La enfermedad por el virus del Ébola (EVE) es una infección zoonótica causada por un virus ARN monocatenario de sentido negativo con envoltura, perteneciente al género Ebolavirus, familia Filoviridae. Cuatro especies (Zaire, Sudán, Taï Forest, Bundibugyo) causan principalmente enfermedad en humanos. De las seis cepas (EBOV, SUDV, TAFV, BDBV, BOMV, RESTV), el virus del Ébola de Zaire (EBOV) se considera el más grave. 1)
Reportado por primera vez en 1976 en el antiguo Zaire (actual República Democrática del Congo), causó 318 casos con una tasa de letalidad del 88%. 1) Durante el brote de 2014 en África Occidental, ocurrieron más de 28,000 casos y aproximadamente 11,000 muertes, con una tasa de letalidad promedio general de alrededor del 50%. La tasa de letalidad varía significativamente según la cepa: 57–90% para Zaire, 41–65% para Sudán y 40% para Bundibugyo. 1) Se cree que el reservorio natural son los murciélagos frugívoros de la familia Pteropodidae, y la transmisión ocurre por contacto directo con sangre o fluidos corporales de animales infectados o pacientes. 1)
Las complicaciones oculares ocurren como parte del síndrome post-enfermedad por el virus del Ébola (PEVDS) después de la recuperación de la infección aguda. Hasta el 60% de los supervivientes reportan algún síntoma ocular después de la infección aguda, siendo el más frecuente la uveítis, que afecta hasta a un tercio de todos los supervivientes.
La siguiente tabla muestra las principales cepas del virus del Ébola y sus tasas de letalidad.
| Cepa (abreviatura) | Tasa de letalidad estimada | Principales regiones afectadas |
|---|---|---|
| Zaire (EBOV) | 57–90% | RDC, Gabón |
| Sudán (SUDV) | 41–65% | Sudán, Uganda |
| Bundibugyo (BDBV) | 40% | Uganda |
Los síntomas sistémicos en la fase aguda incluyen fiebre, dolor de cabeza, dolor muscular, dolor articular, dolor abdominal, vómitos, diarrea y sangrado, entre otros. 1) Se observan los siguientes síntomas oculares.
Hallazgos oculares agudos
Inyección conjuntival (48–58%): La inyección bilateral es un predictor de infección aguda.
Hemorragia subconjuntival: Hallazgo que refleja diátesis hemorrágica.
Pérdida visual inexplicada: Puede ocurrir incluso en la fase aguda.
Complicaciones oculares de PEVDS
Uveítis (más frecuente): Uveítis anterior, intermedia, posterior o panuveítis. Inicio 3–8 semanas después del alta. Unilateral y anterior son las más frecuentes.
Catarata: Se desarrolla secundaria a la uveítis. Indicación más común de intervención quirúrgica.
Episcleritis y queratitis estromal corneal: Pueden ocurrir relativamente temprano.
Neuropatía óptica y trastorno de la motilidad ocular: Hallazgos en casos graves.
Persistencia viral en humor acuoso
Aislamiento de virus viable del humor acuoso: No se aísla de las lágrimas, solo se detecta en el humor acuoso.
RT-PCR a los 19–34 meses: Todos los casos reportados fueron negativos.
En un estudio de cohorte de 112 personas en Sierra Leona publicado en diciembre de 2024, la prevalencia de uveítis fue del 21%, con uveítis posterior en el 57% y panuveítis en el 29%, y el 39% de los ojos afectados presentaron agudeza visual inferior a 20/400.
A menudo se desarrolla de 3 a 8 semanas después del alta. La uveítis anterior unilateral es la más común, y los factores de riesgo incluyen carga viral alta en la fase aguda, inyección conjuntival y edad avanzada. Se informa que entre el 21% y el 33% de los sobrevivientes desarrollan uveítis. Consulte también “5. Tratamiento estándar” para más detalles.
El EBOV es un virus ARN de cadena negativa envuelto con un genoma de aproximadamente 19 kb y 7 genes. 1)5) Se considera que los murciélagos frugívoros son el reservorio natural, y la transmisión ocurre por contacto directo con sangre o fluidos corporales de animales o humanos infectados. 1)
Los factores de riesgo para complicaciones oculares (PEVDS) son los siguientes:
El diagnóstico definitivo de EVD aguda solo es posible en instalaciones de investigación BSL-4. 1)
| Método de prueba | Período de aplicación | Notas |
|---|---|---|
| RT-PCR (NAT) | Inicio temprano de la enfermedad | Recomendado por la OMS. Un resultado negativo dentro de las 48 horas posteriores a la exposición no puede descartar la infección. 1) |
| Serología IgM/IgG | Después de la fase aguda | Se vuelve positivo días o semanas después de la infección |
| Aislamiento viral | Fase aguda | Solo posible en instalaciones BSL-4 |
Tenga en cuenta que un resultado negativo dentro de las 48 horas posteriores a la exposición no puede descartar la infección. 1)
Para el diagnóstico oftalmológico postinfección se utiliza la imagen multimodal.
