A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença que causa alterações atróficas ou exsudativas na mácula devido a mudanças relacionadas ao envelhecimento. É considerada uma doença multifatorial que envolve predisposição genética, além de fatores ambientais como envelhecimento, tabagismo, exposição solar, obesidade e dieta rica em gorduras.
Tradicionalmente, era tratada como uma anormalidade macular relacionada à idade em pessoas com 50 anos ou mais, dentro de um raio de 6.000 μm centrado na fóvea. No entanto, as diretrizes clínicas japonesas de 2024 removeram a idade dos critérios diagnósticos e classificam a DMRI em DMRI inicial, DMRI intermediária, DMRI tardia e DMRI terminal1). A DMRI tardia inclui a DMRI neovascular com MNV e a DMRI atrófica com GA. A DMRI é uma das principais causas de deficiência visual no Japão1).
Estudos epidemiológicos no Japão mostram que a DMRI e suas lesões precursoras aumentam com o envelhecimento. O tabagismo é um importante fator de risco modificável para DMRI, e a orientação para cessação do tabagismo é crucial para prevenção e controle da progressão1)2).
Há diferenças raciais: a prevalência é maior em brancos e asiáticos, e menor em hispânicos e afrodescendentes2). A prevalência da DMRI atrófica é de 0,66 a 1,34% em estudos ocidentais, e em maiores de 85 anos, relata-se que é quatro vezes mais frequente que a forma exsudativa. Com o envelhecimento populacional, isso pode se tornar um grande problema também no Japão. Globalmente, cerca de 200 milhões de pessoas têm DMRI, com projeção de aumento para aproximadamente 288 milhões em 20402). A prevalência de DMRI tardia aumenta exponencialmente com a idade: 0,1% entre 50-59 anos e 4,3% em maiores de 80 anos2).
De acordo com as diretrizes clínicas japonesas mais recentes (2024), a DMRI é classificada nos seguintes quatro estágios, com base na classificação de Beckman1).
Estágio
Características
DMRI inicial
Um ou mais drusas moles médias (≥63 μm e <125 μm)
DMRI intermediária
Drusas grandes (≥125 μm), anormalidades do EPR, depósitos semelhantes a drusas subrretinianas
DMRI tardia
Presença de neovascularização macular (MNV, incluindo PNV) ou atrofia geográfica
DMRI terminal
Cicatriz fibrosa, degeneração macular cística com perda visual grave
Drusas pequenas (duras, <63 μm) são consideradas alterações fisiológicas do envelhecimento e não são incluídas na DMRI inicial. No entanto, a presença de múltiplas drusas duras (≥20) indica alto risco de desenvolvimento de DMRI1). A taxa de progressão em 5 anos da DMRI intermediária é de aproximadamente 18%, mas na presença de pseudodrusas reticulares, o risco aumenta significativamente (anormalidade pigmentar + drusas grandes + pseudodrusas reticulares: risco de 72% em 5 anos)2).
AMD neovascular
Neovascularização macular (MNV): vasos sanguíneos anormais originários da coroide ou da retina crescem na mácula, causando perda súbita da visão.
Tipos: Classificados em MNV tipo 1 (abaixo do EPR), MNV tipo 2 (acima do EPR), MNV tipo 3 (originário de vasos intraretinianos, RAP) e PCV (MNV tipo 1 + lesões polipoides)1).
Características no Japão: Cerca de metade dos casos de AMD neovascular são neovascularização coroidalpaquicoroide (PNV), e drusas são observadas em apenas cerca de 30% dos casos1).
AMD atrófica
Atrofia geográfica (AG): Caracteriza-se por atrofia bem delimitada do EPR, fotorreceptores e capilares coroidais.
Evolução natural: Começa ao redor da fóvea e se expande em forma de ferradura e depois em anel. A taxa de crescimento é de 1,28 a 2,6 mm²/ano3).
Desenvolvimento de MNV durante o curso: A MNV pode ocorrer durante a evolução da atrofia geográfica; se surgirem alterações exsudativas, deve ser avaliada e tratada como AMD neovascular.
QA degeneração macular relacionada à idade afeta ambos os olhos?
A
É uma doença que requer atenção para bilateralidade; se um olho tem AMD tardia, há risco de MNV no olho contralateral. O genótipo ARMS2 é relatado como fator preditivo para o desenvolvimento no olho contralateral1). Recomendam-se exames oftalmológicos regulares e autoavaliação com a grade de Amsler.
