Panuveíte (panuveitis) também é chamada de uveíte difusa (diffuse uveitis). Refere-se a uma condição na qual a inflamação se estende por toda a úvea, sem se concentrar nas partes anterior, intermediária ou posterior.
De acordo com a classificação do Grupo de Trabalho de Padronização da Nomenclatura de Uveíte (SUN), a uveíte é dividida anatomicamente nos quatro tipos a seguir6).
A uveíte também é classificada quanto à etiologia em endógena (não infecciosa) e exógena (infecciosa), e quanto à natureza em granulomatosa e não granulomatosa. A panuveíte pode abranger essas classificações de forma transversal.
A incidência e prevalência de uveíte variam conforme a região e o estudo, sendo uma das principais causas de deficiência visual em adultos. A panuveíte é uma das principais causas de cegueira e deficiência visual.
QComo a panuveíte difere de outras uveítes?
A
A uveíte anterior limita-se principalmente à íris e ao corpo ciliar, a intermediária ao vítreo, e a posterior à coroide e retina. A panuveíte é a mais extensa, pois a inflamação atinge todas essas áreas, e as doenças causadoras são frequentemente sistêmicas.
Na panuveíte, observam-se achados variados do segmento anterior ao posterior.
Achados do Segmento Anterior
Precipitados ceráticos posteriores: acúmulo de células inflamatórias no endotélio corneano. No tipo granulomatoso, são gordurosos; no não granulomatoso, são finos como poeira.
Células e flare na câmara anterior: Extravasamento de proteínas e infiltração de células inflamatórias devido à ruptura da barreira hematoaquosa. A gravidade é avaliada de 1+ a 4+.
Hipópio: Exsudato purulento branco que se deposita na parte inferior da câmara anterior devido ao acúmulo de células inflamatórias.
Nódulos da íris: Nódulos de Koeppe (na borda pupilar) e nódulos de Busacca (na superfície da íris) são observados na inflamação granulomatosa.
Sinéquia posterior: Aderência entre a íris e a superfície anterior do cristalino. Pode causar bloqueio pupilar.
Achados do Segmento Posterior
Opacidade vítrea: Opacidade difusa. Na sarcoidose, opacidades em forma de bola de neve ou colar de pérolas são características.
Vasculite retiniana: dilatação, tortuosidade e bainha branca dos vasos. Na sarcoidose, observa-se periflebite segmentar.
Edema macular: Edema macular cistóide é frequentemente associado.
Lesões coroidais: Granuloma coroidal, dobras coroidais, descolamento seroso da retina.
Vermelhidão e inchaço do disco óptico: Comum em muitas uveítes.
Na uveíte associada à sarcoidose, mesmo em estudos pediátricos, a panuveíte foi o tipo mais comum e, curiosamente, foi relatado que na maioria dos casos de panuveíte, a inflamação do segmento anterior era não granulomatosa 7).
QQuais são as possíveis complicações?
A
As complicações frequentes incluem glaucoma secundário, catarata complicada e edema macular cistóide. As causas do glaucoma secundário são variadas, incluindo obstrução da malha trabecular e inflamação, nódulos do ângulo, sinéquias anteriores periféricas da íris e resposta a esteroides.
A panuveíte é causada por diversas etiologias. É classificada amplamente em infecciosa, não infecciosa (autoimune/inflamatória), neoplásica e traumática.
Sarcoidose: Doença sistêmica caracterizada por granulomas não caseosos. É a principal causa de uveíte no Japão. Sete sinais foram propostos pelo International Workshop on Ocular Sarcoidosis (IWOS): precipitados ceráticos gordurosos, nódulos do ângulo, opacidades vítreas em bola de neve, lesões coriorretinianas periféricas múltiplas, flebite segmentar da retina e nódulos do disco óptico7). A bactéria anaeróbia Propionibacterium acnes também tem sido implicada.
Doença de Behçet: Caracterizada por úlceras aftosas orais, úlceras genitais e panuveíte recidivante. A vasculite retiniana (oclusiva) é a principal causa de deficiência visual, e observa-se hipópio não granulomatoso na câmara anterior. A associação com HLA-B51 está bem estabelecida.
Doença de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH): Doença autoimune mediada por células T contra tecidos contendo melanócitos. Apresenta panuveíte bilateral, além de sintomas de irritação meníngea, perda auditiva e vitiligo cutâneo. Associada ao HLA-DR4. Na fase inicial, observa-se descolamento seroso da retina e dobras coroidianas; na fase tardia, fundo de olho em pôr do sol.
Oftalmia simpática: Panuveíte granulomatosa bilateral que ocorre após trauma perfurante ou múltiplas cirurgias vítreo-retinianas. Causada por sensibilização imune a proteínas relacionadas à melanina nos tecidos uveais.
