Постинъекционный эндофтальмит (PIE) — это внутриглазная инфекция, возникающая как осложнение интравитреальной инъекции (IVI). После интравитреального введения анти-VEGF препаратов, стероидов или других лекарств возбудители проникают в глаз и вызывают острый эндофтальмит.
Внутриглазные инъекции широко применяются для лечения возрастной макулярной дегенерации (nAMD), диабетической ретинопатии и окклюзий вен сетчатки, и их число растет во всем мире. Сообщаемая частота составляет 0,028–0,056% (0,28–0,56 на 1000 инъекций)2), а доля PIE среди всех эндофтальмитов может достигать 8,5%1).
Эндофтальмит классифицируется на три типа в зависимости от времени начала и вирулентности возбудителя.
Фульминантный тип
Время начала: в течение 1–3 дней после инъекции
Возбудители: высоковирулентные бактерии, такие как Streptococcus spp.
Особенности: Быстрое внутриглазное воспаление. Выраженный гипопион и помутнение стекловидного тела, самый плохой прогноз для зрения.
Острая форма
Время возникновения: В течение 2–7 дней после инъекции.
Возбудитель: Преимущественно коагулазоотрицательные стафилококки (S. epidermidis и др.).
Особенности: Наиболее частый тип. Раннее вмешательство улучшает прогноз зрения.
Псевдоэндофтальмит
Время возникновения: На следующий день после инъекции или в течение нескольких дней.
Возбудитель: Отсутствует (неинфекционный).
Особенности: Кристаллы триамцинолона и др. перемещаются в переднюю камеру, образуя белое помутнение. Отсутствие боли в глазу является ключом к дифференциальной диагностике.
Частота на одну инъекцию постоянна, и кумулятивный риск возрастает пропорционально количеству инъекций. В исследовании MARINA риск на одну инъекцию составил 0,05%, тогда как в исследовании VIEW кумулятивный годовой риск был менее 1,0% 6).
PIE часто развивается быстро в течение нескольких дней после инъекции, со следующими характерными симптомами.
Оценка проводится на основании данных биомикроскопии и офтальмоскопии.
Частота положительных посевов высока, около 94%2), и идентификация возбудителя способствует определению тактики лечения.
Псевдоэндофтальмит — это состояние, при котором кристаллы, например триамцинолона, перемещаются в переднюю камеру; часто протекает без боли в глазу и с незначительным снижением зрения3). Инфекционный эндофтальмит сопровождается болью в глазу, резким снижением зрения и помутнением стекловидного тела. При затруднении дифференциальной диагностики безопаснее лечить как инфекционный.
Распределение возбудителей эндофтальмита после интравитреальной инъекции представлено ниже.
| Возбудитель | Оценка частоты |
|---|---|
| S. epidermidis (CoNS) | Около 59% |
| Другие грамположительные бактерии | Около 30% |
| Грамотрицательные бактерии (M. morganii и др.) | Редко |
Staphylococcus epidermidis (коагулазоотрицательные стафилококки) является наиболее частым возбудителем, составляя около 59% случаев2). Случай коинфекции Enterococcus faecalis и Morganella morganii был зарегистрирован как первый в мире, что указывает на участие полирезистентных бактерий1).
Основными источниками инфекции при PIE считаются собственная конъюнктивальная флора пациента и ротовые капли.
ПИЭ должна быть быстро диагностирована на основании клинических признаков, и лечение должно быть начато немедленно. Не следует откладывать лечение в ожидании результатов обследования.
Основные методы обследования, используемые для диагностики, приведены ниже.
| Обследование | Цель | Примечания |
|---|---|---|
| Щелевая лампа | Подтверждение гипопиона и флера | Обязательно / первый выбор |
| В-сканирование (УЗИ) | Подтверждение помутнения стекловидного тела и отслойки сетчатки | Обязательно при непрозрачности глазного дна |
| Пункция передней камеры и стекловидного тела | Идентификация возбудителя | Забор материала до лечения |
Непосредственно перед интравитреальной инъекцией антибиотиков берутся следующие образцы:
Взятые образцы направляются на посев, окраску по Граму и определение чувствительности к антибиотикам.
Лечением первой линии PIE является интравитреальная инъекция двух антибиотиков широкого спектра действия.
Стандартные дозировки и схемы применения антибиотиков приведены ниже.
| Препарат | Доза | Целевые бактерии |
|---|---|---|
| Ванкомицин | 1 мг/0,1 мл | Грамположительные бактерии |
| Цефтазидим | 2–2,25 мг/0,1 мл | Грамотрицательные бактерии |
Интравитреальное введение ванкомицина 1 мг + цефтазидима 2–2,25 мг считается стандартным лечением 1). Вводить сразу после забора образцов. После получения результатов посева перейти на антибиотик, соответствующий возбудителю.
