Tipo Fulminante
Início: Dentro de 1-3 dias após a injeção
Bactéria causadora: Bactérias altamente virulentas, como Streptococcus.
Características: Inflamação intraocular rápida. Hipópio e opacidade vítrea graves com pior prognóstico visual.
Endoftalmite Pós-Injeção Intravítrea (PIE)
Pontos-chave em resumo
Seção intitulada “Pontos-chave em resumo”1. O que é Endoftalmite Pós-Injeção Vítrea (PIE)?
Seção intitulada “1. O que é Endoftalmite Pós-Injeção Vítrea (PIE)?”A endoftalmite pós-injeção vítrea (PIE) é uma infecção intraocular que ocorre como complicação da injeção intravítrea (IVI). Após a administração intravítrea de medicamentos anti-VEGF, esteroides ou outros, as bactérias causadoras invadem o olho, causando endoftalmite aguda.
A injeção intraocular é amplamente utilizada no manejo da degeneração macular relacionada à idade (nAMD), retinopatia diabética e oclusão da veia retiniana, e o número de procedimentos está aumentando globalmente. A incidência relatada varia de 0,028 a 0,056% (0,28-0,56 por 1000 injeções) 2), e a proporção de PIE em relação a todas as endoftalmites atinge 8,5% segundo alguns relatos 1).
A endoftalmite é classificada em três tipos com base no padrão de início e na virulência da bactéria causadora:
Tipo Agudo
Período de início: 2 a 7 dias após a injeção
Agente causador: Estafilococos coagulase-negativos (ex.: S. epidermidis) são os mais comuns.
Características: Tipo mais frequente. Intervenção precoce melhora o prognóstico visual.
Pseudo-endoftalmite
Período de início: No dia seguinte ou dentro de alguns dias após a injeção
Agente causador: Nenhum (não infeccioso)
Características: Cristais de triancinolona etc. migram para a câmara anterior formando opacidade branca. A ausência de dor ocular é a chave para o diagnóstico diferencial.
Q
O risco de endoftalmite aumenta com repetidas injeções intraoculares?
A
A taxa de incidência por injeção é constante, e o risco cumulativo aumenta proporcionalmente ao número de injeções. No estudo MARINA, o risco por injeção foi de 0,05%, enquanto no estudo VIEW, o risco cumulativo em 1 ano foi inferior a 1,0%6).
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”A PIE geralmente surge dentro de alguns dias após a injeção, com os seguintes sintomas característicos.
- Queda abrupta da visão: Pode diminuir para nível de movimento de mãos (HM) ou percepção de luz (PL)1).
- Dor ocular: Frequentemente acompanhada de dor intensa. Na endoftalmite pseudoinfecciosa, a dor ocular está ausente, o que é importante para o diagnóstico diferencial3).
- Hiperemia: Observa-se hiperemia ciliar e conjuntival intensa.
- Fotofobia e lacrimejamento: Aumentam com a disseminação da inflamação.
Achados Clínicos
Seção intitulada “Achados Clínicos”A avaliação é feita combinando os achados da lâmpada de fenda e do fundo de olho.
- Hipópio: Depósito de exsudato purulento na parte inferior da câmara anterior. Indicador importante de endoftalmite infecciosa. No caso relatado por Kvopka et al., o hipópio aumentou de 1,8 mm para 3,0 mm na primeira consulta1).
- Opacidade vítrea: Moscas volantes e opacidades brancas no vítreo reduzem a visibilidade do fundo.
- Flare e células na câmara anterior: Indicam extravasamento de proteínas e infiltração de leucócitos na câmara anterior.
- Fundo não visível: Em casos graves, a opacidade vítrea é intensa, dificultando o exame do fundo de olho.
A taxa de positividade da cultura é alta, cerca de 94%2), e a identificação do agente causador contribui para a determinação do plano de tratamento.
Q
Como diferenciar endoftalmite pseudoinfecciosa de endoftalmite infecciosa?