Doença inflamatória intestinal (DII): Doença de Crohn e colite ulcerativa raramente se associam a panuveíte5). Na doença de Crohn, suspeita-se que autoanticorpos contra antígenos intestinais reajam de forma cruzada com tecidos oculares5).
Sífilis: Causada pelo Treponema pallidum, apresenta manifestações oculares variadas, sendo chamada de “grande imitadora”. Na fase de disseminação sistêmica, a uveíte posterior ou panuveíte bilateral é a mais comum8). Em um estudo, iridociclite granulomatosa foi 46%, não granulomatosa 25% e panuveíte 13%8).
Tuberculose: Causa inflamação intraocular por infecção direta pelo Mycobacterium tuberculosis ou por reação de hipersensibilidade imune a seus antígenos. Observam-se precipitados ceráticos gordurosos, vitrite, nódulos coroidianos e vasculite retiniana.
Toxoplasmose: causa mais comum de retinite infecciosa em indivíduos imunocompetentes. Frequentemente é reativação de infecção congênita, com maior incidência entre 10 e 35 anos.
Linfoma intraocular, retinoblastoma, leucemia e outros podem mimetizar panuveíte. No linfoma intraocular, a opacidade vítrea em véu descrita como aurora é característica, e se a resposta aos esteroides for ruim, deve ser sempre incluída no diagnóstico diferencial. A razão IL-10/IL-6 no humor vítreo superior a 1 auxilia no diagnóstico.
Foi relatado um caso de descolamento exsudativo bilateral da retina e panuveíte associado a mieloma múltiplo, com vasculopatia retiniana por síndrome de hiperviscosidade (HVS) e infiltração direta de plasmócitos neoplásicos como etiologias suspeitas1).
Panuveíte pode ocorrer após trauma ocular contuso ou penetrante, ou após cirurgias intraoculares como cirurgia de catarata, trabeculectomia ou cirurgia vitreorretiniana.
Também foi relatada panuveíte após a vacinação com a vacina de mRNA COVID-19 (BNT162b2). Uma mulher de 68 anos que recebeu uma dose de reforço dois dias após a cirurgia de catarata desenvolveu panuveíte aguda no terceiro dia pós-operatório, com achados semelhantes à endoftalmite aguda pós-operatória4). As culturas foram negativas e, devido à associação temporal com a vacinação, rápida recuperação visual (de movimento de mãos para 20/80 em 48 horas) e recuperação completa para 20/20 após 19 dias, suspeita-se que a inflamação imune relacionada à vacina seja a causa 4).
QA doença de Crohn pode causar uveíte?
A
0,3–13% dos pacientes com DII apresentam doença inflamatória ocular 5). A uveíte anterior é a mais comum, mas a panuveíte pode ocorrer raramente. Idade jovem, sexo feminino, envolvimento do cólon e histórico familiar são fatores de risco para complicações oculares 5).
O diagnóstico de panuveíte baseia-se em uma anamnese cuidadosa e exame oftalmológico sistemático, combinados com exames sistêmicos para identificar a causa subjacente. A investigação etiológica é essencial, especialmente em casos recorrentes e bilaterais.
Exame com lâmpada de fenda: Avaliar inflamação da câmara anterior (células, flare), características dos precipitados ceráticos (finos vs. gordurosos), nódulos da íris e sinéquias posteriores. A gonioscopia verifica nódulos angulares e sinéquias anteriores periféricas em tenda.
Exame de fundo de olho: Avaliar grau de opacidade vítrea (1+ a 4+), vasculite retiniana, manchas exsudativas, hemorragias e lesões coroidianas.
Angiografia fluoresceínica (AF): Eficaz para detectar aumento da permeabilidade vascular retiniana, neovascularização e edema macular cistóide. Na doença de Behçet, observa-se vazamento fluoresceínico em forma de samambaia mesmo em fase inativa.
Angiografia com indocianina verde (ICG): Na doença de VKH, observa-se borramento dos vasos médios e grandes devido a distúrbios circulatórios coroidianos, além de manchas hipofluorescentes.
Exame de OCT: Útil para detectar edema macular cistóide e descolamento seroso da retina e avaliar a eficácia do tratamento. A imagem de profundidade aprimorada (EDI-OCT) permite avaliar a espessura coroidal 9).
Exame de fluidos intraoculares: Detecção de DNA viral por PCR no humor aquoso (uveíte herpética, necrose retiniana aguda, retinite por citomegalovírus) e, na toxoplasmose, o diagnóstico é feito pelo valor Q (razão de anticorpos intraocular/soro).
Radiografia de tórax e TC: Essenciais para avaliação de sarcoidose e tuberculose.