Если в течение 48–72 часов после первой инъекции не наблюдается клинического улучшения, рассмотреть вопрос о витрэктомии (PPV).
Kvopka и соавт. (2023) сообщили о случае, когда, несмотря на двукратное интравитреальное введение ванкомицина 1 мг + цефтазидима 2,25 мг, наблюдалось увеличение гипопиона, и была выполнена витрэктомия; через 12 недель острота зрения с коррекцией (BCVA) составила 6/90 (0,12) 1). Возбудителями была коинфекция M. morganii и E. faecalis.
Крупное исследование с использованием регистра IRIS (1044 случая) показало отсутствие значимой разницы в конечной остроте зрения между ранней витрэктомией и только инъекциями 5). Этот результат подтверждает обоснованность поэтапного подхода (сначала интравитреальная инъекция, при отсутствии улучшения — ПВХ).
Сообщается, что после ПИЭ частота инъекций анти-VEGF снижается, а интервал между инъекциями значительно увеличивается (1,09 раза/мес. до события против 0,52 раза/мес. после, p = 0,001) 2). В 12% случаев инъекции после ПИЭ не возобновлялись 2). Среднее время до возобновления составило 44 ± 30 дней 2).
Частота эндофтальмита после витрэктомии составляет менее 0,05% 7).
Во многих случаях инъекции возобновляются после ПИЭ. Согласно одному отчету, среднее время до возобновления составило 44 ± 30 дней 2), и только 12% случаев полностью прекратили терапию. Оценивайте активность основного заболевания и рассматривайте возобновление в подходящее время.
ПИЭ — это экзогенный эндофтальмит, вызванный проникновением внешних микроорганизмов в глаз во время интраокулярной инъекции. Два наиболее важных пути инфицирования:
Morganella morganii — это полирезистентная грамотрицательная палочка семейства Enterobacteriaceae, и ее участие в интраокулярных инфекциях было зарегистрировано как редкий случай в мире1).
Псевдоэндофтальмит не является инфекционным; он возникает из-за перемещения кристаллических частиц введенного препарата (в основном триамцинолона ацетонида) в переднюю камеру3). При существующем нарушении гематоретинального барьера (например, повышенная проницаемость сосудов, связанная с неоваскуляризацией) частицы препарата могут легче перемещаться из задней камеры в переднюю3). Сообщаемая частота эндофтальмита после инъекции бевацизумаба составляет около 0,066%, после триамцинолона — 0,10–0,87%3).
В некоторых случаях наблюдалось временное стабилизация или уменьшение экссудативных изменений nAMD после PIE2). Предполагается, что поствоспалительная реакция фиброза и подавления пролиферации может влиять на неоваскулярную активность nAMD, но механизм не выяснен2).
Ретроспективное исследование 1044 случаев (2025 г.) с использованием регистра IRIS (Intelligent Research in Sight) в США показало, что не было значительной разницы в конечной остроте зрения между группой ранней витрэктомии и группой только начальной инъекции5). Этот результат поддерживает текущий подход, заключающийся в том, что не следует проводить витрэктомию всем пациентам с PIE, а действовать поэтапно, оценивая реакцию на интравитреальные инъекции.
Binczyk и соавт. (2023) сообщили, что частота инъекций анти-VEGF после PIE значительно снизилась на 17 глазах (1,09 → 0,52 IVI/месяц, p=0,001), а в некоторых случаях активность nAMD стабилизировалась2). Влияние местного воспаления после PIE на патологию nAMD требует дальнейших проспективных исследований.
Kvopka и соавт. (2023) сообщили о первом в мире случае ПИЭ, вызванном коинфекцией Morganella morganii и Enterococcus faecalis1). Этот случай демонстрирует сложность лечения внутриглазных инфекций, вызванных полирезистентными грамотрицательными бактериями, и вновь подчеркивает важность посева и тестов на чувствительность к антибиотикам.
Была предложена «туннельная техника», при которой угол введения инъекционной иглы изменяется, чтобы создать не прямолинейный, а угловой ход иглы, снижая риск рефлюкса и инфекции4). Сравнительных исследований со стандартной техникой пока мало, и для внедрения в клиническую практику требуется накопление дополнительных доказательств.
В настоящее время недостаточно доказательств того, что профилактическое закапывание местных антибиотиков снижает частоту ПИЭ4). Основой профилактики является дезинфекция конъюнктивального мешка повидон-йодом, а рутинное применение антибиотиков в виде капель может нести риск появления резистентных штаммов.