No início, começam com metamorfopsia (distorção visual) e escotoma central. Com a progressão, a acuidade visual cai para menos de 0,1. Em casos de hemorragia extensa, pode ocorrer perda súbita e grave da visão.
Metamorfopsia: Linhas retas parecem onduladas. Importante como sintoma inicial de MNV2).
Escotoma central: Defeito de campo visual central ou paracentral. Na atrofia geográfica, ocorre escotoma absoluto correspondente à área de atrofia.
Diminuição da acuidade visual: no tipo neovascular, é abrupta. No tipo atrófico, progride lentamente, mas quando a atrofia atinge a fóvea, a acuidade visual cai para 0,1 ou menos.
Redução da sensibilidade ao contraste: ocorre precocemente mesmo no tipo atrófico com fóvea preservada, sendo um distúrbio funcional não detectado pelo teste de acuidade visual8).
Dificuldade de adaptação ao escuro: leva mais tempo para se adaptar a ambientes escuros. Pode aparecer antes da diminuição da acuidade visual2).
Dificuldade para ler e para visão à distância: mesmo a atrofia geográfica extrafoveal afeta a qualidade de vida8). Cerca de metade dos pacientes com atrofia geográfica experimenta progressão rápida da doença, impactando negativamente a qualidade de vida3).
Fotopsia: sensação de flashes. Embora pouco frequente, pode ser relatada no início do desenvolvimento de neovascularização2).
No caso de envolvimento unilateral, muitas vezes não é percebido na vida diária. O grau dos sintomas varia conforme a localização e o tamanho da MNV, bem como a extensão do líquido sub-retiniano, hemorragia e cicatriz fibrosa. No tipo neovascular, o tempo até a cegueira legal tende a ser menor do que no tipo atrófico, e recomenda-se procurar atendimento médico imediato quando surgir metamorfopsia.
Achados clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)
Yoon JM, Shin DH, Kong M, Ham DI. Age-related macular degeneration eyes presenting with cuticular drusen and reticular pseudodrusen. Sci Rep. 2022;12:5681. Figure 1. PMID: 35383241; PMCID: PMC8983695; DOI: 10.1038/s41598-022-09608-9. License: CC BY 4.0.
Fotografia de fundo de olho, angiografia fluoresceínica e OCT mostram drusas cuticulares, drusas moles, drusas grandes e depósitos sub-retinianos semelhantes a drusas. Este é um caso de coexistência de drusas cuticulares e RPD, não sendo um exemplo típico de DMAE geral, mas sim uma imagem para entender a aparência das lesões drusóides.
São lesões elevadas, pequenas, arredondadas, amarelo-esbranquiçadas na mácula, constituídas por material polimórfico (restos membranosos, colesterol não esterificado, complemento, etc.) acumulado entre a membrana basal do EPR e a camada colágena interna da membrana de Bruch. São consideradas a origem da inflamação crônica, base da patogênese da DMAE.
Drusas duras: diâmetro menor que 63 μm. Bordas bem definidas. Isoladamente não são incluídas na DMAE inicial, mas quando numerosas podem aumentar o risco de desenvolver DMAE.
Drusas moles: diâmetro igual ou maior que 63 μm. Bordas mal definidas. Estão intimamente relacionadas ao desenvolvimento da DMAE.
Depósitos sub-retinianos semelhantes a drusas (pseudodrusas reticulares): localizam-se sobre o EPR e estão intimamente associados à DMAE atrófica e à RAP (MNV tipo 3)1).
MNV tipo 1: na OCT, apresenta sinal de dupla camada (elevação irregular da EPR e reflexão de média intensidade interna). Divide-se em lesões planas e baixas e em PED fibrovascular com elevação em cúpula da EPR. Este último é particularmente refratário ao tratamento1).
MNV tipo 2: na OCT, é detectada como uma estrutura de média a alta refletividade acima da EPR. Frequentemente acompanhada de deposição de fibrina1).
MNV tipo 3 (RAP): comum em pacientes com múltiplas drusas moles em ambos os olhos. Na OCT, observa-se edema macular cistoide e PED com sinal de elevação (bump sign)1).
PCV: lesões polipoides associadas à extremidade da MNV tipo 1. Na oftalmoscopia, são observadas como lesões elevadas alaranjadas, e o diagnóstico é confirmado por ICGA1).
Zhao J, Chandrasekaran PR, Cheong KX, Wong M, Teo K. New Concepts for the Diagnosis of Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Diagnostics (Basel). 2023;13(10):1680. Figure 1. PMID: 37238165; PMCID: PMC10216902; DOI: 10.3390/diagnostics13101680. License: CC BY 4.0.