A
A endoftalmite pseudoinfecciosa é uma condição na qual cristais como triancinolona se deslocam para a câmara anterior, frequentemente sem dor ocular e com leve diminuição da visão3). A endoftalmite infecciosa é acompanhada de dor ocular, diminuição aguda da visão e opacidade vítrea. Se a diferenciação for difícil, é seguro tratá-la como infecciosa.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”Agentes Causadores
Seção intitulada “Agentes Causadores”A distribuição dos agentes causadores da endoftalmite pós-injeção intraocular é mostrada abaixo.
| Bactéria causadora | Frequência estimada |
|---|---|
| S. epidermidis (CoNS) | Cerca de 59% |
| Outras bactérias gram-positivas | Cerca de 30% |
| Bactérias gram-negativas (ex.: M. morganii) | Raro |
Staphylococcus epidermidis (estafilococos coagulase-negativo) é o mais comum, representando cerca de 59%2). Um caso de coinfecção por Enterococcus faecalis e Morganella morganii foi relatado como o primeiro no mundo, indicando envolvimento de bactérias multirresistentes1).
Vias de infecção e fatores de risco
Seção intitulada “Vias de infecção e fatores de risco”A principal fonte de infecção da PIE é a flora conjuntival normal do paciente e gotículas orais.
- Flora bacteriana conjuntival: Principal via de entrada de bactérias no olho através do local de inserção da agulha durante a injeção.
- Gotículas orais: Contaminação por gotículas da conversa do operador ou paciente durante o procedimento de injeção foi relatada.
- Estado de imunossupressão: Pacientes com imunossupressão sistêmica apresentam risco aumentado.
- Local de injeção incorreto: Em olhos pseudofácicos, o local recomendado é 3,5 mm, e em olhos fácicos, 4 mm posteriormente4), desvios aumentam o risco de infecção.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”Princípios Básicos do Diagnóstico
Seção intitulada “Princípios Básicos do Diagnóstico”O princípio da PIE é diagnosticar rapidamente com base nos achados clínicos e iniciar o tratamento imediatamente. Não se deve atrasar o tratamento aguardando resultados de exames.
Os principais métodos de exame utilizados no diagnóstico são mostrados abaixo.
| Exame | Objetivo | Observações Especiais |
|---|---|---|
| Lâmpada de fenda | Confirmação de hipópio e flare | Obrigatório e primeira escolha |
| Ultrassonografia modo B | Confirmação de opacidade vítrea e descolamento de retina | Essencial quando o fundo não é visível |
| Punção da câmara anterior e vítreo | Identificação do agente causador | Coletar amostra antes do tratamento |
Coleta de Amostras
Seção intitulada “Coleta de Amostras”Imediatamente antes da injeção intravítrea de antibióticos, coletar as seguintes amostras:
- Líquido da câmara anterior: Coletado por punção no limbo corneano.
- Líquido vítreo: Coletado com agulha 27-30 gauge ou biópsia vítrea.
As amostras coletadas são submetidas a cultura, coloração de Gram e teste de sensibilidade a medicamentos.
Diagnóstico Diferencial
Seção intitulada “Diagnóstico Diferencial”- Pseudo-endoftalmite: Doença não infecciosa onde cristais como triancinolona acetonida migram para a câmara anterior formando opacidade branca. O mecanismo sugerido envolve ruptura da barreira hematorretiniana (BHR) permitindo a passagem de partículas do fármaco para a câmara anterior 3). Sem dor ocular, visão relativamente preservada e resolução espontânea com observação.
- TASS (Síndrome Tóxica do Segmento Anterior): Inflamação não infecciosa após cirurgia intraocular. Pode ser causada por contaminantes ou endotoxinas em preparações injetáveis. Cultura negativa e responsiva a observação e anti-inflamatórios.
5. Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Tratamento Padrão”Primeira escolha: Injeção intravítrea de antibióticos
Seção intitulada “Primeira escolha: Injeção intravítrea de antibióticos”O tratamento de primeira linha para PIE é a injeção intravítrea de dois antibióticos de amplo espectro.
