A doença do vírus Ebola (EVD) é uma doença zoonótica causada pelo vírus Ebola, um vírus RNA de fita simples negativa envelopado da família Filoviridae e gênero Ebolavirus. Quatro espécies principais (Zaire, Sudão, Taï Forest, Bundibugyo) causam doença em humanos, e entre as seis cepas (EBOV, SUDV, TAFV, BDBV, BOMV, RESTV), o Ebola Zaire (EBOV) é considerado o mais grave.1)
Foi relatado pela primeira vez em 1976 no antigo Zaire (atual República Democrática do Congo), com 318 casos e taxa de letalidade de 88%.1) Durante o surto na África Ocidental em 2014, mais de 28.000 casos foram infectados e cerca de 11.000 pessoas morreram, com uma taxa de letalidade média geral de cerca de 50%. A taxa de letalidade da cepa Zaire varia de 57 a 90%, da cepa Sudão de 41 a 65% e da cepa Bundibugyo de 40%, variando amplamente entre as cepas.1) O hospedeiro natural é considerado o morcego frugívoro da família Pteropodidae, e a transmissão ocorre por contato direto com sangue ou fluidos corporais de animais infectados ou pacientes.1)
As complicações oculares ocorrem como parte da Síndrome Pós-Doença do Vírus Ebola (PEVDS) após a recuperação da infecção aguda. Até 60% dos sobreviventes relatam sintomas oculares após a infecção aguda, e o mais comum é a uveíte, que afeta até um terço dos sobreviventes.
A tabela abaixo mostra as principais cepas do vírus Ebola e as taxas de letalidade.
| Cepa (Abreviação) | Taxa de Letalidade Estimada | Principais Áreas de Ocorrência |
|---|---|---|
| Zaire (EBOV) | 57–90% | RDC, Gabão |
| Sudão (SUDV) | 41–65% | Sudão, Uganda |
| Bundibugyo (BDBV) | 40% | Uganda |
Os sintomas sistêmicos na fase aguda são variados, incluindo febre, cefaleia, mialgia, artralgia, dor abdominal, vômito, diarreia e sangramento. 1) Os sintomas oculares incluem:
Achados Oculares na Fase Aguda
Hiperemia conjuntival (48-58%): Hiperemia bilateral é um preditor de infecção aguda.
Hemorragia subconjuntival: Achado que reflete diátese hemorrágica.
Queda inexplicável da acuidade visual: Pode ocorrer mesmo na fase aguda.
Complicações Oculares da PEVDS
Uveíte (mais comum): Uveíte anterior, intermediária, posterior e panuveíte. Ocorre 3-8 semanas após a alta. Unilateral e anterior é a mais frequente.
Catarata: Ocorre como sequela da uveíte. Indicação mais comum de intervenção cirúrgica.
Episclerite e ceratite parenquimatosa: Podem ocorrer relativamente cedo.
Neuropatia óptica e distúrbios da motilidade ocular: Achados em casos graves.
Persistência Viral no Humor Aquoso
Isolamento de vírus vivo do humor aquoso: Não isolado da lágrima, detectado apenas no humor aquoso.
RT-PCR em 19-34 meses: Todos os casos relatados foram negativos.
Em um estudo de coorte de 112 pessoas em Serra Leoa, publicado em dezembro de 2024, a prevalência de uveíte foi de 21%, sendo 57% uveíte posterior e 29% panuveíte, e 39% dos olhos afetados apresentaram acuidade visual inferior a 20/400.
Geralmente ocorre de 3 a 8 semanas após a alta hospitalar. A mais comum é a uveíte anterior unilateral, com fatores de risco incluindo alta carga viral na fase aguda, hiperemia conjuntival e idade avançada. Relatos indicam ocorrência em 21 a 33% dos sobreviventes. Consulte também “5. Tratamento Padrão” para mais detalhes.
O EBOV é um vírus RNA de fita negativa envelopado, com genoma de aproximadamente 19 kb e 7 genes. 1)5) Morcegos frugívoros são considerados hospedeiros naturais, e a transmissão ocorre por contato direto com sangue ou fluidos corporais de animais ou humanos infectados. 1)
Fatores de risco para complicações oculares (PEVDS) são os seguintes:
O diagnóstico definitivo de EVD agudo só é possível em instalações de pesquisa BSL-4. 1)
| Método de teste | Período alvo | Observações |
|---|---|---|
| RT-PCR (NAT) | Início dos sintomas | Recomendado pela OMS. Resultado negativo dentro de 48 horas após exposição não exclui infecção 1) |
| Testes sorológicos IgM/IgG | Após fase aguda | Tornam-se positivos dias a semanas após infecção |
| Isolamento viral | Fase aguda | Realizável apenas em instalações BSL-4 |
Ressalta-se que resultado negativo dentro de 48 horas após exposição não exclui infecção. 1)
A imagem multimodal é utilizada no diagnóstico oftalmológico pós-infecção.
