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视网膜与玻璃体

黄斑下出血的管理

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是黄斑下出血？

Section titled “1. 什么是黄斑下出血？”

黄斑下出血（SMH）是指来自脉络膜或视网膜循环的血液积聚在神经感觉视网膜和视网膜色素上皮（RPE）之间的状态。累及黄斑的视网膜下出血特称为SMH。

最常见的原因是渗出性年龄相关性黄斑变性（nAMD）相关的脉络膜新生血管5)。nAMD中的视网膜下出血是相对常见的表现，被认为是活动性脉络膜新生血管或息肉状脉络膜血管病变（PCV）的征象10)11)。息肉状脉络膜血管病变被归类为nAMD的一种亚型，其SMH的发生率高于典型nAMD8)。

其他原因包括外伤（常伴有脉络膜破裂）2)、视网膜微动脉瘤破裂、高度近视、血管样条纹、凝血异常、视网膜中央静脉阻塞和糖尿病视网膜病变等。

黄斑出血的临床表现为，有时难以区分视网膜下出血和色素上皮下出血。通常色素上皮下出血颜色较暗。OCT表现有助于鉴别。

黄斑外的出血对视力影响较小，但黄斑部的视网膜下出血在凝血前可通过气体移位术或玻璃体手术清除，有望改善视力12)。如果已凝血，则需要联合使用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）12)。

Q 黄斑下出血是否一定需要手术？
A

取决于出血的大小、厚度和原因。小出血可能通过单独抗VEGF治疗或观察改善6)。大而厚的出血通常需要手术干预。详情请参阅“标准治疗方法”一节。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”

自觉症状

Section titled “自觉症状”

SMH的发病通常很突然。

  • 突然视力下降：这是最具特征性的症状。当出血累及中心凹时，会导致明显的视力下降。
  • 中心暗点：视野中央感觉变暗。
  • 视物变形：直线看起来扭曲。

在nAMD患者中，表现为突然的视力恶化1)。如果只有单眼受累，可能会延迟发现。

临床所见

Section titled “临床所见”

眼底检查可见黄斑部暗红色出血。新鲜出血呈鲜红色，陈旧出血因去血红蛋白化而呈黄白色8)。

  • 眼底所见：视网膜下出血时，可在出血上方看到视网膜血管。色素上皮下出血表现为穹顶状隆起的出血性色素上皮脱离（PED）。
  • OCT所见：表现为视网膜下的高反射物质4)。根据RPE是否隆起可判断出血的层次。视网膜下和色素上皮下成分可能同时存在4)。
  • 出血大小分类：分为小型（小于4个视盘直径）、中型（4个视盘直径及以上但在血管弓内）和大型（超出血管弓）5)。

OCT也可用于出血厚度和范围的定量评估；厚度超过100 μm被认为是手术指征之一5)。

Q 如何区分色素上皮下出血和视网膜下出血？
A

一般来说，色素上皮下出血比视网膜下出血颜色更深。OCT有助于鉴别，因为两者位于不同层次。但视网膜下出血可能会遮挡外层，从而隐藏色素上皮下出血。

3. 原因和风险因素

Section titled “3. 原因和风险因素”

SMH的病因多种多样。

其他

视网膜动脉大动脉瘤：破裂导致多层出血，累及视网膜前、视网膜内和视网膜下。

外伤：常伴有脉络膜破裂2)。

凝血异常：凝血功能障碍或使用抗凝药物导致出血倾向增加1)。

其他：镰状细胞病、坏死性肿瘤、视盘玻璃膜疣、视网膜中央静脉阻塞等。

抗凝药和抗血小板药的影响

Section titled “抗凝药和抗血小板药的影响”

许多伴有nAMD的SMH患者正在服用抗凝药或抗血小板药。

Weber等人（2023）回顾性分析了115例需要手术的nAMD相关SMH患者1)。72.2%的患者正在服用抗凝药或抗血小板药，服药组的出血面积（平均35.92 mm²）显著大于未服药组（平均21.91 mm²）（p=0.001）。服用维生素K拮抗剂（VKA）组的出血面积大于DOAC组（63.70 mm² vs 31.76 mm²；p=0.005），视力预后也更差。

抗凝药物的适应症应与心血管内科医生协作谨慎评估1)。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

SMH的诊断主要基于眼底检查和OCT。确定病因对于制定治疗方案至关重要。

眼底检查

Section titled “眼底检查”

使用裂隙灯显微镜和间接检眼镜观察是基础。识别暗红色黄斑下出血，评估出血的大小、厚度和新鲜度。如果出血持续存在，通常难以鉴别病因。

光学相干断层扫描（OCT）

Section titled “光学相干断层扫描（OCT）”

OCT在SMH的诊断和管理中极为重要10)11)。

  • 判断是否存在视网膜下液和视网膜内液。
  • 定量评估出血的厚度。
  • 检查RPE的结构变化，并推测是否存在脉络膜新生血管。
  • 用于治疗效果的纵向监测。