As doses e usos padrão dos antibióticos são mostrados abaixo.
| Medicamento | Dose | Bactéria alvo |
|---|---|---|
| Vancomicina | 1 mg/0,1 mL | Bactérias Gram-positivas |
| Ceftazidima | 2-2,25 mg/0,1 mL | Bactérias Gram-negativas |
A injeção intravítrea de vancomicina 1 mg e ceftazidima 2-2,25 mg é considerada o tratamento padrão 1). Administrada imediatamente após a coleta da amostra. Após os resultados da cultura, o antibiótico é alterado de acordo com a bactéria causadora.
Avaliação da evolução do tratamento e tratamento cirúrgico
Seção intitulada “Avaliação da evolução do tratamento e tratamento cirúrgico”Se não houver melhora clínica dentro de 48-72 horas após a primeira injeção, considere a vitrectomia (PPV).
Kvopka et al. (2023) relataram um caso com hipópio aumentado apesar de duas injeções intravítreas de vancomicina 1 mg + ceftazidima 2,25 mg, submetido a vitrectomia, com AVCC após 12 semanas de 6/90 (0,12)1). O agente causador foi coinfecção por M. morganii e E. faecalis.
Um grande estudo utilizando o IRIS Registry (1044 casos) mostrou que não houve diferença significativa na acuidade visual final entre vitrectomia precoce e apenas injeção5). Esse resultado apoia a abordagem gradual (primeiro injeção intravítrea, se não melhorar, PPV).
Reinício das Injeções Intraoculares Após PIE
Seção intitulada “Reinício das Injeções Intraoculares Após PIE”A frequência das injeções anti-VEGF após PIE diminuiu e o intervalo entre injeções aumentou significativamente (1,09 vezes/mês antes do início para 0,52 vezes/mês após o início, p=0,001)2). 12% dos casos não reiniciaram as injeções após PIE2). O tempo médio até o reinício foi de 44 ± 30 dias2).
A incidência de endoftalmite após vitrectomia é inferior a 0,05%7).
Q
A terapia anti-VEGF deve ser interrompida permanentemente após PIE?
A
Muitos pacientes reiniciam as injeções após PIE. Foi relatado um tempo médio de reinício de 44 ± 30 dias2), e apenas 12% interromperam completamente. Avalie a atividade da doença de base e considere o reinício no momento adequado.
6. Fisiopatologia e Mecanismos Detalhados
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismos Detalhados”Mecanismo de Estabelecimento da Infecção
Seção intitulada “Mecanismo de Estabelecimento da Infecção”PIE é uma endoftalmite exógena que ocorre quando microrganismos do ambiente externo entram no olho durante a injeção intraocular. As duas vias de infecção mais importantes são:
- Invasão da flora conjuntival normal para dentro do olho: Quando a agulha é inserida, a flora normal presente no epitélio conjuntival (principalmente S. epidermidis) é empurrada para a cavidade vítrea.
- Contaminação por gotículas orais: Bactérias da boca do operador ou do paciente podem contaminar o local da injeção como gotículas. Por isso, falar durante o procedimento de injeção é considerado um fator de risco.
Morganella morganii é uma bactéria gram-negativa em forma de bastonete da família Enterobacteriaceae que apresenta resistência a múltiplos medicamentos, e seu envolvimento em infecções intraoculares foi relatado como um caso raro no mundo1).
Mecanismo da Endoftalmite Pseudoinfecciosa
Seção intitulada “Mecanismo da Endoftalmite Pseudoinfecciosa”A endoftalmite pseudoinfecciosa não é infecciosa, mas ocorre devido à migração de partículas cristalinas do medicamento injetado (principalmente triancinolona acetonida) para a câmara anterior3). Se houver ruptura prévia da barreira hematorretiniana (BHR) (como aumento da permeabilidade vascular associado à neovascularização), acredita-se que as partículas do medicamento se movam mais facilmente da câmara posterior para a anterior3). A taxa de relato de endoftalmite após injeção de bevacizumabe é de cerca de 0,066%, e após triancinolona, 0,10-0,87%3).
