Doença de Vogt-Koyanagi-Harada (Doença de Harada)

Pontos-chave em resumo

Resumo desta doença

• A doença de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) é uma doença autoimune mediada por células T contra antígenos relacionados aos melanócitos.
• No Japão, representa 6,8-9,2% dos casos de uveíte, ocorrendo predominantemente em pessoas de cor com idades entre 20 e 50 anos.
• Inicia-se com perda súbita da visão bilateral e descolamento exsudativo da retina, podendo ser acompanhado de cefaleia, zumbido, manchas brancas e queda de cabelo.
• Apresenta quadro clínico característico de acordo com quatro fases (fase prodrômica, fase uveítica, fase crônica e fase de recorrência).
• A pulsoterapia com esteroides na fase aguda e a redução gradual por mais de 6 meses são a chave para o prognóstico visual.
• Se o tratamento for inadequado, podem ocorrer complicações graves como catarata, glaucoma secundário e neovascularização coroidal.
• Foram relatados casos em que a infecção por COVID-19 ou a vacinação desencadearam o início ou a exacerbação da doença de Harada.

1. O que é a doença de Vogt-Koyanagi-Harada?

A doença de Vogt-Koyanagi-Harada (Vogt-Koyanagi-Harada disease; doença VKH, doença de Harada) é uma doença autoimune definida como panuveíte granulomatosa bilateral (granulomatous panuveitis) com ou sem sintomas extraoculares ¹⁾. A coroide é a lesão principal, e a reação autoimune se estende aos melanócitos da íris, corpo ciliar, retina, meninges, orelha interna e pele ¹⁾.

Em 1906, Vogt, e em 1929, Koyanagi relataram independentemente uma doença caracterizada por uveíte anterior crônica, queda de cabelo, vitiligo e perda auditiva. No mesmo ano, Harada relatou uveíte posterior com descolamento exsudativo de retina e pleocitose liquórica. Em 1932, Babel combinou ambas e as denominou “doença de Vogt-Koyanagi-Harada”.

Epidemiologia

A doença de Harada é mais comum em pessoas de cor, como hispânicos, asiáticos, nativos americanos, do Oriente Médio e indianos ⁴⁾. É rara em negros da África subsaariana. No Japão, representa 6,8–9,2% dos casos de panuveíte. Nos EUA, é de apenas 1–4%.

Em um estudo (n=65), 78% dos pacientes eram hispânicos, 10% asiáticos e 74% mulheres ⁴⁾. A idade média de início foi de 32 anos, com a grande maioria entre 20 e 50 anos ⁴⁾. Cerca de 80% dos japoneses são HLA-DR4 positivos, sugerindo forte predisposição genética.

Q Quais raças e faixas etárias são mais afetadas pela doença de Harada?

A

A doença de Vogt-Koyanagi-Harada ocorre mais frequentemente em pessoas de cor (como hispânicos, asiáticos e nativos americanos) entre 20 e 50 anos, com maior incidência em mulheres do que em homens. Em um estudo, 74% dos casos eram mulheres, com idade média de início de 32 anos⁴⁾. No Japão, representa cerca de 7-9% de todas as uveítes.

2. Principais Sintomas e Achados Clínicos

Sintomas Subjetivos

Os sintomas da doença de Harada variam conforme o estágio da doença. O curso sistemático desde o pré-início auxilia no diagnóstico.