Na PCV, observam-se nódulo alaranjado, lesão em anel sub-EPR, PED em pico agudo ou em forma de polegar, PED entalhado/multilobular, sinal de dupla camada e elevação complexa da EPR na OCT en face. Embora os achados de OCT sejam sugestivos para o diagnóstico de PCV, a avaliação multimodal incluindo ICGA é importante para o diagnóstico definitivo e a decisão terapêutica.
É uma área de atrofia da EPR com bordas nítidas, através da qual os vasos coroidais são visíveis. A lesão inicia-se na região perifoveal (parafoveal), expande-se em forma de ferradura e depois em anel, progredindo em direção à fóvea. O tempo mediano para atingir a fóvea é de 2,5 anos3). A taxa de crescimento é de 1,28 a 2,6 mm²/ano; em dados de estudos com ranibizumabe, a área de GA aumentou em média de 8,07 para 12,05 mm² em 2 anos3). A GA multifocal tem taxa de crescimento mais rápida do que a lesão única3).
A atrofia pode progredir rapidamente quando grandes PEDs semelhantes a drusas regridem. O padrão de hiperautofluorescência na borda da área de atrofia observado na autofluorescência do fundo é útil para prever a taxa de progressão.
Vallino V, Berni A, Coletto A, Serafino S, Bandello F, Reibaldi M, Borrelli E. Structural OCT and OCT angiography biomarkers associated with the development and progression of geographic atrophy in AMD. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(11):3421-3436. Figure 1. PMID: 38689123; PMCID: PMC11584504; DOI: 10.1007/s00417-024-06497-8. License: CC BY 4.0.
Exemplos de cRORA, iRORA, cORA e iORA como achados de atrofia na OCT com base na classificação CAM. Para avaliar a presença e progressão da GA, além da fotografia de fundo e FAF, é importante confirmar a atrofia da EPR e da retina externa e a hipertransparência coroidal na OCT.
Hemorragia sub-retiniana e sub-EPR: sangramento da MNV. Em casos extensos, pode formar hematoma submacular e até evoluir para hemorragia vítrea.
Descolamento seroso da retina e PED seroso: devido ao extravasamento de líquido da MNV.
Exsudatos duros: depósitos ao redor da mácula associados a exsudação crônica.
Cicatriz fibrosa: achado de DMRI em estágio avançado. Tecido cicatricial fibrovascular se forma na mácula1).
QA degeneração macular relacionada à idade pode ser percebida por si mesmo?
A
A grade de Amsler (folha de autocontrole quadriculada) permite autoavaliação de metamorfopsia e escotomas. No entanto, a fase inicial é frequentemente assintomática, sendo indispensável consultas oftalmológicas regulares. Especialmente em casos de acometimento unilateral, muitas vezes não é percebida nas atividades diárias.
A DMRI é uma doença multifatorial, desencadeada pela combinação de predisposição genética com fatores ambientais e comportamentais.
Envelhecimento: principal fator de risco. A prevalência aumenta acentuadamente após os 75 anos2).
Tabagismo: fator de risco modificável mais importante. Há relação dose-resposta, e o tabagismo passivo também está associado2). A orientação para cessação do tabagismo é importante na prevenção e controle da progressão da DMRI1).
Predisposição genética: CFH, ARMS2/HTRA1 são conhecidos como principais loci de risco. Genes do sistema complemento como C2/CFB, C3, CFI, e genes do metabolismo lipídico como APOE e CETP também estão envolvidos1).
Paquicoroide: A dilatação dos grandes vasos coroidais e o aumento da permeabilidade vascular são considerados importantes no desenvolvimento da DMRI neovascular. Em japoneses, há menos drusas (cerca de 30%) em comparação com ocidentais, e o paquicoroide contribui significativamente para o desenvolvimento da doença1).
Doenças cardiovasculares, hipertensão e obesidade: associados ao risco de desenvolvimento de DMRI2).
Dieta: O consumo de dieta rica em gordura aumenta o risco, enquanto a ingestão de ácidos graxos ômega-3 de cadeia longa e vegetais verde-escuros reduz o risco1). A adesão à dieta mediterrânea reduz o risco de DMRI avançada em 41%2).
Exposição solar: A exposição à luz ultravioleta e luz visível também é apontada como fator de risco2).
Sexo: Tendência a ser mais comum em homens. No entanto, também ocorre em mulheres idosas1).
