hingewiesen, dass GM-CSF als wichtiges Effektorzytokin die eosinophile Entzündung antreiben könnte.
Bei der mit multiplem Myelom assoziierten Panuveitis werden mehrere Mechanismen vermutet1).
Direkte Infiltration von Tumorzellen: Plasmazellen infiltrieren direkt das intraokulare Gewebe.
Hyperviskositätssyndrom (HVS) : Die übermäßige Produktion von Immunglobulinen erhöht die Serumviskosität und führt zu Netzhautgefäßstörungen.
Immunglobulin-Makulopathie (IM) : Immunglobulin sammelt sich in der neurosensorischen Netzhaut und im subretinalen Raum an und verursacht Flüssigkeitsretention durch einen osmotischen Gradienten1).
QKann eine Uveitis nach einer Impfung auftreten?
A
Uveitis nach verschiedenen Impfungen, einschließlich nach der COVID-19-mRNA-Impfung, wurde berichtet 4). Ein systematischer Review von 1984 bis 2015 identifizierte 289 Fälle von impfstoffassoziierter Uveitis. Es wird angenommen, dass entzündliche Zytokine wie IL-6 und TNF-α nach der Impfung ansteigen und möglicherweise eine intraokulare Entzündung auslösen 4).
Es wurden Fälle von Panuveitis im Zusammenhang mit dem idiopathischen Hypereosinophilie-Syndrom (HES) berichtet 3). Die Augenveränderungen bessern sich unter Steroiden, aber bei Dosisreduktion können die Eosinophilen wieder ansteigen; Mepolizumab (300 mg/4 Wochen), ein monoklonaler Anti-IL-5-Antikörper, war zur hämatologischen Kontrolle wirksam 3). Die HES-Rezidivrate war in der Mepolizumab-Gruppe niedriger als in der Placebo-Gruppe (28 % vs. 53 %), was es zu einer sicheren und wirksamen Behandlungsalternative macht 3).
Kim et al. (2022) berichteten über einen Fall von Panuveitis und Aderhauttumor im Rahmen einer systemischen Rosai-Dorfman-Krankheit (RDD), der mit pegyliertem Interferon α-2b (1,5 μg/kg/Woche) über 14 Monate behandelt wurde, was zu einer Stabilisierung der systemischen und okulären Läsionen führte2). Dies könnte eine neue Therapieoption für die mit Steroiden schwer kontrollierbare Multiorgan-RDD darstellen.
Behandlung von Augenerkrankungen im Zusammenhang mit multiplem Myelom
Nguyen et al. (2024) behandelten eine mit multiplem Myelom assoziierte bilaterale exsudative Netzhautablösung und Panuveitis mit oralen Steroiden und Plasmaaustausch, was zu einem Abfall des IgA-Spiegels (4879→1562 g/L) und einer Verbesserung der subretinalen und intraretinalen Flüssigkeit im OCT führte1). Nach 8 Monaten zeigte sich eine vollständige Rückbildung am rechten Auge, während am linken Auge eine restliche subretinale Flüssigkeit verblieb. Das Verständnis der komplexen Pathologie aus HVS-assoziierter Retinopathie, Immunglobulinproteinopathischer Makulopathie und Entzündung ist für zukünftige Therapiestrategien wichtig1).
Es werden Fortschritte bei der Entwicklung nicht-invasiver biologischer Beobachtungstechniken erzielt, die die Autofluoreszenz nutzen, um qualitative Informationen über Zellen und Proteine in der Vorderkammer zu gewinnen, sowie die Anwendung des Laser-Flare-Zell-Meters. Wenn die Merkmale der in das Auge infiltrierenden Entzündungszellen und Proteinkomponenten nicht-invasiv identifiziert werden könnten, könnte dies die Diagnose und Beurteilung der Behandlungswirksamkeit von Uveitis erheblich verbessern.
Nguyen NV, Konstantinou EK, Sherif N, et al. Bilateral exudative retinal detachments and panuveitis in a patient with multiple myeloma. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(7):1448-1453.
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