Субмакулярное кровоизлияние (СМК) — это скопление крови из хориоидального или ретинального кровообращения между нейросенсорной сетчаткой и пигментным эпителием сетчатки (ПЭС). Субретинальное кровоизлияние, распространяющееся на макулу, называется СМК.
Наиболее частой причиной является хориоидальная неоваскуляризация, связанная с экссудативной возрастной макулярной дегенерацией (нВМД) 5). Субретинальное кровоизлияние при нВМД является относительно частой находкой и считается признаком активной хориоидальной неоваскуляризации или полиповидной хориоидальной васкулопатии (ПХВ) 10)11). Полиповидная хориоидальная васкулопатия классифицируется как подтип нВМД и имеет более высокую частоту СМК, чем типичная нВМД 8).
Другие причины включают травму (часто с разрывом хориоидеи) 2), разрыв ретинальной артериальной аневризмы, высокую миопию, ангиоидные полосы, нарушения свертываемости, окклюзию центральной вены сетчатки и диабетическую ретинопатию.
Клинически может быть трудно различить субретинальное и субпигментэпителиальное кровоизлияние. Как правило, субпигментэпителиальное кровоизлияние имеет более темный оттенок. Данные ОКТ полезны для их дифференциации.
Экстрамакулярные кровоизлияния редко влияют на зрение, но субретинальное кровоизлияние в макуле может быть удалено с помощью газовой тампонады или витрэктомии до свертывания, что позволяет ожидать улучшения зрения 12). При свертывании требуется одновременное применение тканевого активатора плазминогена (tPA) 12).
Это зависит от размера, толщины и причины кровоизлияния. Небольшие кровоизлияния могут улучшиться при монотерапии анти-VEGF или наблюдении 6). Большие и толстые кровоизлияния часто требуют хирургического вмешательства. Подробнее см. раздел «Стандартное лечение».
Начало SMH обычно внезапное.
У пациентов с nAMD это ощущается как резкое ухудшение зрения 1). При поражении только одного глаза диагностика может быть отсрочена.
При офтальмоскопии в макулярной области определяется темно-красное геморрагическое образование. Свежее кровоизлияние имеет ярко-красный цвет, а застарелое становится желтовато-белым (дегемоглобинизация) 8).
ОКТ также полезна для количественной оценки толщины и протяженности кровоизлияния; толщина более 100 мкм считается одним из критериев для хирургического вмешательства 5).
Как правило, субпигментэпителиальное кровоизлияние имеет более темный оттенок, чем субретинальное. ОКТ полезна для дифференциации, так как они находятся в разных слоях. Однако при наличии субретинального кровоизлияния наружный слой может быть затенен, что потенциально скрывает субпигментэпителиальное кровоизлияние.
Причины СМГ разнообразны.
Связанные с ХНВ
Возрастная макулярная дегенерация : наиболее частая причина СМГ. Может возникать при 1-м (под РПЭ), 2-м (субретинальном) и 3-м (РАП-поражение) типах.
Полиповидная хориоидальная васкулопатия : подтип нВМД с высокой частотой СМГ8).
Высокая миопия : кровоизлияние из миопической хориоидальной неоваскуляризации. Часто ограниченное.
Ангиоидные полосы : хориоидальная неоваскуляризация из разрывов мембраны Бруха.
Прочие
Аневризма артериолы сетчатки : многослойное кровоизлияние вследствие разрыва. Может затрагивать преретинальные, интраретинальные и субретинальные слои.
Травма : часто связана с разрывом хориоидеи2).
Нарушения свертываемости : повышенная склонность к кровотечениям из-за нарушений свертывания или приема антикоагулянтов1).
Прочие : серповидно-клеточная анемия, некротическая опухоль, друзы диска зрительного нерва, окклюзия центральной вены сетчатки и др.
Многие пациенты с СМГ, ассоциированной с нВМД, принимают антикоагулянты или антиагреганты.
Weber и соавт. (2023) ретроспективно проанализировали 115 пациентов с СМГ, связанной с нВМД, которым потребовалось хирургическое вмешательство1). 72,2% принимали антикоагулянты или антиагреганты; площадь кровоизлияния в группе приема (среднее 35,92 мм²) была значительно больше, чем в группе без приема (среднее 21,91 мм²) (p=0,001). Группа, принимавшая антагонисты витамина К (АВК), имела большую площадь кровоизлияния, чем группа, принимавшая ПОАК (63,70 мм² против 31,76 мм²; p=0,005), и худший зрительный прогноз.
Показания к применению антикоагулянтов следует тщательно оценивать совместно с кардиологом 1).
Диагноз СМГ (субмакулярное кровоизлияние) ставится в основном на основании осмотра глазного дна и ОКТ. Выявление основного заболевания имеет решающее значение для определения тактики лечения.