Histórico familiar: Ter um parente de primeiro grau com DMRI aumenta o risco de desenvolver a doença2).
QOs suplementos podem prevenir a degeneração macular relacionada à idade?
A
Os suplementos AREDS2 (luteína, zeaxantina, vitaminas C e E, zinco, cobre) reduzem o risco de progressão da DMAE intermediária para a avançada em cerca de 25% 2). No entanto, a eficácia na DMAE inicial ou na prevenção primária não está estabelecida. O betacaroteno aumenta o risco de câncer de pulmão em fumantes, portanto, para fumantes, escolha produtos com luteína/zeaxantina 1).
Os critérios diagnósticos para DMAE neovascular são os seguintes 1).
Presença de MNV na mácula (diâmetro de 6.000 μm centrado na fóvea) associada a drusas, paquicoroide ou anormalidades do EPR
Para o diagnóstico definitivo, é desejável a confirmação da MNV, mas o diagnóstico é possível se houver suspeita suficiente da presença de MNV devido a alterações hemorrágicas ou cicatriz fibrosa
Exclusão: lesões causadas por miopia alta, estrias angioides, doenças inflamatórias, trauma, etc.
Os critérios diagnósticos para DMAE atrófica (atrofia geográfica) são considerados como todos os seguintes 1).
OCT (Tomografia de Coerência Óptica): Exame central para diagnóstico e acompanhamento da DMAE. Detecta sinal de dupla camada na MNV tipo 1, estrutura hiperrefletiva subrretiniana na MNV tipo 2, sinal de elevação na MNV tipo 3 e atrofia das camadas externas da retina na atrofia geográfica1).
OCTA (Angiotomografia de Coerência Óptica): Metanálise para detecção de MNV mostrou sensibilidade de 0,87 e especificidade de 0,97 2). Não invasivo, pode ter maior capacidade de detecção de MNV tipo 1 que a FA1).
FA (Angiografia Fluoresceínica): Útil para classificar o tipo de MNV (clássica/oculta). Realizada quando há indicação como metamorfopsia ou perda visual inexplicada 2).
ICGA (Angiografia com Verde de Indocianina): Útil para confirmar diagnóstico de PCV. Delineia lesões polipoides ao redor da MNV tipo 1 como hiperfluorescência nodular 1). Devido ao risco de anafilaxia, considerar omitir se o diagnóstico for possível com outros exames.
FAF (Autofluorescência do Fundo): Detecta atrofia geográfica como áreas de hipoautofluorescência com bordas nítidas. A hiperautofluorescência nas bordas é útil para prever progressão.
Grade de Amsler: Triagem de metamorfopsia e escotomas. Recomenda-se autoavaliação regular 2).
Microperimetria: Quantificação da sensibilidade retiniana. Mede escotomas absolutos e redução de sensibilidade na atrofia geográfica, avaliando disfunção não captada pela AVCC 8).
Na OCT, avaliam-se simultaneamente o estadiamento, o tipo de MNV, a atividade exsudativa e a extensão da atrofia geográfica. Na atrofia relacionada à DMAE, a OCT é considerada a imagem base para diagnóstico e estadiamento, sendo a fotografia de fundo e a FAF usadas de forma complementar 11).
Quando alterações exsudativas da MNV (IRF, SRF, fluido sub-RPE, fibrina, hemorragia, etc.) são observadas, considera-se como “atividade presente”1). A avaliação não invasiva por OCT tornou-se o padrão. Como o local de alta atividade da doença MNV nem sempre está na fóvea, recomenda-se escanear toda a mácula para avaliação1).
Nas anormalidades maculares com MNV, é necessário o diagnóstico diferencial com as seguintes doenças:
Miopia alta: atrofia coriorretiniana miópica e MNV
Corioretinopatia serosa central (CSC): pode se sobrepor como um continuum de doenças relacionadas ao paquicoroide
Distrofia retiniana hereditária: suspeitar ativamente em casos de início precoce
Doenças inflamatórias: síndrome de histoplasmose ocular, coroidite multifocal, etc.
Estrias angioides da retina: MNV devido a fissuras na membrana de Bruch
QA OCTA substitui a angiografia fluoresceínica?
A
A OCTA apresenta alta precisão na detecção de MNV, com sensibilidade de 0,87 e especificidade de 0,972), sendo cada vez mais utilizada como exame não invasivo. Em particular, pode ser superior à angiografia fluoresceínica na detecção de MNV tipo 11). No entanto, a ICGA ainda é indispensável para o diagnóstico de PCV, não sendo um exame substituto completo.