• Sintomas prodrômicos (fase prodrômica): Cefaleia, febre, dor orbitária, náuseas, tontura e fotofobia por cerca de 3-5 dias. Pode haver hipersensibilidade do couro cabeludo, cabelo e pele⁴⁾.
• Sintomas oculares (fase de uveíte): Diminuição aguda da acuidade visual bilateral. Um olho pode ser afetado primeiro, mas 94% dos casos progridem para ambos os olhos em 2 semanas. Acompanhado de dor ocular, hiperemia, fotofobia e moscas volantes.
• Sintomas sistêmicos (fase de uveíte a fase crônica): Perda auditiva neurossensorial, zumbido e vertigem aparecem facilmente desde o início ⁴⁾. Sintomas de irritação meníngea, como cefaleia e rigidez de nuca, também ocorrem precocemente.
• Sintomas cutâneos (após a fase crônica): Vitiligo pode aparecer no rosto, mãos, ombros e cintura cerca de 2-3 meses após o início ⁴⁾. Poliose e alopecia também são frequentemente observados. No Japão, a frequência de sintomas cutâneos é relatada em cerca de 20%.

Achados Clínicos

Os achados clínicos da doença de Harada mudam de acordo com quatro estágios.

Fase Prodrômica

Sintomas extraoculares precedentes: Cefaleia, febre, zumbido, vertigem e sintomas de irritação meníngea são predominantes.

Sintomas oculares leves: Período de início de hiperemia leve do disco óptico.

Fase de Uveíte

Descolamento seroso da retina: Descolamentos serosos múltiplos no polo posterior devido ao espessamento coroidal. Em casos graves, pode ser bolhoso.

Hiperemia e edema do disco óptico: Sinais inflamatórios no polo posterior.

Inflamação da câmara anterior e vítreo: Com a progressão da doença, assume aspecto de panuveíte.

Fase Crônica (Fase de Recuperação)

Fundo de olho em pôr do sol (sunset-glow fundus): Fundo de olho característico devido à despigmentação da coroide.

Sinal de Sugiura (Sugiura sign): Mancha branca no limbo corneano. Aparece cerca de 1 mês após o início como o primeiro sinal de despigmentação.

Vitiligo, poliosis, alopecia: Sintomas cutâneos sistêmicos se tornam evidentes.

Fase de Recidiva

Uveíte anterior granulomatosa: Nódulos de Koeppe, nódulos de Busacca, precipitados ceráticos gordurosos, sinéquias posteriores.

Atrofia e despigmentação da íris: Aparência de íris fina e atrófica.

Surgimento de complicações: Catarata, glaucoma secundário, neovascularização coroidal ⁴⁾.

Q O que é "fundo de olho em pôr do sol"?

A

Refere-se a uma condição em que o fundo do olho parece vermelho-alaranjado brilhante devido à despigmentação dos melanócitos coroidais. É um achado característico da fase crônica da doença de Harada, geralmente aparecendo dentro de alguns meses após o tratamento. Também está incluído em um dos critérios diagnósticos.

3. Causas e Fatores de Risco

Mecanismo Autoimune

A etiologia da doença de Harada não é completamente compreendida, mas a reação autoimune contra proteínas da família da tirosinase expressas pelos melanócitos desempenha um papel principal ²⁾. A resposta imune mediada por células T (ativação de células Th1 e Th17) causa inflamação em tecidos ricos em melanócitos (coroide, meninges, orelha interna, pele) ¹⁾.

Predisposição Genética

A associação com subtipos de HLA-DR4, como HLA-DRB1*0405, está estabelecida. Uma revisão sistemática identificou HLA-DRB1*0404, *0405 e *0410 como alelos de risco, e *0401 como alelo protetor ⁸⁾. Também foi sugerida associação com genes de resposta imune, como o receptor de IL-23 ¹⁾.

Fatores Desencadeantes Ambientais (Vírus/Vacinas)

Infecções ou vacinação têm sido relatados como desencadeadores do início ou exacerbação da doença de Harada em indivíduos geneticamente suscetíveis.