Основой является наблюдение с помощью щелевой лампы и непрямого офтальмоскопа. Выявляется темно-красное субмакулярное кровоизлияние, оцениваются его размер, толщина и свежесть. При остаточном кровоизлиянии дифференциальная диагностика основного заболевания часто затруднена.
ОКТ чрезвычайно важна для диагностики и ведения СМГ 10)11).
Рекомендуются новые поколения приборов, такие как SD-OCT и SS-OCT 10). Интраоперационная ОКТ повышает точность и безопасность субретинальной инъекции 5).
Флюоресцеиновая ангиография (ФА) и ангиография с индоцианином зеленым (ИЦЗА) полезны для выявления хориоидальной неоваскуляризации и полиповидной хориоидальной васкулопатии. ИЦЗА особенно эффективна для идентификации разветвленной сосудистой сети (BVN) и полиповидных очагов при полиповидной хориоидальной васкулопатии, но результаты могут быть нечеткими из-за кровоизлияния 8).
| Метод исследования | Основная роль |
|---|---|
| ОКТ | Количественная оценка толщины и протяженности кровоизлияния |
| ФА/ИЦЗА | Выявление хориоидальной неоваскуляризации и полиповидной хориоидальной васкулопатии |
| УЗИ B-режим | Исключение отслойки сетчатки при невозможности осмотра глазного дна |
Лечение СМГ индивидуализируется в зависимости от размера, толщины и продолжительности кровоизлияния, основного заболевания и общего состояния пациента 5). Установленных руководств не существует, и большинство доказательств основано на сериях случаев и ретроспективных исследованиях.
Время терапевтического вмешательства существенно влияет на зрительный прогноз. Эксперименты на животных показывают, что необратимое повреждение фоторецепторов начинается в течение 24 часов. Клинически рекомендуется вмешательство в течение 7–14 дней от начала заболевания; после 14 дней восстановление зрения ограничено из-за организации сгустка и потери фоторецепторов 5).
При травматической СМГ газовое смещение в течение 30 дней от начала обеспечивает оптимальный эффект смещения и улучшение зрения 5). Motta и соавт. (2023) ввели интравитреально 0,25 мкг tPA + 0,3 мл C₃F₈ в течение 48 часов после травмы и достигли полного восстановления зрения до 6/5 (эквивалент 1,2) через 3 месяца 2).
Тонкие кровоизлияния или кровоизлияния вне фовеа можно контролировать только интравитреальными инъекциями анти-VEGF 10)11).
Iyer и соавт. (2021) сообщили об улучшении остроты зрения с 20/400 до 20/30 при монотерапии анти-VEGF в случае большого толстого СМГ, связанного с вНМД, которое оставалось стабильным в течение 10 лет 6). В другом случае СМГ, связанного с ПОГС, наблюдение и прерывистая терапия анти-VEGF поддерживали остроту зрения 20/20 через 30 лет 6).
Суб анализ исследования CATT показал, что у пациентов с вНМД, у которых более 50% поражения было занято кровью, монотерапия анти-VEGF привела к аналогичному улучшению зрения и морфологии по сравнению с пациентами с меньшим количеством крови 6).
Этот метод заключается в инъекции расширяющегося газа (SF₆ или C₃F₈) в стекловидное тело и положении пациента лицом вниз для смещения кровоизлияния от фовеа 5).
При больших или толстых СМГ выполняется витрэктомия 5).
В рандомизированном контролируемом исследовании (90 глаз) улучшение остроты зрения через 6 месяцев было сопоставимо в группе витрэктомии + субретинального tPA + анти-VEGF и в группе газового смещения + интравитреального tPA + анти-VEGF (группа витрэктомии +16,8 букв против группы PD +16,4 букв). Однако в группе витрэктомии частота рецидивов кровоизлияния была ниже (5% против 15,8%).
В Японии для смещения субмакулярного кровоизлияния проводится интравитреальная инъекция газа или витрэктомия12). Также возможно сочетание с интравитреальной инъекцией анти-VEGF или tPA (применение не по показаниям), но показания требуют дальнейшего обсуждения12).
При субфовеальном кровоизлиянии вследствие артериальной микроаневризмы сетчатки быстрое удаление кровоизлияния важно для восстановления зрения. Проводится интравитреальная инъекция газа (SF₆ или C₃F₈, 0,2–0,8 мл) с положением лежа на животе в течение 1–2 недель или витрэктомия. При транзиторной гипертензии глаза выполняется парацентез передней камеры или инфузия глицерина. В глазах без задней отслойки стекловидного тела инъекция газа несет риск разрыва сетчатки, отслойки сетчатки и кровоизлияния в стекловидное тело.
Субпигментэпителиальное кровоизлияние трудно сместить с помощью газовой тампонады и трудно удалить даже при витрэктомии, поэтому лечение основной причины для предотвращения дальнейших кровотечений часто является реалистичным вариантом.