Não há tratamento baseado em evidências para DMRI inicial2). Para DMRI intermediária ou mais avançada, além de orientação para cessação do tabagismo e melhora da dieta, recomenda-se a suplementação conforme a fórmula AREDS21).
Fórmula de suplementos utilizada no AREDS21):
Vitamina C 500 mg
Vitamina E 400 UI
Luteína/Zeaxantina 10 mg/2 mg
Óxido de zinco 25 mg
Óxido de cobre 2 mg
O betacaroteno foi substituído por luteína/zeaxantina devido ao aumento do risco de câncer de pulmão em fumantes1). A fórmula AREDS2 reduz o risco de progressão de DMRI intermediária para avançada em aproximadamente 25%.
A primeira linha para AMD neovascular é a injeção intravítrea de anti-VEGF 1). Para MNV subfoveal, a monoterapia com anti-VEGF é recomendada como tratamento inicial.
Ranibizumabe
Dose: 0,5 mg administrado por via intravítrea
Fase de indução: 3 injeções com intervalo de 1 mês
Fase de manutenção: administração conforme necessário (PRN). No estudo MARINA, houve melhora de 6,6 letras na acuidade visual, em comparação com uma perda de 14,9 letras no grupo sham 1).
Fase de indução: 3 injeções com intervalo de 1 mês
Fase de manutenção: dose fixa a cada 2 meses ou método treat-and-extend. O intervalo entre doses é estendido em 2 semanas (até no máximo 3 meses) se não houver recorrência de exsudação, e reduzido em 2 semanas em caso de recorrência 1).
PCV: Taxa de regressão de pólipos de 40-50%, superior ao ranibizumabe (20-30%).
Brolucizumabe / Faricimabe
Brolucizumabe: 6 mg administrado. Possível administração a cada 8-12 semanas. Atenção à inflamação intraocular, incluindo vasculite retiniana e oclusão vascular 1).
Faricimabe: anticorpo biespecífico VEGF-A + Ang-2. Administrado a cada 8–16 semanas. Nos estudos TENAYA/LUCERNE, demonstrou não inferioridade em relação ao aflibercepte1)10).
Dosagem fixa: administração contínua em intervalos regulares.
Dosagem conforme necessário (PRN): acompanhamento mensal e administração apenas se houver atividade da doença. Os estudos CATT e HARBOR relataram que, em 2 anos, o grupo PRN apresentou pior acuidade visual em comparação ao grupo de administração mensal1).
Método treat-and-extend (TAE): ajuste do intervalo de administração conforme a atividade da doença. O estudo TREX-AMD mostrou melhora da acuidade visual equivalente à administração mensal. O estudo ALTAIR (em japoneses) confirmou eficácia por 96 semanas com ajuste TAE de 2/4 semanas1). Metanálises também mostraram que o TAE teve resultados visuais em 2 anos equivalentes à dosagem fixa e significativamente melhores que o PRN1).
Fotocoagulação a laser para MNV sem envolvimento foveal
Para MNV tipo 2 ou PCV sem envolvimento foveal, a fotocoagulação a laser de toda a MNV é uma opção. Os parâmetros de irradiação são determinados profissionalmente conforme o tamanho da lesão, localização e equipamento utilizado. No entanto, a fotocoagulação a laser danifica irreversivelmente o EPR, não sendo adequada para MNV próxima à fóvea1).
Tratamento da PCV (vasculopatia coroidal polipoidal)
As opções de tratamento para PCV são as seguintes1):
Terapia fotodinâmica (PDT) combinada com anti-VEGF: O estudo EVEREST II mostrou que ranibizumabe + PDT teve regressão de pólipos significativamente maior que ranibizumabe isolado. Por segurança, recomenda-se a combinação com anti-VEGF.
Monoterapia com anti-VEGF: Como o aflibercepte apresenta boa taxa de regressão de pólipos (40–50%), a monoterapia tem sido cada vez mais utilizada nos últimos anos.
Na PDT, utiliza-se verteporfina e a irradiação a laser é realizada conforme a extensão da lesão. Após o tratamento, orienta-se proteção contra luz por um período para evitar reações de fotossensibilidade.
A longo prazo, a PDT pode piorar a atrofia macular, sendo desaconselhada em casos de coroide fina ou atrofia macular preexistente. A PDT não é recomendada para MNV tipo 31).
