La endoftalmitis postinyección (PIE) es una infección intraocular que ocurre como complicación de la inyección intravítrea (IVI). Después de la administración intravítrea de agentes anti-VEGF, esteroides u otros fármacos, las bacterias patógenas invaden el ojo, causando endoftalmitis aguda.
Las inyecciones intravítreas se realizan ampliamente para el manejo de la degeneración macular neovascular asociada a la edad (DMNE), la retinopatía diabética, la oclusión de la vena retiniana y otras afecciones, y el número de procedimientos está aumentando en todo el mundo. La incidencia se reporta entre 0.028 y 0.056% (0.28–0.56 por cada 1000 inyecciones)2), y la PIE representa hasta el 8.5% de todos los casos de endoftalmitis1).
La endoftalmitis se clasifica ampliamente en tres tipos según el modo de inicio y la virulencia del organismo causante.
Tipo fulminante
Inicio: Dentro de 1–3 días después de la inyección
Organismos causantes: Bacterias altamente virulentas como especies de Streptococcus.
Características: Inflamación intraocular rápida. Hipopión severo y opacidad vítrea, con el peor pronóstico visual.
Tipo agudo
Inicio: Dentro de 2 a 7 días después de la inyección
Organismos causantes: Mayoritariamente estafilococos coagulasa negativos (p. ej., S. epidermidis).
Características: La forma más frecuente. La intervención temprana mejora el pronóstico visual.
Pseudoendoftalmitis
Inicio: Desde el día siguiente hasta unos días después de la inyección
Organismos causantes: Ninguno (no infeccioso)
Características: Cristales (p. ej., triamcinolona) migran a la cámara anterior formando una opacidad blanca. La ausencia de dolor ocular es clave para el diagnóstico diferencial.
La incidencia por inyección es constante, y el riesgo acumulado aumenta proporcionalmente con el número de inyecciones. En el ensayo MARINA, el riesgo por inyección fue del 0.05%, mientras que en el ensayo VIEW, el riesgo acumulado a 1 año fue inferior al 1.0%6).
La PIE a menudo se desarrolla rápidamente dentro de los pocos días posteriores a la inyección, con los siguientes síntomas característicos.
La evaluación combina los hallazgos de la lámpara de hendidura y del fondo de ojo.
La tasa de positividad del cultivo es alta, aproximadamente del 94% 2), y la identificación del organismo causal contribuye a la decisión del tratamiento.
La pseudoendoftalmitis es una condición en la que cristales como la triamcinolona se desplazan hacia la cámara anterior, a menudo sin dolor ocular y con pérdida visual mínima 3). La endoftalmitis infecciosa se acompaña de dolor ocular, pérdida visual rápida y opacidad vítrea. Cuando la diferenciación es difícil, es seguro manejarla como infecciosa.
La distribución de los organismos causales en la endoftalmitis posterior a inyección intravítrea se muestra a continuación.
| Bacterias causantes | Frecuencia aproximada |
|---|---|
| S. epidermidis (CoNS) | Aproximadamente 59% |
| Otras bacterias grampositivas | Alrededor del 30% |
| Bacterias gramnegativas (p. ej., M. morganii) | Raro |
Staphylococcus epidermidis (estafilococo coagulasa negativo) es el más frecuente, representando aproximadamente el 59%2). Se ha reportado el primer caso mundial de coinfección con Enterococcus faecalis y Morganella morganii, lo que sugiere la participación de bacterias multirresistentes1).
Las principales fuentes de infección de la PIE se consideran la flora conjuntival residente del propio paciente y las gotículas orales.
La PIE debe diagnosticarse rápidamente basándose en los hallazgos clínicos y el tratamiento debe iniciarse de inmediato. No retrase el tratamiento mientras espera los resultados de las pruebas.
Los principales métodos de examen utilizados para el diagnóstico se enumeran a continuación.
| Examen | Propósito | Notas |
|---|---|---|
| Microscopía con lámpara de hendidura | Verificar hipopión y flare | Esencial, primera opción |
| Ecografía modo B | Confirma opacidad vítrea y desprendimiento de retina | Esencial cuando el fondo de ojo no es visible |
| Punción de cámara anterior y vítreo | Identifica el organismo causante | Recolectar muestras antes del tratamiento |
Recolecte las siguientes muestras inmediatamente antes de la inyección intravítrea de antibióticos:
Las muestras recolectadas se utilizan para cultivo, tinción de Gram y prueba de sensibilidad a los medicamentos.
El tratamiento de primera línea para la PIE es la inyección intravítrea de dos antibióticos de amplio espectro.
Las dosis y administración estándar de los antibióticos se muestran a continuación.
| Fármaco | Dosis | Bacterias diana |
|---|---|---|
| Vancomicina | 1 mg/0.1 mL | Bacterias grampositivas |
| Ceftazidima | 2–2.25 mg/0.1 mL | Bacterias gramnegativas |
La administración intravítrea de vancomicina 1 mg más ceftazidima 2–2.25 mg se considera el tratamiento estándar 1). Administrar inmediatamente después de la recolección de la muestra. Una vez que se dispone de los resultados del cultivo, cambiar a antibióticos dirigidos al organismo causante.
