A hemorragia submacular (submacular hemorrhage; SMH) é o acúmulo de sangue proveniente da circulação coroidal ou retiniana entre a retina neurosensorial e o epitélio pigmentar da retina (EPR). A hemorragia sub-retiniana que atinge a mácula é especificamente chamada de SMH.
A causa mais comum é a neovascularização coroidal associada à degeneração macular relacionada à idade exsudativa (nAMD) 5). A hemorragia sub-retiniana na nAMD é um achado relativamente comum e é considerada um sinal de neovascularização coroidal ativa ou vasculopatia coroidal polipoidal (PCV) 10)11). A vasculopatia coroidal polipoidal é classificada como um subtipo de nAMD e tem uma incidência maior de SMH do que a nAMD típica 8).
Outras causas incluem trauma (frequentemente com ruptura coroidal) 2), ruptura de microaneurisma arteriolar retiniano, miopia alta, estrias angioides, distúrbios de coagulação, oclusão da veia central da retina e retinopatia diabética.
Clinicamente, a hemorragia sub-retiniana e a hemorragia sub-EPR podem ser difíceis de distinguir. Geralmente, a hemorragia sub-EPR tem uma cor mais escura. Os achados de OCT são úteis para diferenciá-las.
A hemorragia extramacular raramente afeta a visão, mas a hemorragia sub-retiniana na mácula pode ser removida por deslocamento de gás ou vitrectomia antes da coagulação, e a melhora visual pode ser esperada 12). Se coagulada, é necessário o uso de ativador do plasminogênio tecidual (tPA) 12).
Depende do tamanho, espessura e causa da hemorragia. Pequenas hemorragias podem melhorar apenas com terapia anti-VEGF ou observação 6). Hemorragias grandes e espessas frequentemente necessitam de intervenção cirúrgica. Consulte a seção “Tratamento Padrão” para detalhes.
O início da SMH geralmente é súbito.
Em pacientes com nAMD, isso é percebido como uma piora aguda da visão 1). Se for apenas em um olho, o diagnóstico pode ser tardio.
O exame de fundo de olho revela um coágulo hemorrágico vermelho-escuro na mácula. Se a hemorragia for recente, é vermelho-vivo; se antiga, torna-se amarelo-esbranquiçada (deshemoglobinização) 8).
A OCT também é útil para avaliação quantitativa da espessura e extensão da hemorragia; espessura >100 μm é um dos critérios para cirurgia 5).
Geralmente, a hemorragia sub-RPE tem coloração mais escura que a subrretiniana. Na OCT, as camadas são diferentes, auxiliando na diferenciação. No entanto, se houver hemorragia subrretiniana, sua camada externa pode obscurecer a hemorragia sub-RPE.
As causas da SMH são diversas.
Relacionado à CNV
Degeneração macular relacionada à idade: Causa mais comum de SMH. Pode ocorrer no tipo 1 (abaixo do EPR), tipo 2 (subrretiniano) e tipo 3 (lesões RAP).
Vasculopatia coroidal polipoidal: Subtipo de nAMD com alta frequência de SMH 8).
Miopia alta: Sangramento de neovascularização coroidal miópica. A extensão é frequentemente limitada.
Estrias angioides: Neovascularização coroidal ocorre através de fissuras na membrana de Bruch.
Outros
Aneurisma arteriolar retiniano: Ruptura causa hemorragia multilaminar envolvendo pré-retina, intra-retina e sub-retina.
Trauma: Frequentemente associado a ruptura coroidal 2).
Distúrbios de coagulação: Distúrbios de coagulação sanguínea ou uso de anticoagulantes aumentam a tendência a sangramento 1).
Outros: Doença falciforme, tumores necróticos, drusas do disco óptico, oclusão da veia central da retina, etc.
Muitos pacientes com SMH associada a nAMD usam anticoagulantes ou antiplaquetários.
Weber et al. (2023) analisaram retrospectivamente 115 pacientes com SMH associada a nAMD que necessitaram de cirurgia 1). 72,2% usavam anticoagulantes ou antiplaquetários, e a área de sangramento no grupo usuário (média 35,92 mm²) foi significativamente maior do que no grupo não usuário (média 21,91 mm²) (p=0,001). A área de sangramento no grupo antagonista da vitamina K (VKA) foi maior do que no grupo anticoagulante oral direto (DOAC) (63,70 mm² vs 31,76 mm²; p=0,005), e o prognóstico visual foi pior.
A indicação de anticoagulantes deve ser avaliada cuidadosamente em conjunto com o cardiologista 1).
O diagnóstico de SMH é baseado no exame de fundo de olho e OCT. A identificação da causa subjacente é essencial para determinar o plano de tratamento.