Quando o efeito é insuficiente durante o tratamento com anti-VEGF (casos refratários) ou quando o efeito diminui (aquisição de resistência), a troca para outro medicamento pode ser eficaz 1). Além disso, o medicamento pode ser alterado considerando a carga do tratamento (frequência de consultas e injeções). Na AMD em estágio terminal, quando há cicatriz fibrosa ou alterações atróficas com baixa atividade da doença, o tratamento ativo não é indicado e a observação deve ser considerada 1).
Tratamento da RAP (Proliferação Angiomatosa Retiniana)
Hemorragias submaculares volumosas causam perda súbita da visão. Se tratadas precocemente, a mobilização do coágulo pode melhorar a acuidade visual.
Tratamento conservador: para pequenas hemorragias e visão relativamente boa. Quando acompanhado de exsudação, considerar a administração de anti-VEGF.
Injeção intravítrea de gás: injeção de 0,3 a 0,5 mL de hexafluoreto de enxofre (SF₆) ou perfluoropropano (C₃F₈) com posicionamento pós-operatório em decúbito ventral para deslocamento do hematoma. O uso concomitante de tPA também é realizado1).
Vitrectomia: injeção sub-retiniana de tPA e expressão do hematoma com líquido perfluorocarbônico.
O objetivo do tratamento para atrofia geográfica é retardar a expansão da atrofia, e não recuperar a visão perdida ou eliminar as lesões atróficas. Tradicionalmente, o tratamento baseava-se em mudanças no estilo de vida, AREDS2, terapia anti-VEGF no início da MNV e cuidados de baixa visão, mas em 19 de setembro de 2025, o avacincaptad pegol sódico (solução injetável intravítrea Izaybe 20 mg/mL) foi aprovado no Japão para a indicação de “retardamento da progressão da atrofia geográfica na degeneração macular relacionada à idade atrófica” 13).
Este medicamento é administrado por via intravítrea com avacincaptad pegol sódico 2mg/0,1mL, uma vez por mês do início até 12 meses e, depois, a cada 2 meses. Para a indicação, avaliam-se individualmente a localização da lesão, a taxa de expansão, a condição do olho contralateral, o risco de MNV, as complicações relacionadas à injeção e a carga de visitas ao hospital13). Se ocorrer MNV durante o acompanhamento, considera-se o tratamento com anti-VEGF como para AMD neovascular1).
Para pacientes com progressão da perda de visão, é importante oferecer cuidados de baixa visão, como sugestão de óculos de proteção solar, lupas e apoio para atividades diárias 1).
QCom que frequência são necessárias as injeções anti-VEGF?
A
A fase de indução geralmente consiste em três injeções com intervalo de um mês. Na fase de manutenção subsequente, recomenda-se o método treat-and-extend (intervalo gradualmente prolongado). O estudo ALTAIR (com participantes japoneses) confirmou eficácia por 96 semanas 1). Com faricimabe, alguns casos podem manter intervalos de até 16 semanas 10).
QExiste tratamento eficaz para a forma atrófica (atrofia geográfica)?
A
Para atrofia geográfica, surgiram tratamentos com o objetivo de retardar a expansão da lesão. No Japão, o avacincaptad pegol sódico foi aprovado em 19 de setembro de 2025 13). No entanto, não é um tratamento que restaure a visão; a indicação é avaliada considerando lesão foveal, presença de MNV, riscos da injeção e sobrecarga de consultas. O suplemento AREDS2 reduz o risco de progressão para AMD avançada, mas não demonstrou efeito na inibição da progressão da atrofia geográfica em si. Quando a perda de visão é avançada, o cuidado com baixa visão torna-se importante.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de desenvolvimento
A patogênese da AMD começa com dano às células do EPR. Drusas acumulam-se entre a membrana basal do EPR e a camada colágena interna da membrana de Bruch. Os componentes das drusas incluem restos membranosos, colesterol não esterificado e complemento, servindo como fonte de inflamação crônica. Estresse oxidativo, dislipidemia e ativação do sistema imune inato estão envolvidos de forma complexa, levando à ruptura da homeostase do complexo EPR-membrana de Bruch-coriocapilar. Em seguida, a via se bifurca em duas.
Via atrófica: Inflamação e estresse oxidativo levam à degeneração e atrofia do EPR, resultando em atrofia geográfica do complexo fotorreceptor-EPR-coriocapilar. Primeiro, a retina externa (EPR e zona elipsoide) é perdida; em casos avançados, a coriocapilar também atrofia 3).
