L’endophtalmie post-injection intravitréenne (PIE) est une infection intraoculaire survenant comme complication d’une injection intravitréenne (IVI). Après administration intravitréenne d’anti-VEGF, de stéroïdes ou d’autres médicaments, des agents pathogènes pénètrent dans l’œil et provoquent une endophtalmie aiguë.
Les injections intraoculaires sont largement pratiquées pour la gestion de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), de la rétinopathie diabétique et des occlusions veineuses rétiniennes, et leur nombre augmente dans le monde. L’incidence rapportée varie de 0,028 à 0,056 % (0,28 à 0,56 pour 1 000 injections)2), et la PIE représenterait jusqu’à 8,5 % de toutes les endophtalmies1).
L’endophtalmie est classée en trois types selon le mode de survenue et la virulence du germe.
Forme fulminante
Délai d’apparition : dans les 1 à 3 jours suivant l’injection
Germes en cause : germes très virulents comme les Streptococcus spp.
Caractéristiques : Inflammation intraoculaire rapide. Hypopyon et opacité vitréenne sévères, avec le plus mauvais pronostic visuel.
Forme aiguë
Délai d’apparition : Dans les 2 à 7 jours suivant l’injection.
Agent pathogène : Principalement des staphylocoques à coagulase négative (S. epidermidis, etc.).
Caractéristiques : Forme la plus fréquente. Une intervention précoce améliore le pronostic visuel.
Pseudo-endophtalmie
Délai d’apparition : Du lendemain à quelques jours après l’injection.
Agent pathogène : Aucun (non infectieux).
Caractéristiques : Des cristaux de triamcinolone, etc., migrent dans la chambre antérieure et forment une opacité blanche. L’absence de douleur oculaire est un élément clé du diagnostic différentiel.
Le taux d’incidence par injection est constant, et le risque cumulé augmente proportionnellement au nombre d’injections. Dans l’essai MARINA, le risque par injection était de 0,05 %, mais dans l’essai VIEW, le risque cumulé à 1 an était inférieur à 1,0 % 6).
La PIE survient souvent rapidement dans les jours suivant l’injection, avec les symptômes caractéristiques suivants.
Évaluer en combinant les résultats de l’examen à la lampe à fente et ceux du fond d’œil.
Le taux de culture positive est élevé, environ 94 %2), et l’identification de l’agent pathogène contribue à la détermination de la stratégie thérapeutique.
La pseudo-endophtalmie est un état où des cristaux, comme ceux de triamcinolone, se déplacent dans la chambre antérieure ; elle est souvent sans douleur oculaire et avec une baisse d’acuité visuelle légère3). L’endophtalmie infectieuse s’accompagne de douleur oculaire, d’une baisse rapide de l’acuité visuelle et d’opacité du vitré. En cas de difficulté de diagnostic, il est prudent de la traiter comme infectieuse.
La répartition des agents pathogènes de l’endophtalmie après injection intravitréenne est présentée ci-dessous.
| Bactérie responsable | Fréquence estimée |
|---|---|
| S. epidermidis (CoNS) | Environ 59 % |
| Autres bactéries à Gram positif | Environ 30 % |
| Bactéries à Gram négatif (M. morganii, etc.) | Rare |
Staphylococcus epidermidis (staphylocoque à coagulase négative) est le plus fréquent, représentant environ 59 % des cas2). Une co-infection par Enterococcus faecalis et Morganella morganii a été rapportée comme premier cas mondial, suggérant l’implication de bactéries multirésistantes1).
Les principales sources d’infection de la PIE sont la flore conjonctivale du patient et les gouttelettes buccales.
L’IEV doit être diagnostiquée rapidement sur la base des signes cliniques et le traitement doit être instauré immédiatement. Il ne faut pas retarder le traitement en attendant les résultats des examens.
Les principales méthodes d’examen utilisées pour le diagnostic sont présentées ci-dessous.
| Examen | Objectif | Remarques |
|---|---|---|
| Lampe à fente | Confirmer l’hypopyon et le flare | Obligatoire / de première intention |
| Échographie B | Confirmation de l’opacité du vitré et du décollement de la rétine | Indispensable en cas de non-visibilité du fond d’œil |
| Ponction de la chambre antérieure et du vitré | Identification de l’agent pathogène | Prélèvement avant traitement |
Juste avant l’injection intravitréenne d’antibiotiques, prélever les échantillons suivants :
Les échantillons prélevés sont soumis à une culture, une coloration de Gram et un test de sensibilité aux antibiotiques.
Le traitement de première intention de l’endophtalmie postopératoire aiguë (PIE) est l’injection intravitréenne de deux antibiotiques à large spectre.
Les doses et schémas standard des antibiotiques sont présentés ci-dessous.
| Médicament | Dose | Bactéries cibles |
|---|---|---|
| Vancomycine | 1 mg/0,1 mL | Bactéries Gram positif |
| Ceftazidime | 2 à 2,25 mg/0,1 mL | Bactéries Gram négatif |
L’administration intravitréenne de vancomycine 1 mg + ceftazidime 2 à 2,25 mg est considérée comme le traitement standard 1). Administrer rapidement après le prélèvement des échantillons. Une fois les résultats de culture disponibles, passer à un antibiotique adapté au germe responsable.