• Doença de Harada pós-COVID-19: Relatou-se o caso de uma mulher de 29 anos que desenvolveu descolamento seroso da retina e edema do nervo óptico semelhante à doença de Harada um mês após infecção por SARS-CoV-2 ²⁾. Assim como em várias doenças autoimunes pós-COVID-19, o mimetismo molecular é sugerido como mecanismo ²⁾.
• Doença de Harada pós-vacina COVID-19: Relatou-se o caso de uma mulher de 46 anos que desenvolveu uveíte granulomatosa bilateral dois dias após a primeira dose da vacina de mRNA COVID-19 (Pfizer-BioNTech) e preencheu os critérios diagnósticos para doença de Harada completa quatro dias após a segunda dose ⁷⁾. O exame do líquido cefalorraquidiano confirmou pleocitose (57 células/μL, 96% linfócitos) ⁷⁾.
• Doença de Harada pós-vacina contra influenza: Relatou-se o caso de um homem filipino de 30 anos, HLA-DR4 positivo, que desenvolveu a doença 2 dias após a vacinação contra influenza, com mecanismos sugeridos de mimetismo molecular e resposta imune ao adjuvante⁸⁾. Ele havia experimentado diminuição da visão por uma semana após a mesma vacina anteriormente⁸⁾.
• Uveíte semelhante a Harada pós-vacina contra HPV: Um caso foi relatado com diminuição da visão bilateral, espessamento coroidal e edema macular 10 dias após a terceira dose da vacina quadrivalente contra HPV, com resolução espontânea sem corticosteroides sistêmicos⁶⁾. Sugere-se uma reação inflamatória autoimune por mimetismo molecular dos componentes da vacina⁶⁾.
• Vírus Epstein-Barr e citomegalovírus: Essas infecções virais podem ser desencadeantes em indivíduos com suscetibilidade genética⁹⁾.

Cuidados Diários e Precauções

A doença de Harada é uma doença autoimune. Atualmente, não há método preventivo definitivo. No entanto, é importante atentar para os seguintes pontos.

• Se sintomas como diminuição da visão, dor ocular, dor de cabeça ou zumbido aparecerem subitamente, consulte imediatamente um oftalmologista.
• Recomenda-se que pacientes diagnosticados com doença de Harada consultem um oftalmologista ou médico de família antes da vacinação.
• Durante o tratamento com esteroides, não reduza a dose ou interrompa o medicamento por conta própria. O risco de recaída aumenta.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Critérios de Diagnóstico

Os critérios diagnósticos revisados estabelecidos pelo Comitê Internacional de Vogt-Koyanagi-Harada em 2001 ainda são utilizados atualmente.

Tipo	Critério
Tipo completo	Atende a todos os critérios 1–5
Tipo incompleto	Atende aos critérios 1–3 e a um dos critérios 4 ou 5
Caso suspeito (tipo ocular isolado)	Atende apenas aos critérios 1–3

Critério 1: Sem histórico de ferida penetrante ocular ou cirurgia antes do início da uveíte Critério 2: Sem evidência clínica ou laboratorial sugestiva de outra doença Critério 3: Lesões oculares bilaterais (fase inicial: descolamento seroso da retina, coroidite difusa. Fase tardia: fundo em pôr do sol, sinal de Sugiura, etc.) Critério 4: Achados neurológicos e auditivos (sintomas de irritação meníngea, zumbido, pleocitose liquórica) Critério 5: Achados cutâneos (queda de cabelo, poliose, vitiligo) — não aparecem antes do início da doença ocular