Via exsudativa: Ocorre neovascularização (MNV) sob a retina externa ou o EPR, causando hemorragia e exsudação. No fluido intraocular, há aumento de IL-6, IL-8, MCP-1 e VEGF 5).
Células RPE envelhecidas exibem fenótipo secretor associado à senescência (SASP), com aumento da expressão de SA-β-gal, p53, p21 e p16 7). Esse fenótipo de RPE senescente é consistente com os achados em pacientes com DMAE atrófica, e a remoção seletiva por senolíticos tem sido alvo terapêutico.
Polimorfismos genéticos em CFH, C3 e ARMS2 estão associados à suscetibilidade à DMAE 2). A desregulação das vias do complemento (clássica, alternativa e das lectinas) impulsiona a expansão da atrofia geográfica3). A inibição do C3 suprime toda a via terminal a partir de C5, enquanto a inibição de C5 previne a formação do complexo de ataque à membrana (MAC).
Anegondi et al. (2025), em análise de dados do ensaio com lampalizumabe, mostraram que quanto mais rápida a taxa de crescimento da atrofia geográfica, mais rápida a queda da BCVA, com cerca de 75% perdendo ≥5 letras, 50% ≥10 letras e 25% ≥15 letras em 2 anos 3).
Paquicoroide é uma condição caracterizada por dilatação dos grandes vasos coroidais (pachyvessel) e aumento da permeabilidade vascular coroidal 1). A coriorretinopatia serosa central (CSC) é a principal doença paquicoroide, e a MNV que surge no contexto de CSC ou epiteliopatia pigmentar paquicoroide (PPE) é denominada neovascularizaçãopaquicoroide (PNV). O gene CFH também está envolvido na patogênese do paquicoroide e da CSC1).
Ribatti et al. (2024) relataram que a degradação da membrana de Bruch pela triptase secretada por mastócitos coroidais induz a morte do RPE, e a liberação de VEGF-A, FGF-2, IL-8 e NGF promove a angiogênese 5).
A MNV não exsudativa é biologicamente ativa mesmo quando assintomática, com aumento persistente da área 4).
Wang et al. (2023), em estudo com SS-OCTA de 45 olhos, relataram que MNV em crescimento (aumento de área ≥50%) teve período significativamente menor até a conversão exsudativa em comparação com MNV não crescente (13,60 meses vs. 31,11 meses; HR 12,51), e o tabagismo correlacionou-se significativamente com o aumento da área da MNV (P=0,021) 4).
A atrofia geográfica geralmente começa ao redor da fóvea, que mostra relativa resistência à atrofia 3). Isso resulta no formato de ferradura ou anel da GA. A mediana para envolvimento foveal é de 2,5 anos, durante os quais a acuidade visual de alto contraste é preservada, mas funções visuais cotidianas como sensibilidade ao escuro e velocidade de leitura são prejudicadas precocemente 8).
7. Tratamentos atuais, pesquisas e perspectivas futuras
Na atrofia geográfica, medicamentos que têm como alvo a via do complemento foram colocados em uso prático como inibidores da progressão da expansão da lesão. O pegcetacoplan, nos estudos OAKS/DERBY, e o avacincaptad pegol, no estudo GATHER2, demonstraram efeito na inibição da expansão das lesões de GA9)12). No Japão, o avacincaptad pegol sódico foi aprovado em 202513).
Pegcetacoplan (SYFOVRE) : Inibidor de C3. 15 mg/0,1 mL, injeção intravítrea a cada 25–60 dias. Nos estudos OAKS (637 pacientes) e DERBY (621 pacientes), reduziu a taxa de crescimento da atrofia geográfica em até 21%9).
Avacincaptad pegol (Izervay / Izervay): Inibidor de C5. No estudo GATHER2 (448 pacientes), reduziu a taxa de crescimento da GA em 14% em comparação com o grupo sham em 12 meses12). No Japão, é aprovado como uma formulação de 2 mg/0,1 mL administrada por via intravítrea uma vez por mês desde a primeira dose até 12 meses e, depois, a cada dois meses13).
No entanto, em ambos os medicamentos, não foi obtida diferença significativa em ensaios que definiram a melhora da acuidade visual como desfecho pré-especificado, e a “dissociação estrutura-função” permanece como um desafio3)8). A Agência Europeia de Medicamentos (EMA) exigiu a demonstração de benefício funcional e não aprovou o pegcetacoplan8).
Por outro lado, nem todos os medicamentos direcionados ao sistema complemento e ao ciclo visual demonstraram eficácia, e o tratamento farmacológico da atrofia geográfica continua sendo cuidadosamente avaliado tanto do ponto de vista estrutural quanto funcional8).