Si no se logra una mejoría clínica dentro de las 48–72 horas posteriores a la inyección inicial, considere la vitrectomía pars plana (PPV).
Kvopka et al. (2023) informaron de un caso en el que se realizó vitrectomía tras dos inyecciones intravítreas de vancomicina 1 mg + ceftazidima 2.25 mg que no resolvieron el hipopión, y la AVCC a las 12 semanas fue de 6/90 (0.12)1). Los organismos causantes fueron una coinfección de M. morganii y E. faecalis.
Un gran estudio que utilizó el IRIS Registry (1044 casos) mostró que no hubo diferencias significativas en la agudeza visual final entre la vitrectomía temprana y el tratamiento solo con inyección5). Este resultado respalda la validez de un enfoque escalonado (primero inyección intravítrea, luego PPV si no hay mejoría).
Se ha informado que la frecuencia de las inyecciones anti-VEGF disminuye y el intervalo entre inyecciones se alarga significativamente después del inicio de PIE (1.09 veces/mes antes del inicio → 0.52 veces/mes después del inicio, p=.001)2). En el 12% de los casos no se reanudaron las inyecciones después de PIE2). El tiempo promedio hasta la reanudación fue de 44±30 días2).
La incidencia de endoftalmitis después de vitrectomía es baja, inferior al 0.05%7).
En muchos casos, las inyecciones se reanudan después de PIE. Un informe encontró que el tiempo promedio hasta la reanudación fue de 44±30 días2), y la suspensión completa ocurrió en el 12% de los casos. Considere reanudar en el momento adecuado mientras evalúa la actividad de la enfermedad subyacente.
La PIE es una endoftalmitis exógena causada por la entrada de microorganismos externos al ojo durante la inyección intravítrea. Las dos rutas de infección más importantes son las siguientes:
Morganella morganii es un bacilo gramnegativo de la familia Enterobacteriaceae multirresistente, y su participación en infecciones intraoculares se ha reportado como un caso raro a nivel mundial1).
La pseudoendoftalmitis no es infecciosa; ocurre cuando partículas cristalinas del fármaco inyectado (principalmente acetónido de triamcinolona) migran a la cámara anterior3). Si existe una ruptura preexistente de la barrera hematorretiniana (BHR) (como aumento de la permeabilidad vascular asociado a neovascularización), se cree que las partículas del fármaco se mueven más fácilmente desde la cámara posterior a la anterior3). La tasa reportada de endoftalmitis después de la inyección de bevacizumab es aproximadamente del 0.066%, y después de triamcinolona, del 0.10 al 0.87%3).
Se ha observado en algunos casos un fenómeno en el que los cambios exudativos de la nAMD se estabilizan o disminuyen temporalmente después de la PIE2). Se especula que la fibrosis postinflamatoria y la supresión de la proliferación pueden afectar la actividad neovascular de la nAMD, pero el mecanismo no está claro2).
Un estudio retrospectivo (2025) de 1044 casos utilizando el Registro IRIS (Intelligent Research in Sight) de EE. UU. mostró que no hubo diferencias significativas en la agudeza visual final entre el grupo de vitrectomía temprana y el grupo de solo inyección inicial5). Este resultado respalda el enfoque escalonado actual de no realizar vitrectomía de manera uniforme para todos los casos de PIE, sino responder según la reacción a la inyección intravítrea.
Binczyk et al. (2023) informaron que la frecuencia de inyección anti-VEGF disminuyó significativamente después de PIE en 17 ojos (1.09→0.52 IVI/mes, p=.001), y la actividad de la nAMD se estabilizó en algunos casos2). Se necesitan más estudios prospectivos sobre el impacto de la inflamación local después de PIE en la patología de la nAMD.
Kvopka et al. (2023) reportaron el primer caso mundial de PIE causado por coinfección con Morganella morganii y Enterococcus faecalis1). Este caso demuestra la dificultad del tratamiento de infecciones intraoculares por bacterias gramnegativas multirresistentes y resalta la importancia del cultivo y las pruebas de sensibilidad a los antibióticos.
Se ha propuesto la “técnica tunelizada” para reducir el riesgo de reflujo e infección cambiando el ángulo de inserción de la aguja de inyección para crear un trayecto no lineal4). Los estudios comparativos con la técnica estándar son aún escasos, y se necesita más evidencia para su adopción clínica generalizada.
La evidencia actual es insuficiente para apoyar que los antibióticos tópicos profilácticos reduzcan la PIE4). La base de la prevención es la desinfección del saco conjuntival con povidona yodada, y el uso rutinario de gotas antibióticas puede conllevar el riesgo de aparición de bacterias resistentes.