O exame básico é a observação com lâmpada de fenda e oftalmoscópio indireto. A hemorragia submaculada de cor vermelha escura é confirmada, e o tamanho, espessura e frescor da hemorragia são avaliados. Se a hemorragia for recente, pode ser difícil diferenciar a causa subjacente.
A OCT é muito importante no diagnóstico e manejo da SMH 10)11).
Modelos de nova geração como SD-OCT e SS-OCT são recomendados 10). A OCT intraoperatória melhora a precisão e segurança da injeção sub-retiniana 5).
A angiografia fluoresceínica (FA) e a angiografia com verde de indocianina (ICGA) são úteis na detecção de neovascularização coroidal e vasculopatia coroidal polipoidal. A ICGA é particularmente eficaz na identificação da rede vascular ramificada (BVN) e lesões polipoidais na vasculopatia coroidal polipoidal, mas os achados podem ser obscurecidos por hemorragia 8).
| Método de Exame | Papel Principal |
|---|---|
| OCT | Avaliação quantitativa da espessura e extensão da hemorragia |
| FA/ICGA | Detecção de neovascularização coroidal e vasculopatia coroidal polipoidal |
| Ultrassom Modo B | Exclusão de descolamento de retina quando o fundo não é visível |
O tratamento da hemorragia submacular maciça (SMH) é individualizado com base no tamanho, espessura, duração da hemorragia, doença causal e condição sistêmica do paciente 5). Não existem diretrizes estabelecidas, e a maioria das evidências é baseada em séries de casos e estudos retrospectivos.
O momento da intervenção terapêutica influencia significativamente o prognóstico visual. Estudos em animais mostram que danos irreversíveis aos fotorreceptores começam dentro de 24 horas. Clinicamente, recomenda-se intervenção dentro de 7 a 14 dias do início; após 14 dias, a organização do coágulo e a perda de fotorreceptores limitam a recuperação visual 5).
Na SMH traumática, o deslocamento com gás dentro de 30 dias do início é considerado para proporcionar efeito de deslocamento e melhora visual ideais 5). Motta et al. (2023) relataram administração de tPA intravítreo 0,25 μg + C₃F₈ 0,3 mL dentro de 48 horas após a lesão, alcançando recuperação visual completa de 6/5 (equivalente a 1,2) após 3 meses 2).
Hemorragias finas ou extrafoveais podem ser manejadas apenas com injeção intravítrea de anti-VEGF 10)11).
Iyer et al. (2021) relataram um caso de SMH grande e espessa associada a nAMD que melhorou de acuidade visual 20/400 para 20/30 apenas com terapia anti-VEGF, mantendo-se estável por 10 anos 6). Em outro caso de SMH associada a POHS, observação e terapia anti-VEGF intermitente mantiveram acuidade visual 20/20 após 30 anos 6).
A subanálise do estudo CATT mostrou que pacientes com nAMD com hemorragia ocupando >50% da lesão alcançaram melhora visual e morfológica equivalente à de pacientes com menos hemorragia usando apenas terapia anti-VEGF 6).
Este método envolve a injeção de gás expansível (SF₆ ou C₃F₈) no vítreo e posicionamento em decúbito ventral para deslocar a hemorragia para longe da fóvea 5).
Para SMH grande ou espessa, é realizada vitrectomia 5).
Em um ensaio clínico randomizado (90 olhos), a melhora da acuidade visual em 6 meses foi equivalente entre o grupo de vitrectomia + tPA sub-retiniano + anti-VEGF e o grupo de deslocamento gasoso + tPA intravítreo + anti-VEGF (grupo vitrectomia +16,8 letras vs grupo PD +16,4 letras). No entanto, o grupo de vitrectomia apresentou menor taxa de ressangramento (5% vs 15,8%).
No Japão, a injeção de gás intravítreo ou a vitrectomia são realizadas para deslocar o sangramento sub-retiniano 12). Injeção intravítrea de anti-VEGF ou tPA (uso off-label) também podem ser combinadas, mas as indicações ainda necessitam de mais discussão 12).
Para sangramento subfoveal devido a aneurisma de artéria retiniana, a remoção do coágulo o mais rápido possível é importante para a recuperação visual, e é realizada com injeção de gás intravítreo (SF₆ ou C₃F₈ 0,2-0,8 mL) e posição de bruços por 1-2 semanas, ou vitrectomia. Para hipertensão ocular transitória, realiza-se paracentese de câmara anterior ou infusão de glicerol. Em olhos com descolamento posterior do vítreo incompleto, há risco de complicações como rasgo retiniano, descolamento de retina ou hemorragia vítrea.
O sangramento sub-RPE é difícil de deslocar com tamponamento gasoso e difícil de remover mesmo com vitrectomia, portanto, muitas vezes a opção realista é tratar a causa subjacente para prevenir mais sangramento.