Через 14 дней после начала сгусток организуется, и происходит необратимое повреждение фоторецепторов, что ограничивает восстановление зрения5). Однако даже в застарелых случаях имеются сообщения о некотором функциональном улучшении после субретинальной эндоскопической хирургии8) или ретинэктомии с трансплантацией лоскута РПЭ5).
Повреждение сетчатки при СМГ включает несколько механизмов. Эксперименты на животных выявили следующие три основных механизма повреждения.
Гемосидерин, высвобождающийся из гемолизированных эритроцитов, продуцирует активные формы кислорода через реакцию Фентона. Это вызывает окислительный стресс и апоптоз фоторецепторов7). Ферритин, конечный продукт метаболизма железа, токсичен для сетчатки и усиливает разрушение фоторецепторов и пигментного эпителия5).
Сгусток крови, расположенный между ПЭС и нейросенсорной сетчаткой, блокирует двусторонний обмен питательными веществами. Подача питательных веществ от ПЭС к фоторецепторам прекращается, что приводит к метаболическим нарушениям и дегенерации фоторецепторов7).
Сокращение фибринового сгустка оказывает сдвиговое усилие на наружные сегменты фоторецепторов, вызывая их отслоение и дегенерацию.
В экспериментах на животных отек фоторецепторов появился через 1 час после субретинальной инъекции аутологичной крови, а через 24 часа были отмечены необратимые повреждения фоторецепторов. Через 7 дней произошел тяжелый ядерный лизис наружного зернистого слоя. Кроме того, через 25 минут было подтверждено плотное сцепление фибрина с наружными сегментами фоторецепторов, что позволяет предположить, что даже при тонком кровоизлиянии могут возникать механические и химические повреждения слоя фоторецепторов6).
Эти повреждения начинаются в течение 24 часов после начала и приводят к значительному разрушению наружного слоя сетчатки в течение 7 дней8). Обоснование раннего вмешательства основано на этих экспериментальных данных.
Однако клинически не все случаи приводят к необратимым повреждениям. Если кровоизлияние тонкое или хориоидальная неоваскуляризация находится далеко от фовеа, зрение может восстановиться только с помощью анти-VEGF терапии6). Прогноз зрения в значительной степени зависит от наличия хориоидальной неоваскуляризации, толщины и размера кровоизлияния, а также от того, является ли основное заболевание влажной ВМД.
Исследование TIGER представляет собой панъевропейское рандомизированное контролируемое исследование III фазы, посвященное фовеальной СМГ, связанной с вНМД. Оно сравнивает стандартную анти-VEGF терапию с хирургическим лечением, сочетающим витрэктомию, субретинальное введение тПА и интравитреальное введение газа 9). Результаты ожидаются, поскольку исследование восполняет нехватку крупных проспективных исследований по ведению СМГ.
Chauhan и соавт. (2024) ввели 60 мкг тПА (превышающего обычную безопасную дозу 25-50 мкг) в два субретинальных участка с помощью мягкого наконечника 23G при травматической обширной СМГ (почти тотальная геморрагическая отслойка сетчатки) 3). Через 1 месяц после операции острота зрения улучшилась с движения руки до 20/80, а после удаления силиконового масла — до 20/60. Признаков токсичности сетчатки не наблюдалось.
Yokoyama и соавт. (2022) выполнили субретинальную эндоскопическую хирургию (СЭС) при застарелой СМГ (более 3 недель от начала) вследствие полиповидной хориоидальной васкулопатии 8). Порт 25G с 3 каналами был введен от склеры в субретинальное пространство, СМГ была непосредственно удалена под эндоскопией, а очаги полиповидной хориоидальной васкулопатии (полипы и BVN) были коагулированы. СМГ полностью исчезла, и макулярная чувствительность сетчатки улучшилась. В течение 2 лет после операции анти-VEGF терапия не требовалась. Под эндоскопией было непосредственно подтверждено, что полипы и BVN находятся внутри РПЭ.
Pappas и соавт. (2021) сообщили о новой технике, применяющей теорию пенной эволюции и принцип двухфазного всасывания, при которой во время витрэктомии в субретинальное пространство вводятся несколько микропузырьков воздуха для перемещения СМГ вместе с тПА 7). У 72-летнего мужчины с СМГ, связанной с вНМД (3,5 диаметра диска), через 2 недели исчезло более 90% кровоизлияния, а через 5 месяцев острота зрения улучшилась с светоощущения до 20/70.
Iftikhar и соавт. (2025) проводили чередующееся введение фарицимаба/афлиберцепта каждые две недели после витрэктомии + субретинального тПА при острой большой СМГ у пациента с монокулярной вНМД 4). Через 5 месяцев острота зрения улучшилась с 20/400 до 20/70. Это указывает на возможность индивидуализированного двухнедельного введения анти-VEGF при рефрактерных случаях.