Exames de Imagem e Funcionais

• Angiografia fluoresceínica (FFA): Fase aguda: enchimento coroideano tardio seguido por múltiplos vazamentos puntiformes → acúmulo de corante no descolamento seroso na fase tardia. Fase crônica: alterações pigmentares “roídas por traça”.
• Angiografia com indocianina verde (ICG): Fase intermediária inicial: pontos escuros hipofluorescentes no polo posterior (mais numerosos que na FFA). Fase ativa: hipofluorescência substituída por hiperfluorescência na fase tardia. Útil para confirmação diagnóstica e avaliação da resposta ao tratamento⁵⁾.
• Tomografia de coerência óptica (OCT): Mostra líquido sub-retiniano, septos multiloculados e espessamento coroideano acentuado. Essencial para diagnóstico precoce da doença de Harada. Avaliação quantitativa da espessura coroideana com EDI-OCT é útil⁹⁾.
• Ultrassonografia (B-scan): Confirma espessamento coroideano difuso, descolamento seroso da retina e ausência de esclerite posterior (para diferenciar de esclerite posterior).
• Eletrorretinograma de Campo Total (ERG): Redução difusa da amplitude nas fases de adaptação ao escuro e claro na fase crônica. Usado para avaliar disfunção retiniana.
• Exame do Líquido Cefalorraquidiano: Aumento de células (persistindo por até 8 semanas) e elevação de proteínas no início. Importante para excluir infecção e confirmar o diagnóstico.
• Exame de HLA classe II: Cerca de 80% dos pacientes japoneses com doença de Harada são HLA-DR4 positivos. No entanto, cerca de 25% dos japoneses normais são HLA-DR4 positivos, portanto a especificidade é baixa.

Diagnóstico Diferencial

As principais doenças a serem diferenciadas estão listadas abaixo.

• Oftalmia Simpática: A presença ou ausência de histórico de trauma penetrante ocular ou cirurgia intraocular é o fator determinante.
• Esclerite posterior: Confirmar sinal T com ultrassom.
• Sífilis ocular (ocular syphilis): Pode apresentar achados oculares e sistêmicos muito semelhantes à doença de Harada. Exames de RPR, FTA-ABS e VDRL no líquido cefalorraquidiano são obrigatórios antes de iniciar corticoides³⁾. Há relatos de casos em que corticoides foram administrados para sintomas semelhantes à doença de Harada, e posteriormente foi diagnosticada sífilis³⁾.
• Sarcoidose, linfoma intraocular, esclerite posterior, síndrome de efusão uveal idiopática, epiteliopatia pigmentar multifocal aguda posterior, entre outros, também estão no diagnóstico diferencial.

Q Por que o teste de sífilis é necessário para o diagnóstico da doença de Harada?

A

A sífilis ocular pode apresentar uma síndrome quase idêntica à doença de Harada, incluindo uveíte, descolamento de retina, zumbido e cefaleia³⁾. Como a administração de corticoides na sífilis pode piorar o quadro, exames sorológicos para sífilis (RPR, FTA-ABS) e exame do líquido cefalorraquidiano (VDRL) devem ser realizados antes de iniciar corticoides³⁾.

5. Métodos de tratamento padrão

O objetivo do tratamento da doença de Harada é controlar rapidamente a inflamação aguda e prevenir a transição para a fase de recorrência crônica. O tratamento precoce e adequado com esteroides é a chave para não perder a “janela terapêutica” ⁵⁾.

Administração sistêmica de esteroides (primeira escolha)

Fase aguda: Terapia de pulso com esteroides

Em casos novos e precoces, a administração intravenosa de altas doses de esteroides (terapia de pulso) é comum. Metilprednisolona (mPSL) 500-1000 mg/dia ou dexametasona 100 mg/dia são infundidos por via intravenosa durante 1-3 horas, por 3 dias. Realizado após confirmar ausência de infecção sistêmica ou contraindicações. Pode ser indicado também durante a gravidez, mas esteroides não fluorados (mPSL, prednisolona) são preferidos em relação aos esteroides fluorados (dexametasona, betametasona) que têm alta passagem placentária ⁹⁾.

Fase de redução: Administração oral prolongada de esteroides

Após a terapia de pulso ou desde a fase aguda, inicia-se prednisona/prednisolona oral 1-1,5 mg/kg/dia (máximo 100-200 mg/dia) ⁹⁾. Após manter a dose inicial por 2-4 semanas, reduz-se muito lentamente ao longo de 6 meses ou mais até a suspensão.

Abaixo está um exemplo de prescrição padrão.