Imagem de crânio (TC/RM): Utilizada para investigar invasão do sistema nervoso central por linfoma intraocular maligno.
Ultrassonografia (B-scan): Útil para avaliar descolamento de retina quando a opacidade vítrea é intensa e o fundo de olho não é visível.
Antes de iniciar a terapia imunossupressora, verifique hemograma completo, função hepática e renal, teste Quantiferon, radiografia de tórax, sorologia para hepatite B/C e teste de HIV.
QQuantos casos de uveíte são de causa desconhecida?
A
Estima-se que cerca de 40% dos casos não podem ser classificados com técnicas diagnósticas convencionais. Nos últimos anos, os casos de diagnóstico definitivo aumentaram devido aos avanços na PCR multiplex de DNA de patógenos e nos exames de citocinas do líquido intraocular.
O tratamento da panuveíte consiste em dois pilares: terapia específica de acordo com a doença causadora e terapia não específica para controlar a inflamação.
Usados para aliviar o espasmo do esfíncter da íris e do músculo ciliar, reduzindo a dor, além de prevenir e liberar sinéquias posteriores da íris. O medicamento típico é o colírio de atropina 1%.
São os medicamentos centrais para o controle da inflamação, usados conforme a via de administração da seguinte forma:
Colírio: Prednisolona 1% ou difluprednato 0,05%. Usado para controlar a inflamação do segmento anterior do olho.
Injeção periocular: Injeção subtenoniana. Espera-se efeito local para inflamação do segmento posterior do olho.
Administração sistêmica: Prednisolona oral (iniciar com 1 mg/kg/dia e reduzir gradualmente). Indicada em casos bilaterais e graves. Na fase aguda da doença de VKH ou sarcoidose, a administração sistêmica é a base.
Toxoplasmose: combinação de clindamicina, sulfadiazina, pirimetamina, cotrimoxazol, atovaquona, azitromicina, entre outros.
Relacionado à doença de Crohn: colírio de corticosteroide como base. Em casos de má resposta, considerar injeção subtenoniana ou azatioprina. Se associado à doença de Crohn ativa, infliximabe e adalimumabe são eficazes tanto para o trato gastrointestinal quanto para os olhos 5).
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência
A úvea é uma camada rica em vasos sanguíneos que reveste a parte interna da esclera, composta por íris, corpo ciliar e coroide. A íris é responsável pelo metabolismo do segmento anterior através do humor aquoso, o corpo ciliar secreta o humor aquoso e a coroide fornece nutrição às camadas externas da retina. Embora essas três estruturas sejam topograficamente separadas, são anatomicamente contínuas, de modo que a inflamação em uma parte se espalha facilmente para outras áreas.
Na doença de VKH, acredita-se que o mecanismo seja autoimunidade de células T contra a proteína melanina. Infecções como vírus Epstein-Barr ou citomegalovírus podem ser gatilhos, mas o mecanismo detalhado pelo qual a autoimunidade é repentinamente induzida ainda não é conhecido.
Na doença de Behçet, a vasculite retiniana oclusiva devido à inflamação não granulomatosa predominantemente neutrofílica é característica, e a angiografia fluoresceínica mostra vazamento fluorescente em forma de samambaia mesmo na fase não ativa, refletindo aumento da permeabilidade capilar.
Na sarcoidose, formam-se granulomas não caseosos de causa desconhecida. Uma população diversa de células imunes, incluindo células epitelioides, macrófagos e linfócitos, está envolvida na patogênese, e uma resposta imune excessiva a fatores genéticos e antígenos ambientais (como Mycobacterium tuberculosis, Cutibacterium acnes e substâncias inorgânicas como sílica) é presumida7).
Na infecção endógena, patógenos como sífilis e tuberculose atingem o interior do olho por via hematogênica. Na uveíte tuberculosa, a inflamação intraocular ocorre não apenas pela infecção direta pelo bacilo da tuberculose, mas também por uma reação de hipersensibilidade imunomediada indireta a antígenos do bacilo da tuberculose em um local distante.
Bing et al. (2020) mostraram em um modelo animal de uveíte autoimune experimental (UAE) que, mesmo na ausência de ambas as citocinas IFN-γ e IL-17A, a uveíte pode se desenvolver devido ao infiltrado eosinofílico intraocular 10). Sugere-se que o GM-CSF seja a principal citocina efetora que impulsiona a inflamação eosinofílica.
Na panuveíte associada ao mieloma múltiplo, múltiplos mecanismos são presumidos 1).
Infiltração direta de células tumorais: As células plasmáticas infiltram-se diretamente nos tecidos intraoculares.
Síndrome de Hiperviscosidade (HVS): A produção excessiva de imunoglobulinas aumenta a viscosidade sérica, causando danos vasculares na retina.