Si aucune amélioration clinique n’est observée dans les 48 à 72 heures suivant la première injection, envisager une vitrectomie (PPV).
Kvopka et al. (2023) ont rapporté un cas où une vitrectomie a été réalisée chez un patient présentant une augmentation du pus dans la chambre antérieure malgré deux injections intravitréennes de vancomycine 1 mg + ceftazidime 2,25 mg, et la BCVA à 12 semaines était de 6/90 (0,12) 1). Les agents pathogènes étaient une co-infection par M. morganii et E. faecalis.
Une vaste étude utilisant l’IRIS Registry (1044 cas) a montré qu’il n’y avait pas de différence significative dans l’acuité visuelle finale entre la vitrectomie précoce et les injections seules 5). Ce résultat soutient la validité d’une approche progressive (d’abord injection intravitréenne, puis PPV si aucune amélioration).
Il a été rapporté que la fréquence des injections anti-VEGF diminue après un PIE et que l’intervalle entre les injections s’allonge significativement (1,09 fois/mois avant l’événement contre 0,52 fois/mois après, p = 0,001) 2). Jusqu’à 12 % des cas n’ont pas repris les injections après un PIE 2). Le délai moyen avant la reprise était de 44 ± 30 jours 2).
L’incidence de l’endophtalmie après vitrectomie est inférieure à 0,05 % 7).
Dans de nombreux cas, les injections sont reprises après un PIE. Selon un rapport, le délai moyen de reprise était de 44 ± 30 jours 2), et seulement 12 % des cas ont complètement arrêté. Évaluer l’activité de la maladie sous-jacente et envisager la reprise au moment approprié.
Le PIE est une endophtalmie exogène causée par l’entrée de micro-organismes externes dans l’œil lors d’une injection intraoculaire. Les deux voies d’infection les plus importantes sont les suivantes :
Morganella morganii est un bacille Gram négatif entérobactérie multirésistant, et son implication dans les infections intraoculaires a été rapportée comme un cas rare dans le monde1).
La pseudo-endophtalmie n’est pas infectieuse ; elle est causée par le déplacement de particules cristallines du médicament injecté (principalement l’acétonide de triamcinolone) dans la chambre antérieure3). En cas de rupture préexistante de la barrière hémato-rétinienne (BHR) (telle qu’une perméabilité vasculaire accrue associée à des néovaisseaux), les particules médicamenteuses sont plus susceptibles de se déplacer de la chambre postérieure vers la chambre antérieure3). Le taux rapporté d’endophtalmie après injection de bévacizumab est d’environ 0,066 %, et après triamcinolone de 0,10 à 0,87 %3).
Un phénomène de stabilisation ou de réduction temporaire des modifications exsudatives de la nAMD après une PIE a été observé dans certains cas2). On suppose que la réaction de fibrose et d’inhibition de la prolifération post-inflammatoire pourrait influencer l’activité néovasculaire de la nAMD, mais le mécanisme n’est pas encore élucidé2).
Une étude rétrospective de 1044 cas (2025) utilisant le registre IRIS (Intelligent Research in Sight) aux États-Unis a montré qu’il n’y avait pas de différence significative dans l’acuité visuelle finale entre le groupe ayant subi une vitrectomie précoce et le groupe ayant reçu uniquement une injection initiale5). Ce résultat soutient l’approche actuelle qui consiste à ne pas effectuer systématiquement une vitrectomie pour tous les cas de PIE, mais à procéder par étapes en fonction de la réponse aux injections intravitréennes.
Binczyk et al. (2023) ont rapporté que la fréquence des injections anti-VEGF a significativement diminué après PIE dans 17 yeux (1,09 → 0,52 IVI/mois, p=0,001) et que l’activité de la nAMD s’est stabilisée dans certains cas2). L’impact de l’inflammation locale post-PIE sur la pathologie de la nAMD nécessite des études prospectives supplémentaires.
Kvopka et al. (2023) ont rapporté le premier cas mondial de PIE dû à une co-infection par Morganella morganii et Enterococcus faecalis1). Ce cas illustre la difficulté de traiter les infections oculaires causées par des bactéries Gram-négatif multirésistantes et souligne l’importance de la culture et des tests de sensibilité aux antibiotiques.
La « technique tunnelisée », qui consiste à modifier l’angle de pénétration de l’aiguille pour éviter un trajet rectiligne et ainsi réduire les risques de reflux et d’infection, a été proposée4). Les études comparatives avec la technique standard sont encore rares, et des preuves supplémentaires sont nécessaires pour son adoption clinique.
À l’heure actuelle, les preuves sont insuffisantes pour affirmer que l’instillation prophylactique d’antibiotiques topiques réduit la PIE4). La prévention repose principalement sur la désinfection du sac conjonctival à la povidone iodée, et l’utilisation systématique de collyres antibiotiques pourrait favoriser l’émergence de bactéries résistantes.