Período	Dose
Primeiros 2 dias	200 mg → 150 mg → 100 mg → 80 mg/dia
4 dias	60 mg/dia
10 dias	40 mg/dia
2 semanas	30 mg/dia
a cada 4 semanas	20 mg → 15 mg → 10 mg → 5 mg/dia
Últimas 4 semanas	5 mg/dia em dias alternados

Em relação à relação entre duração do tratamento e recidiva, foi relatado que pacientes que receberam tratamento por menos de 6 meses tiveram uma taxa de recidiva de 58,8%, significativamente maior em comparação com pacientes que receberam tratamento por 6 meses ou mais (taxa de recidiva de 11,1%) ⁴⁾.

Imunossupressores (terapia poupadora de esteroides e prevenção de recidiva)

Em uma revisão sistemática apenas com esteroides, foi relatado que 44% dos pacientes tiveram recidiva e 59% apresentaram fundo de olho em pôr do sol ⁵⁾, sendo frequentemente necessária a adição de terapia imunossupressora a longo prazo.

• Ciclosporina A: Neoral 3 mg/kg/dia (180 mg/dia dividido em 2 doses para peso de 60 kg). A medição regular do vale (concentração sanguínea mínima) é obrigatória. Atenção à função renal, hepática e pressão arterial.
• Metotrexato (MTX): 25 mg oral ou injetável uma vez por semana. Efeito poupador de esteroides estabelecido ⁵⁾.
• Micofenolato de mofetila (MMF): 1,5 g duas vezes ao dia por via oral (3 g/dia). Em estudo prospectivo da combinação de MMF e esteroides, 93% dos olhos mantiveram acuidade visual 20/20 em seguimento médio de 37 meses, e a progressão da uveíte anterior recidivante e do fundo em pôr do sol foi suprimida em todos os pacientes ⁵⁾.
• Azatioprina: 1–2,5 mg/kg/dia.

Na análise de subgrupo do FAST Uveitis Trial para uveíte não infecciosa (216 casos, incluindo 93 com doença de Harada), as taxas de sucesso do tratamento (controle inflamatório poupador de esteroides em 6 meses) foram equivalentes entre MTX e MMF. MTX alcançou controle poupador de esteroides em 74%, enquanto MMF em 53% aos 6 meses ⁵⁾.

Tratamento Local

Nas recidivas, a inflamação do segmento anterior é frequentemente predominante, tornando o tratamento local importante.

• Colírio de esteroide: Lindelona 0,1% colírio 3 vezes ao dia
• Colírio midriático: Midrin P colírio 1 vez ao dia (prevenir sinéquia posterior)
• Injeção intravítrea de triancinolona: Usada às vezes como adjuvante à terapia sistêmica com esteroides⁸⁾.

Agentes biológicos (casos refratários e recorrentes)

• Infliximabe: Inibidor de TNF-α. Relatado como eficaz em casos refratários a corticosteroides¹⁾.
• Adalimumabe: Também inibidor de TNF-α. Usado em casos refratários¹⁾.
• Rituximabe: Medicamento depletor de células B. Há relatos de uso em casos refratários ou recidivantes.

Observações e Efeitos Colaterais do Tratamento

• A interrupção abrupta de corticosteroides pode causar síndrome de abstinência (recidiva da inflamação e insuficiência adrenal), portanto, a redução ou suspensão por conta própria deve ser absolutamente evitada.
• Atenção aos efeitos colaterais do uso prolongado de corticosteroides (diabetes, hipertensão, osteoporose, úlcera péptica, sintomas psiquiátricos, catarata esteroide, glaucoma esteroide) e realizar exames de sangue e urina antes do tratamento.
• MTX e MMF não são aprovados pela FDA (uso off-label para uveíte), o que pode gerar problemas de cobertura de seguro.
• A ciclosporina requer atenção quanto ao risco de infecções, disfunção renal e hepática, sendo necessária a monitorização regular dos níveis de vale.
• Como muitos imunossupressores são teratogênicos durante a gravidez, a coordenação com os departamentos de obstetrícia e reumatologia é essencial ⁹⁾.