Alteração da Atividade da nAMD após PIE
Seção intitulada “Alteração da Atividade da nAMD após PIE”Foi observado em alguns casos que as alterações exsudativas da nAMD se estabilizam ou reduzem temporariamente após PIE2). Suspeita-se que a resposta fibrótica e de inibição proliferativa pós-inflamatória possa afetar a atividade neovascular da nAMD, mas o mecanismo não é conhecido2).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)”Análise em Larga Escala pelo IRIS Registry
Seção intitulada “Análise em Larga Escala pelo IRIS Registry”Um estudo retrospectivo (2025) de 1044 casos usando o IRIS Registry (Intelligent Research in Sight) nos EUA mostrou que não houve diferença significativa na acuidade visual final entre o grupo de vitrectomia precoce e o grupo apenas de injeção inicial5). Esse resultado apoia a abordagem atual de não realizar vitrectomia uniformemente em todos os casos de PIE, mas sim de forma gradual com base na resposta à injeção intravítrea.
Estudo Observacional do Curso da nAMD após PIE
Seção intitulada “Estudo Observacional do Curso da nAMD após PIE”Binczyk et al. (2023) relataram uma redução significativa na frequência de injeções anti-VEGF após PIE em 17 olhos (1,09→0,52 IVI/mês, p=0,001), e a atividade da nAMD estabilizou em alguns casos2). Estudos prospectivos adicionais são necessários sobre o efeito da inflamação local pós-PIE na patologia da nAMD.
Primeiro Relato de Caso de Endoftalmite por M. morganii
Seção intitulada “Primeiro Relato de Caso de Endoftalmite por M. morganii”Kvopka et al. (2023) relataram o primeiro caso mundial de PIE devido à coinfecção por Morganella morganii e Enterococcus faecalis 1). Este caso demonstra a dificuldade de tratar infecções intraoculares por bactérias gram-negativas multirresistentes e reforça a importância da cultura e do teste de sensibilidade aos antimicrobianos.
Técnica Tunelizada
Seção intitulada “Técnica Tunelizada”A “técnica tunelizada” (tunneled technique) foi proposta para reduzir o risco de refluxo e infecção, alterando o ângulo de inserção da agulha para que o trajeto não seja retilíneo 4). Estudos comparativos com a técnica padrão ainda são escassos, e mais evidências são necessárias para sua adoção clínica.
Q
O uso profilático de colírios antibióticos tópicos pode prevenir a PIE?
A
As evidências atuais são insuficientes para demonstrar que colírios antibióticos tópicos profiláticos reduzem a PIE 4). A prevenção central é a desinfecção do saco conjuntival com iodopovidona, e o uso rotineiro de colírios antibióticos pode trazer o risco de surgimento de bactérias resistentes.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Kvopka M, Lake S, Bhagat K. Simultaneous Morganella morganii and Enterococcus faecalis endophthalmitis following intravitreal injection: a world first case report. BMC Ophthalmol. 2023;23:450.
- Binczyk NM, Plemel DJA, Seamone M, Rudnisky CJ, Tennant MTS. Decrease in Anti-VEGF Injections After Post-injection Endophthalmitis in Patients With Neovascular Age-Related Macular Degeneration. J VitreoRetin Dis. 2023;7(6):528-532. doi:10.1177/24741264231200470.
- Singh R, Davoudi S, Ness S. Preventive factors, diagnosis, and management of injection-related endophthalmitis: a literature review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022;260(8):2399-2416. doi:10.1007/s00417-022-05607-8.
- Lam LA, Mehta S, Lad EM, et al. Intravitreal Injection Therapy: Current Techniques and Supplemental Services. J VitreoRetin Dis. 2021;5(5):438-447. doi:10.1177/24741264211028441.
- Ross CJ, Ghauri S, Gilbert JB, et al.; IRIS Registry Analytic Center Consortium. Intravitreal Antibiotics versus Early Vitrectomy Plus Intravitreal Antibiotics for Postinjection Endophthalmitis: An IRIS Registry Analysis. Ophthalmol Retina. 2025;9(3):224-231. doi:10.1016/j.oret.2024.09.002.
- American Academy of Ophthalmology. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. AAO; 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.