As lesões retinianas são não pigmentadas e acompanhadas de “Dark without pressure (DWP)”. Lesões peripapilares tendem a seguir a rafe horizontal e evitar a fóvea. A OCT mostra anormalidades na camada externa da retina. A imagem multimodal é útil para o diagnóstico.
A base do tratamento da EVD aguda é o suporte (fluidos, manejo de eletrólitos, terapia sintomática). Dois medicamentos antivirais aprovados pela FDA em outubro de 2020 estão disponíveis. 1)
O relatório do ensaio PALM mostrou taxa de mortalidade em 28 dias de 34% no grupo mAb114, 35% no grupo REGN-EB3 (precursor do Inmazeb), em comparação com 50% no grupo ZMapp (medicamento padrão antigo) e 53% no grupo remdesivir. 7)8)
Tratamento Sistêmico na Fase Aguda
Terapia de suporte: Fluidos, correção eletrolítica e tratamento sintomático são a base.
Inmazeb: Aprovado pela FDA (outubro de 2020). Combinação de 3 mAbs. Visa a cepa Zaire.
Ebanga (mAb114): Aprovado pela FDA (outubro de 2020). mAb único. Visa a cepa Zaire.
Tratamento da Uveíte
Colírio de esteroide: 4 vezes ao dia a cada hora (dependendo da gravidade). Associado a cicloplégicos.
Prednisona oral: Em casos graves, considerar esteroides sistêmicos.
Injeção intravítrea de esteroide: Opção para casos refratários.
Imunomoduladores: Papel atualmente desconhecido.
Cirurgia de Catarata
Intervenção cirúrgica mais frequente: Realizada para catarata secundária à uveíte.
Avaliação pré-operatória: Considerar risco de resíduo viral no humor aquoso. RT-PCR em 19-34 meses foi negativa em todos os casos relatados.
Cuidados pós-operatórios: Risco elevado de complicações devido à uveíte prévia, necessitando manejo cuidadoso.
Devido ao histórico de uveíte, o risco de complicações pós-operatórias é maior que o normal. Há também risco de persistência viral no humor aquoso, mas relatos em 19-34 meses mostraram todos os casos negativos para RT-PCR. Recomenda-se seguir protocolos adequados de controle de infecção durante a cirurgia.
O EBOV entra através de mucosas ou pele escoriada. Após a glicoproteína do envelope (GP) se ligar à superfície da célula hospedeira, o vírus é internalizado por macropinocitose. Dentro do endossomo, as catepsinas L/B clivam o domínio GP1, que então se liga ao receptor NPC1 intracelular, ocorrendo fusão de membranas. 5)
Os alvos iniciais da infecção são macrófagos e células dendríticas (células apresentadoras de antígeno), que medeiam a disseminação viral por todo o corpo. Mecanismos de evasão imune viral incluem a inibição da sinalização MAPK e NF-κB por VP24, e a inibição do reconhecimento de dsRNA e expressão de IFN por VP35. 5)
O olho é um dos “órgãos com privilégio imunológico” (como cérebro e órgãos reprodutivos) onde o vírus pode persistir após infecção aguda. 7) Acredita-se que o EBOV entre nos tecidos oculares durante o EVD agudo, escape da vigilância imunológica e persista no humor aquoso. Enquanto o vírus não é isolado das lágrimas, vírus vivo é isolado do humor aquoso, sugerindo que o ambiente de privilégio imunológico intraocular contribui para a persistência viral. 7)
Foi demonstrado que o EBOV entra e persiste em tecidos com privilégio imunológico, incluindo o olho, durante o EVD agudo, com isolamento de vírus vivo do humor aquoso, mas não das lágrimas. 7)
O olho, juntamente com o cérebro e os órgãos reprodutivos, é chamado de “órgão com privilégio imunológico”, um ambiente com mecanismos limitados de vigilância imunológica. Acredita-se que o vírus entre na câmara anterior durante o EVD agudo, escape da resposta imune e persista. Vírus vivo foi isolado do humor aquoso, mas não foi detectado nas lágrimas. 7)
O anticorpo neutralizante de amplo espectro MBP134AF mostrou eficácia contra três cepas: EBOV, SUDV e BDBV, e a pesquisa está em andamento. Além disso, se os medicamentos anti-EBOV são eficazes contra o vírus remanescente em órgãos com privilégio imunológico, como os olhos, ainda não é conhecido atualmente. 7)
A busca por compostos de pequenas moléculas que inibem a entrada do vírus através do receptor NPC1 está em andamento. 5)
Existem vacinas como Ervebo (aprovada pela FDA em dezembro de 2019, dose única) e Zabdeno/Mvabea (2 doses, para maiores de 1 ano). Como tratamentos, Inmazeb e Ebanga foram aprovados pela FDA em outubro de 2020, mas ambos visam a cepa Zaire. 1) Atualmente, não existem tratamentos eficazes para outras cepas (como a cepa Sudão).