Após 14 dias do início, o coágulo se organiza e ocorre dano irreversível aos fotorreceptores, limitando a recuperação visual 5). No entanto, em casos crônicos, há relatos de melhora funcional com cirurgia endoscópica sub-retiniana 8) ou vitrectomia com transplante de patch de EPR 5).
O dano retiniano causado pela SMH envolve múltiplos mecanismos. Experimentos em animais revelaram os três principais mecanismos de dano a seguir.
A hemossiderina é liberada dos eritrócitos hemolisados e produz espécies reativas de oxigênio através da reação de Fenton. Isso induz estresse oxidativo e apoptose nos fotorreceptores 7). A ferritina, produto final do metabolismo do ferro, é tóxica para a retina e acelera a destruição dos fotorreceptores e do epitélio pigmentar 5).
O coágulo interposto entre o EPR e a retina neurosensorial bloqueia a troca nutricional bidirecional. O suprimento de nutrientes do EPR para os fotorreceptores é interrompido, levando a distúrbios metabólicos e degeneração dos fotorreceptores 7).
A contração do coágulo de fibrina aplica forças de cisalhamento nos segmentos externos dos fotorreceptores, causando descolamento e degeneração dos segmentos externos.
Em experimentos animais, o edema dos fotorreceptores apareceu 1 hora após a injeção sub-retiniana de sangue autólogo, e dano irreversível aos fotorreceptores foi observado em 24 horas. Após 7 dias, ocorreu lise nuclear grave na camada granular externa. Além disso, o encaixe íntimo entre fibrina e segmentos externos dos fotorreceptores foi confirmado após 25 minutos, sugerindo que dano mecânico e químico ocorre na camada de fotorreceptores mesmo quando a espessura do sangramento é fina 6).
Esse dano começa dentro de 24 horas do início e leva à destruição significativa da retina externa em 7 dias 8). A base para a intervenção precoce está nesses achados experimentais.
No entanto, clinicamente, nem todos os casos evoluem para dano irreversível. Em casos com espessura de sangramento fina ou neovascularização coroidal distante da fóvea, a acuidade visual pode se recuperar apenas com terapia anti-VEGF 6). O prognóstico da acuidade visual depende muito da presença de neovascularização coroidal, espessura e tamanho do sangramento, e se a doença de base é DMRI exsudativa.
O estudo TIGER é um ensaio clínico randomizado de fase III pan-europeu direcionado à SMH foveal associada à nAMD. Compara a terapia anti-VEGF padrão com o tratamento cirúrgico combinando vitrectomia, tPA sub-retiniano e gás intravítreo 9). Os resultados são aguardados como um estudo que preenche a falta de estudos prospectivos de grande escala no manejo da SMH.
Chauhan et al. (2024) injetaram 60 μg de tPA sub-retiniano em dois locais usando uma cânula 23G macia para SMH traumática extensa (descolamento retiniano hemorrágico quase total), excedendo a dose segura convencional (25-50 μg) 3). Um mês após a cirurgia, a acuidade visual melhorou de contar dedos para 20/80 e, após a remoção do óleo de silicone, para 20/60. Nenhum sinal de toxicidade retiniana foi observado.
Yokoyama et al. (2022) realizaram cirurgia endoscópica sub-retiniana (SES) para SMH antiga (mais de 3 semanas de início) devido a vasculopatia coroidal polipoidal 8). Três portas de 25G foram inseridas da esclera para o espaço sub-retiniano, a SMH foi removida diretamente sob endoscopia e as lesões de vasculopatia coroidal polipoidal (pólipos e BVN) foram coaguladas. A SMH desapareceu completamente e a sensibilidade retiniana macular melhorou. Nenhuma terapia anti-VEGF foi necessária por 2 anos após a cirurgia. Pólipos e BVN foram confirmados dentro do EPR diretamente sob endoscopia.
Pappas et al. (2021) aplicaram a teoria da evolução espumosa e o princípio da absorção bifásica para relatar uma nova técnica de injeção de múltiplas microbolhas de ar sub-retinianas durante a vitrectomia para mobilizar a SMH junto com tPA 7). Em um homem de 72 anos com SMH associada a nAMD (3,5 diâmetros de disco), mais de 90% do sangramento desapareceu após 2 semanas e a acuidade visual melhorou de percepção de luz para 20/70 após 5 meses.
Iftikhar et al. (2025) administraram faricimabe/aflibercepte alternadamente a cada duas semanas após vitrectomia e tPA sub-retiniano para SMH aguda grande em paciente com nAMD monocular 4). Após 5 meses, a acuidade visual melhorou de 20/400 para 20/70. A possibilidade de administração personalizada de anti-VEGF quinzenal em casos refratários foi demonstrada.