Las lesiones retinianas se caracterizan por ser no pigmentadas y acompañarse de “oscuro sin presión (DWP)”. Las lesiones peripapilares tienden a seguir el rafe horizontal y evitar la fóvea. La OCT muestra anomalías en las capas externas de la retina. La imagen multimodal es útil para el diagnóstico.
La base del manejo de la EVD aguda es el tratamiento de soporte (líquidos, manejo de electrolitos, tratamiento sintomático). Están disponibles dos fármacos antivirales aprobados por la FDA en octubre de 2020. 1)
El ensayo PALM reportó una mortalidad a 28 días del 34% en el grupo de mAb114, 35% en el grupo de REGN-EB3 (precursor de Inmazeb), en comparación con 50% con el antiguo fármaco estándar ZMapp y 53% con remdesivir. 7)8)
Tratamiento Sistémico Agudo
Cuidados de apoyo: La corrección de líquidos y electrolitos y el tratamiento sintomático son fundamentales.
Inmazeb: Aprobado por la FDA (octubre de 2020). Combinación de tres anticuerpos monoclonales. Dirigido a la cepa Zaire.
Ebanga (mAb114): Aprobado por la FDA (octubre de 2020). Anticuerpo monoclonal único. Dirigido a la cepa Zaire.
Tratamiento de la Uveítis
Gotas oftálmicas de esteroides: 4 veces al día a cada hora (según la gravedad). Combinar con ciclopléjicos.
Prednisona oral: Considerar esteroides sistémicos en casos graves.
Inyección intravítrea de esteroides: Una opción para casos refractarios.
Fármacos inmunomoduladores: Su papel actualmente es desconocido.
Cirugía de Cataratas
Intervención quirúrgica más común: Realizada para cataratas secundarias a uveítis.
Evaluación preoperatoria: Considerar el riesgo de virus residual en el humor acuoso. La RT-PCR a los 19–34 meses fue negativa en todos los casos reportados.
Manejo postoperatorio: Alto riesgo de complicaciones debido a uveítis previa, requiriendo manejo cuidadoso.
Debido a los antecedentes de uveítis, el riesgo de complicaciones posoperatorias es mayor de lo habitual. También existe el riesgo de persistencia viral en el humor acuoso, pero los informes a los 19-34 meses mostraron que todos los casos fueron RT-PCR negativos. Se recomienda cumplir con los protocolos adecuados de control de infecciones durante la cirugía.
El EBOV ingresa a través de las membranas mucosas o la piel erosionada. Después de que la glicoproteína de la envoltura (GP) se une a la superficie de la célula huésped, el virus es internalizado por macropinocitosis. Dentro de los endosomas, las catepsinas L/B escinden el dominio GP1, que luego se une al receptor intracelular NPC1 (Niemann-Pick C1), desencadenando la fusión de membranas. 5)
Los objetivos iniciales de la infección son los macrófagos y las células dendríticas (células presentadoras de antígenos), que median la diseminación viral sistémica. Los mecanismos de evasión inmune viral incluyen VP24 que inhibe la señalización de MAPK y NF-κB, y VP35 que inhibe el reconocimiento de dsRNA y la expresión de IFN. 5)
El ojo es uno de los “órganos con privilegio inmunológico” (junto con el cerebro y los órganos reproductores) donde el virus puede persistir después de la infección aguda. 7) Durante la EVD aguda, se cree que el EBOV ingresa a los tejidos oculares, evade la vigilancia inmunológica y persiste en el humor acuoso. Mientras que no se ha aislado virus de las lágrimas, se ha aislado virus viable del humor acuoso, lo que sugiere que el entorno único de privilegio inmunológico intraocular contribuye a la persistencia viral. 7)
Se ha demostrado que el EBOV ingresa y persiste en tejidos con privilegio inmunológico, incluido el ojo, durante la EVD aguda, aislándose virus viable del humor acuoso pero no de las lágrimas. 7)
El ojo, junto con el cerebro y los órganos reproductores, se denomina “órgano con privilegio inmunológico”, un entorno con vigilancia inmunológica limitada. Durante la EVD aguda, se cree que el virus ingresa a la cámara anterior y persiste al escapar de la respuesta inmunitaria. Se ha aislado virus viable del humor acuoso, pero no se ha detectado en las lágrimas. 7)
El anticuerpo neutralizante de amplio espectro MBP134AF ha mostrado eficacia contra tres cepas (EBOV, SUDV, BDBV), y la investigación está en curso. Si los tratamientos anti-EBOV son efectivos contra la persistencia viral en órganos inmunoprivilegiados como el ojo sigue sin estar claro en este momento. 7)
Se está avanzando en la búsqueda de compuestos de molécula pequeña que inhiban la entrada viral a través del receptor NPC1. 5)
Las vacunas incluyen Ervebo (aprobada por la FDA en diciembre de 2019, dosis única) y Zabdeno/Mvabea (dos dosis, para personas de 1 año o más). Como tratamientos, Inmazeb y Ebanga fueron aprobados por la FDA en octubre de 2020, pero ambos se dirigen a la cepa Zaire. 1) Actualmente no existen tratamientos efectivos para otras cepas (como la cepa Sudán).