Maculopatia por Imunoglobulinopatia (IM): As imunoglobulinas acumulam-se na retina neural e no espaço sub-retiniano, causando retenção de líquidos devido ao gradiente osmótico1).
QA uveíte pode ocorrer após a vacinação?
A
Uveíte após vacinação com várias vacinas, incluindo a vacina de mRNA da COVID-19, foi relatada4). Uma revisão sistemática de 1984-2015 identificou 289 casos de uveíte associada à vacina. Citocinas inflamatórias como IL-6 e TNF-α aumentam após a vacinação, potencialmente desencadeando inflamação intraocular4).
Foram relatados casos de panuveíte associada à síndrome hipereosinofílica idiopática (HES)3). Os achados oculares melhoram com esteroides, mas os eosinófilos podem aumentar novamente com a redução da dose, e o mepolizumabe (300 mg/4 semanas), um anticorpo monoclonal anti-IL-5, foi eficaz no controle hematológico3). O grupo mepolizumabe apresentou menor taxa de recidiva de HES em comparação ao placebo (28% vs 53%), sendo relatado como uma alternativa terapêutica segura e eficaz3).
Kim et al. (2022) relataram um caso de panuveíte e massa coroidal associada à doença de Rosai-Dorfman sistêmica (RDD) tratado com peginterferon alfa-2b (1,5 μg/kg/semana) por 14 meses, resultando em estabilização dos sintomas sistêmicos e oculares2). Isso pode representar uma nova opção terapêutica para RDD multiorgânico de difícil controle com esteroides.
Manejo das manifestações oculares relacionadas ao mieloma múltiplo
Nguyen et al. (2024) relataram que trataram descolamento exsudativo bilateral da retina e panuveíte associados a mieloma múltiplo com corticosteroides orais e plasmaférese, resultando em redução do nível de IgA (4879→1562 g/L) e melhora do líquido sub-retiniano e intra-retiniano na OCT1). Após 8 meses, houve resolução completa no olho direito e líquido sub-retiniano residual no olho esquerdo. A compreensão da patologia complexa envolvendo retinopatia relacionada ao HVS, maculopatia por imunoglobulinopatia e inflamação é importante para estratégias terapêuticas futuras 1).
Estão sendo desenvolvidas técnicas de observação biológica não invasiva utilizando autofluorescência para obter informações qualitativas sobre células e proteínas na câmara anterior, e a aplicação do medidor de flare celular a laser. Se as características das células inflamatórias e componentes proteicos que infiltram o olho puderem ser identificadas de forma não invasiva, o diagnóstico de uveíte e a avaliação da eficácia do tratamento podem avançar significativamente.
Nguyen NV, Konstantinou EK, Sherif N, et al. Bilateral exudative retinal detachments and panuveitis in a patient with multiple myeloma. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(7):1448-1453.
Kim L, Bavinger JC, Shantha JG, et al. Long-term management of panuveitis and choroidal mass associated with Rosai Dorfman Disease with pegylated interferon. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(5):1078-1082.
Burggraaf-Sánchez de las Matas R, Garijo-Bufort M, Juan-Ribelles B, et al. Panuveitis associated with idiopathic hypereosinophilic syndrome. J VitreoRetinal Diseases. 2025;1-6.
Kung TP, Zhang C, Sieminski SF. Acute panuveitis after COVID-19 mRNA booster vaccination following cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Reports. 2022;28:101726.
Senthamizh T, Senthamizhselvan K, Sahoo NK, et al. Panuveitis in a patient with active Crohn’s disease. BMJ Case Rep. 2021;14:e239058.
Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT; Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):509-516. PMID: 16196117. doi:10.1016/j.ajo.2005.03.057.
Jones NP. Sarcoid uveitis in children. Ocul Immunol Inflamm. (Sarcoid Uveitis in Children review).
Gonzalez-Lopez JJ, Llorenç V, Adán A, et al. Demystifying ocular syphilis: a major review. Ocul Immunol Inflamm.
Tayal S, et al. Optical coherence tomography in uveitis. Cureus. 2024;16(4):e58867.
Bing SJ, Silver PB, Jittayasothorn Y, Mattapallil MJ, Chan CC, Horai R, Caspi RR. Autoimmunity to neuroretina in the concurrent absence of IFN-gamma and IL-17A is mediated by a GM-CSF-driven eosinophilic inflammation. J Autoimmun. 2020;114:102507. PMID: 32593472. PMCID: PMC7572578. doi:10.1016/j.jaut.2020.102507.
Copie o texto do artigo e cole no assistente de IA de sua preferência.
Artigo copiado para a área de transferência
Abra um assistente de IA abaixo e cole o texto copiado na conversa.