推荐使用新一代设备如SD-OCT和SS-OCT 10)。术中OCT可提高视网膜下注射的准确性和安全性 5)。

荧光眼底血管造影

Section titled “荧光眼底血管造影”

荧光素血管造影（FA）和吲哚青绿血管造影（ICGA）有助于检测脉络膜新生血管和息肉状脉络膜血管病变。ICGA对于识别息肉状脉络膜血管病变的分支血管网（BVN）和息肉状病灶特别有效，但出血可能遮蔽发现 8)。

检查方法主要作用
OCT出血厚度和范围的定量评估
FA/ICGA检测脉络膜新生血管和息肉状脉络膜血管病变
超声B模式眼底不可见时排除视网膜脱离

5. 标准治疗

Section titled “5. 标准治疗”

SMH的治疗根据出血的大小、厚度、持续时间、潜在病因以及患者的全身状况进行个体化 5)。尚无既定指南，大多数证据基于病例系列和回顾性研究。

治疗时机

Section titled “治疗时机”

治疗干预的时机对视力预后有显著影响。动物实验表明，不可逆的光感受器损伤在24小时内开始。临床上，建议在发病后7至14天内进行干预；超过14天，血块机化和光感受器丧失会限制视力恢复5)。

在外伤性SMH中，发病30天内的气体移位术被认为能提供最佳的移位效果和视力改善5)。Motta等人（2023）在受伤48小时内给予玻璃体内tPA 0.25 μg + C₃F₈ 0.3 mL，并在3个月后实现了6/5（相当于1.2）的完全视力恢复2)。

观察/抗VEGF单药治疗

Section titled “观察/抗VEGF单药治疗”

薄层出血或中心凹外出血可单独使用抗VEGF玻璃体内注射进行管理10)11)。

Iyer等人（2021）报告了一例与nAMD相关的大而厚的SMH病例，抗VEGF单药治疗使视力从20/400改善至20/30，并稳定维持了10年6)。另一例POHS相关的SMH病例，通过观察和间歇性抗VEGF治疗，30年后仍保持20/20的视力6)。

CATT试验的亚组分析显示，即使在出血占病变50%以上的nAMD患者中，抗VEGF单药治疗也能获得与出血较少患者相似的视力和形态改善6)。

气体移位术

Section titled “气体移位术”

该方法是将膨胀性气体（SF₆或C₃F₈）注入玻璃体，并通过俯卧位将出血从中心凹移开5)。

  • 适应症：中小型新鲜SMH。
  • 操作：前房穿刺放出0.3–0.5 mL后，玻璃体内注入纯SF₆ 0.3 mL或20% SF₆。保持面朝下体位5–7天5)。
  • 联合tPA：常联合使用玻璃体内tPA 25–50 μg。然而，玻璃体内给药的tPA是否能通过完整的视网膜到达视网膜下腔存在争议。
  • 联合抗VEGF：在nAMD相关的SMH中，比较抗VEGF治疗与外科血肿移位的研究正在进行中9)。

玻璃体切除术 + 视网膜下tPA注射

Section titled “玻璃体切除术 + 视网膜下tPA注射”

对于大的SMH或厚层出血，需进行玻璃体切除术5)。

  • 操作：23G或25G玻璃体切除后，使用38–41G针头从黄斑外侧（颞下血管弓附近）向视网膜下注射tPA5)。tPA浓度通常为100–500 μg/mL，总剂量25–50 μg。
  • 联合疗法：将tPA+抗VEGF+过滤空气的“鸡尾酒”注入视网膜下的三联疗法已被采用5)。空气有助于将出血向下移动，保护中央凹，并延长药物与血凝块的接触时间。
  • 填塞：使用SF₆或C₃F₈气体。对于大出血，C₃F₈更合适。硅油用于视网膜切除术或复杂病例5)8)。

在一项随机对照试验（90只眼）中，玻璃体切除术+视网膜下tPA+抗VEGF组与气体移位术+玻璃体内tPA+抗VEGF组在6个月时的视力改善相似（玻璃体手术组+16.8个字母 vs PD组+16.4个字母）。但玻璃体切除术组的再出血率较低（5% vs 15.8%）。

日本的治疗

Section titled “日本的治疗”

在日本，对于黄斑下出血的移位，采用玻璃体内气体注射术或玻璃体切除术12)。也可联合使用抗VEGF药物玻璃体内注射和tPA（超说明书使用），但适应症仍需进一步讨论12)。

对于视网膜微动脉瘤引起的中心凹下出血，尽快清除血肿对视力恢复至关重要。可采用玻璃体内气体注射（SF₆或C₃F₈，0.2-0.8 mL）并俯卧位1-2周，或玻璃体手术清除。对于一过性高眼压，进行前房穿刺或静脉输注甘油（Glycerol®）。在后部玻璃体未完全脱离的眼中，气体注射有发生视网膜裂孔、视网膜脱离和玻璃体出血的风险。