Na revisão de Dinah et al. (2026), a BCVA não captura adequadamente o impacto funcional da atrofia geográfica, sendo a microperimetria, a acuidade visual de baixa luminância (LLVA) e a velocidade de leitura recomendadas como medidas alternativas 8). O estabelecimento de uma avaliação funcional multimodal e composta será fundamental para futuros ensaios clínicos.
Novos medicamentos anti-VEGF e dispositivos de liberação sustentada
Aflibercept em alta dose (8 mg): O estudo PULSAR demonstrou que a administração a cada 16 semanas é possível2). Espera-se uma redução da carga do tratamento.
Implante de liberação sustentada de ranibizumabe (port delivery system): O estudo Archway relatou eficácia equivalente à administração mensal com reposição a cada 24 semanas2).
Biossimilares: vários biossimilares de ranibizumabe e aflibercepte foram aprovados2).
Ji et al. (2025) relataram um caso de AMD seca tratada com fotobiomodulação (luz vermelha a infravermelha próxima, 650–1.300 nm)6). Em 8 meses, a área de drusas no olho direito reduziu 58% e no olho esquerdo desapareceu 100%. A acuidade visual melhorou de 20/30 para 20/20 no olho esquerdo e manteve-se 20/25 no direito. No entanto, trata-se de um relato de caso, sendo necessária mais validação para estabelecê-lo como tratamento padrão.
Chung & Kim (2022) relataram que o inibidor de MDM2 Nutlin-3a é promissor como uma nova abordagem para eliminar seletivamente células RPE senescentes7). O desenvolvimento de senolíticos mitocondriais específicos será um desafio futuro.
A terapia com células-tronco utilizando transplante de células RPE está em fase de pesquisa, com vários ensaios em andamento. A terapia genética direcionada a fatores do complemento também está sendo investigada.
QDevo fazer um teste genético para degeneração macular relacionada à idade?
A
Polimorfismos genéticos em CFH, ARMS2 e C3 estão associados ao risco de desenvolver AMD. O teste de genótipo pode permitir a previsão do prognóstico, como o desenvolvimento no olho contralateral1). No entanto, atualmente não há padronização estabelecida de conduta terapêutica baseada em testes genéticos2), e eles não são recomendados como exame de rotina.
A AMD atrófica progride lentamente, mas quando a atrofia geográfica atinge a fóvea, a acuidade visual cai para 0,1 ou menos. O tempo mediano até a cegueira legal (acuidade visual ≤20/200) é relatado como 6,2 anos3). Na análise dos dados do ensaio com lampalizumabe, a BCVA média caiu de 66 para 57 letras (aproximadamente 20/50 para 20/80) em 2 anos3).
Quanto mais rápida a taxa de crescimento da atrofia geográfica, mais rápida a queda da BCVA; em olhos com lesão única subfoveal, o grupo de crescimento mais rápido apresentou queda de aproximadamente 4 linhas (17,75 letras) em 2 anos3). Por outro lado, no grupo de crescimento mais lento, a queda foi de apenas 1,69 letras em 2 anos. Mesmo com a fóvea preservada, a sensibilidade ao escuro, sensibilidade ao contraste e velocidade de leitura são prejudicadas precocemente, portanto o valor da acuidade visual subestima o impacto funcional8).
Além disso, há uma certa probabilidade de desenvolvimento de MNV, com transição para AMD neovascular, levando a uma perda visual mais grave.
O controle da MNV com agentes anti-VEGF melhorou significativamente o prognóstico visual. No acompanhamento de 5 anos do estudo CATT, 50% dos olhos alcançaram acuidade visual ≥20/4015). No entanto, se não tratada, leva a grave perda visual, com cicatriz fibrótica ou atrófica na mácula. Em casos de hemorragia maciça decorrente de MNV, pode ocorrer perda extensa do campo visual, incluindo cegueira total e comprometimento visual mais grave.
A cura completa da MNV é impossível, e a falta de tratamento adequado e manejo a longo prazo facilmente leva à perda irreversível da visão 1). Mesmo que a atividade da MNV se estabilize temporariamente, ela pode recidivar ao longo do tempo, e a exsudação repetida resulta em alterações atróficas e cicatrizes fibróticas. Considerando que a MNV também ocorre com alta frequência no olho contralateral, a continuidade do tratamento e o monitoramento regular são essenciais 1). Para pacientes com perda visual grave, recomenda-se a reabilitação visual ativa.
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