Q Quanto tempo dura o tratamento?

A

A redução gradual dos esteroides deve ocorrer ao longo de pelo menos 6 meses. A taxa de recidiva ao interromper antes de 6 meses é de 58,8%, significativamente maior que 11,1% ao continuar por 6 meses ou mais ⁴⁾. A adição de imunossupressores geralmente requer duração mais longa.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Reação Autoimune Mediada por Células T

A patogênese da doença de Harada é centrada em uma reação autoimune mediada por células Th1 e Th17 direcionada a antígenos associados a melanócitos (como tirosinase, proteína relacionada à tirosinase e proteína de 75 kDa) ¹⁾. Em indivíduos com suscetibilidade genética (por exemplo, HLA-DRB1*0405), acredita-se que gatilhos ambientais, como infecção viral, estejam envolvidos ²⁾.

Características Histopatológicas

Na fase aguda, a inflamação granulomatosa se estende por toda a espessura da coroide. Observa-se infiltração linfocítica difusa com agregação de células epitelioides e células gigantes multinucleadas. A formação de granuloma entre o epitélio pigmentar da retina e a membrana de Bruch é conhecida como nódulos de Dalen-Fuchs (Dalen-Fuchs nodules), um achado patológico relativamente específico para a doença de Harada e oftalmia simpática. Imuno-histoquimicamente, observa-se infiltração uveal composta por células T e macrófagos HLA-DR positivos, com presença de células CD1 positivas não dendríticas próximas aos melanócitos coroidais. Na fase crônica, a inflamação transita para não granulomatosa.

Patofisiologia de Cada Fase

• Fase Prodrômica: Reação semelhante à viremia e disseminação da inflamação para as meninges. Ocorrem cefaleia e náuseas devido ao aumento da pressão intracraniana.
• Fase de Uveíte: Infiltração difusa de células T no estroma coroidal causando espessamento coroidal e dano ao epitélio pigmentar da retina. A diminuição ou falha da função de bomba do epitélio pigmentar da retina leva ao acúmulo de líquido seroso no espaço sub-retiniano, formando descolamento seroso da retina.
• Fase Crônica: A destruição e redução dos melanócitos causa despigmentação da coroide e aparecimento de fundo de olho em pôr do sol. A degeneração do epitélio pigmentar da retina remanescente cria uma aparência “roída por traça”.
• Fase de recidiva: Inflamação granulomatosa recorrente no estroma coroidal despigmentado. A inflamação torna-se predominante no segmento anterior, formando nódulos de Koeppe, precipitados ceráticos (KP) gordurosos e sinéquias posteriores da íris. A ocorrência de neovascularização coroidal é frequente nesta fase ⁴⁾.

Mecanismo da Doença de Harada Associada à Vacina

Quanto ao surgimento da doença de Harada após vacinação, foram propostos mecanismos como mimetismo molecular entre peptídeos da vacina e peptídeos próprios da coroide, deposição de complexos imunes devido a reação de hipersensibilidade tardia e reação imune a adjuvantes (como sais de alumínio) ⁸⁾. Em vacinas de mRNA, a proteína viral pode ser detectada no sangue 1 a 5 dias após a vacinação ⁷⁾, e especula-se que isso potencialize a ativação autoimune preexistente ⁷⁾.

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7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Para pacientes: Leia obrigatoriamente

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para especialistas sobre o desenvolvimento médico futuro.

Ensaio FAST Uveite: Metotrexato vs MMF

O ensaio FAST (NCT01829295) é um grande RCT que comparou randomicamente MTX (25 mg oral uma vez por semana) e MMF (1,5 g duas vezes ao dia) para uveíte não infecciosa intermediária, posterior e pan-uveíte. Em uma subanálise de 93 pacientes com VKH (49 no grupo MTX, 44 no grupo MMF), a doença de Harada aguda mostrou maior melhora na acuidade visual e redução na espessura foveal com MMF (ambos P<.05)⁵⁾. Por outro lado, não houve diferença estatisticamente significativa na taxa de sucesso do tratamento entre os grupos, e MTX e MMF foram considerados igualmente eficazes como imunossupressores poupadores de esteroides⁵⁾.