色素上皮下出血难以通过气体填塞移位，玻璃体手术也难以清除，因此治疗原发病因以防止进一步出血通常是更现实的选择。

Q 如果治疗延迟会怎样？
A

如果发病超过14天，血凝块会机化，光感受器发生不可逆损伤，从而限制视力恢复5)。然而，即使是陈旧性病例，也有报道通过视网膜下内镜手术8)或视网膜切除术联合RPE片移植5)获得一定功能改善。

6. 病理生理学·详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”

SMH导致的视网膜损伤涉及多种机制。动物实验揭示了以下三种主要损伤机制。

铁的毒性作用

Section titled “铁的毒性作用”

溶血红细胞释放的血红蛋白通过芬顿反应产生活性氧，引起感光细胞的氧化应激和凋亡7)。铁的最终代谢产物铁蛋白对视网膜具有毒性，促进感光细胞和色素上皮的破坏5)。

血块的物理屏障效应

Section titled “血块的物理屏障效应”

位于RPE和神经感觉视网膜之间的血块阻断了双向营养交换。RPE向感光细胞的营养供应中断，导致感光细胞代谢障碍和变性7)。

血块收缩引起的机械损伤

Section titled “血块收缩引起的机械损伤”

纤维蛋白凝块的收缩对感光细胞外节施加剪切力，导致外节脱落和变性。

动物实验中，视网膜下自体血注射后1小时出现感光细胞水肿，24小时出现不可逆的感光细胞损伤。7天后外核层出现严重核溶解。此外，25分钟后观察到纤维蛋白与感光细胞外节紧密嵌合，提示即使出血较薄，感光细胞层也会发生机械和化学损伤6)。

这些损伤在发病24小时内开始，7天内导致外层视网膜显著破坏8)。早期干预的依据基于这些实验发现。

然而，临床上并非所有病例都会进展为不可逆损伤。当出血较薄或脉络膜新生血管远离中心凹时，仅用抗VEGF治疗也可能恢复视力6)。视力预后很大程度上取决于脉络膜新生血管的存在、出血的厚度和大小，以及原发病是否为nAMD。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”

TIGER试验

Section titled “TIGER试验”

TIGER试验是一项泛欧洲III期随机对照试验，针对nAMD相关的中心凹SMH。它比较了标准抗VEGF疗法与联合玻璃体切除术、视网膜下tPA和玻璃体内气体的外科治疗方法9)。该试验的结果备受关注，因为它弥补了SMH管理中缺乏大规模前瞻性研究的不足。

高剂量视网膜下tPA

Section titled “高剂量视网膜下tPA”

Chauhan等人（2024）对创伤性广泛SMH（几乎全周的出血性视网膜脱离）使用60 μg的tPA（超过常规安全剂量25–50 μg），通过23G软头在2个部位进行视网膜下注射3)。术后1个月，视力从手动改善至20/80，硅油取出后改善至20/60。未观察到视网膜毒性迹象。

视网膜下内镜手术（SES）

Section titled “视网膜下内镜手术（SES）”

Yokoyama等人（2022）对息肉状脉络膜血管病变引起的陈旧性SMH（发病超过3周）实施了视网膜下内镜手术（SES）8)。将25G三通道系统从巩膜插入视网膜下腔，在内镜直视下直接清除SMH，并凝固息肉状脉络膜血管病变（息肉和BVN）。SMH完全消失，黄斑视网膜敏感性改善。术后2年无需抗VEGF治疗。内镜直接证实息肉和BVN位于RPE内。

生物工程方法

Section titled “生物工程方法”

Pappas等人（2021）报道了一种新技术，应用泡沫演化理论和双相吸收原理，在玻璃体切除术中向视网膜下注入多个微小气泡，与tPA一起移动SMH7)。一名72岁男性nAMD相关SMH（3.5个视盘直径）患者，2周后出血消失90%以上，5个月后视力从光感改善至20/70。

隔周抗VEGF疗法

Section titled “隔周抗VEGF疗法”

Iftikhar等人（2025）对单眼nAMD患者的急性大型SMH，在玻璃体切除术联合视网膜下tPA后，每2周交替给予法瑞西单抗/阿柏西普4)。5个月后视力从20/400改善至20/70。提示了难治性病例中个体化隔周抗VEGF给药的可能性。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Weber C, Bertelsmann M, Kiy Z, Stasik I, Holz FG, Liegl R. Antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with submacular hemorrhage caused by neovascular age-related macular degeneration. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie. 2023;261(5):1413-1421. doi:10.1007/s00417-022-05885-2. PMID:36445445; PMCID:PMC10148780.
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  6. Iyer PG, Brooks HL Jr, Flynn HW Jr. Long-Term Favorable Visual Outcomes in Patients with Large Submacular Hemorrhage. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2021;15:1189-1192. doi:10.2147/OPTH.S300662. PMID:33776414; PMCID:PMC7987304.
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  8. Yokoyama S, Kaga T, Kojima T, Orellana-Rios J, Smith RT, Ichikawa K. Treatment of old submacular hemorrhage by subretinal endoscopic surgery and intraoperative subretinal endoscopic findings. American journal of ophthalmology case reports. 2022;25:101393. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101393. PMID:35198817; PMCID:PMC8841616.
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