Perspectivas dos Agentes Biológicos

O uso de infliximabe, adalimumabe e rituximabe em casos refratários e recorrentes está se acumulando¹⁾. No entanto, dados de grandes RCTs são escassos, e a indicação para a doença de Harada não está estabelecida. Há relatos de que a diminuição da função das células T reguladoras CD4⁺CD25⁺ (Treg) se correlaciona com a atividade da doença de Harada¹⁾, e a terapia de aumento de Treg está atraindo atenção como um tópico de pesquisa futuro.

Atualização dos Critérios Diagnósticos

Vários grupos têm proposto sucessivamente novos critérios diagnósticos (por estágios iniciais e tardios) que incorporam a Tomografia de Coerência Óptica (OCT) e a Angiografia com ICG⁵⁾. A padronização de biomarcadores específicos da doença de Harada na OCT (como focos hiper-refletivos e valores quantitativos de espessamento coroidal) ainda está em fase de pesquisa.

Manejo da VKH durante a gravidez

Relatos sobre o manejo da VKH durante a gravidez indicam que a pulsoterapia com esteroides para a doença de VKH no terceiro trimestre de gestação, seguida pela redução gradual da prednisolona oral por 1,5 meses ou mais, é segura e eficaz, e a maioria das pacientes não apresentou recidiva de uveíte pós-parto⁹⁾. No entanto, muitos imunossupressores são teratogênicos, limitando as opções de tratamento durante a gravidez, sendo necessária uma abordagem individualizada por uma equipe multidisciplinar⁹⁾.

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8. Referências

1. Hussain A, Khurana R. Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome: A Diagnostic Conundrum. Cureus. 2021;13(12):e20138. doi:10.7759/cureus.20138

2. Yepez JB, Murati FA, Petitto M, et al. Vogt-Koyanagi-Harada Disease Following COVID-19 Infection. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:804-808. doi:10.1159/000518834

3. Abdelnabi M, Rimu A, Siddiqui S, Mora B, Guerin C. Ocular syphilis mimicking Vogt-Koyanagi-Harada syndrome: a diagnostic dilemma. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2023;36(3):380-382. doi:10.1080/08998280.2023.2187184

4. Tayal A, Daigavane S, Gupta N. Vogt-Koyanagi-Harada Disease: A Narrative Review. Cureus. 2024;16(4):e58867. doi:10.7759/cureus.58867

5. Acharya NR, Rathinam SR, Thundikandy R, et al. Outcomes in Patients With Vogt-Koyanagi-Harada Disease From the First-Line Antimetabolites for Steroid-Sparing Treatment Uveitis Trial. Am J Ophthalmol. 2024;267:100-111. doi:10.1016/j.ajo.2024.06.004. PMID:38909740.

6. Kong K, Ding X, Ni Y. Resolution of Harada disease-like uveitis after quadrivalent human papillomavirus vaccination: a case report. Hum Vaccin Immunother. 2022;18(1):e1953349. doi:10.1080/21645515.2021.1953349

7. De Domingo B, López M, Lopez-Valladares M, et al. Vogt-Koyanagi-Harada Disease Exacerbation Associated with COVID-19 Vaccine. Cells. 2022;11:1012. doi:10.3390/cells11061012

8. Murtaza F, Pereira A, Mandelcorn MS, Kaplan AJ. Vogt-Koyanagi-Harada disease following influenza vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101516. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101516

9. Sundararaju U, Subramanian S, Rajakumar HK. Steroid pulse therapy for VKH during pregnancy: a safe and effective option? Orphanet J Rare Dis. 2025;20:366. doi:10.1186/s13023-025-03916-9