Xuất huyết dưới hoàng điểm (submacular hemorrhage; SMH) là tình trạng máu từ tuần hoàn hắc mạc hoặc võng mạc tích tụ giữa võng mạc thần kinh cảm giác và biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Xuất huyết dưới võng mạc lan đến hoàng điểm được gọi cụ thể là SMH.
Nguyên nhân phổ biến nhất là tân mạch hắc mạc liên quan đến thoái hóa hoàng điểm thể ướt liên quan đến tuổi (nAMD) 5). Xuất huyết dưới võng mạc trong nAMD là một dấu hiệu tương đối phổ biến và được coi là dấu hiệu của tân mạch hắc mạc hoạt động hoặc bệnh mạch hắc mạc dạng polyp (PCV) 10)11). Bệnh mạch hắc mạc dạng polyp được phân loại là một phân nhóm của nAMD và có tỷ lệ mắc SMH cao hơn so với nAMD điển hình 8).
Các nguyên nhân khác bao gồm chấn thương (thường kèm vỡ hắc mạc) 2), vỡ phình động mạch nhỏ võng mạc, cận thị nặng, vân mạch, rối loạn đông máu, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc và bệnh võng mạc tiểu đường.
Về mặt lâm sàng, xuất huyết dưới võng mạc và xuất huyết dưới RPE có thể khó phân biệt. Nhìn chung, xuất huyết dưới RPE có màu sẫm hơn. Kết quả OCT hữu ích trong việc phân biệt chúng.
Xuất huyết ngoài hoàng điểm hiếm khi ảnh hưởng đến thị lực, nhưng xuất huyết dưới võng mạc ở hoàng điểm có thể được loại bỏ bằng dịch chuyển khí hoặc cắt dịch kính trước khi đông máu, và có thể cải thiện thị lực 12). Nếu đã đông máu, cần sử dụng hoạt hóa plasminogen mô (tPA) 12).
Tùy thuộc vào kích thước, độ dày và nguyên nhân xuất huyết. Xuất huyết nhỏ có thể cải thiện chỉ với liệu pháp kháng VEGF hoặc theo dõi 6). Xuất huyết lớn và dày thường cần can thiệp phẫu thuật. Xem phần “Điều trị tiêu chuẩn” để biết chi tiết.
SMH thường khởi phát đột ngột.
Ở bệnh nhân nAMD, tình trạng này được cảm nhận như suy giảm thị lực cấp tính 1). Nếu chỉ một mắt, có thể phát hiện muộn.
Khám đáy mắt thấy khối xuất huyết đỏ sẫm ở vùng hoàng điểm. Xuất huyết mới có màu đỏ tươi, cũ chuyển sang vàng trắng (do mất hemoglobin) 8).
OCT cũng hữu ích để đánh giá định lượng độ dày và mức độ xuất huyết; độ dày >100 μm là một tiêu chí phẫu thuật 5).
Nhìn chung, xuất huyết dưới RPE có màu sẫm hơn xuất huyết dưới võng mạc. Trên OCT, hai loại nằm ở các lớp khác nhau nên hữu ích cho chẩn đoán phân biệt. Tuy nhiên, nếu có xuất huyết dưới võng mạc, lớp ngoài của nó có thể che khuất xuất huyết dưới RPE.
Các bệnh nguyên nhân gây SMH rất đa dạng.
Liên quan đến CNV
Thoái hóa hoàng điểm do tuổi tác: Nguyên nhân phổ biến nhất của SMH. Có thể xảy ra ở type 1 (dưới RPE), type 2 (dưới võng mạc) và type 3 (tổn thương RAP).
Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp: Phân nhóm của nAMD, tần suất SMH cao 8).
Cận thị nặng: Chảy máu từ tân mạch hắc mạc do cận thị. Phạm vi thường khu trú.
Vệt dạng mạch: Tân mạch hắc mạc phát sinh qua các khe nứt của màng Bruch.
Khác
Phình động mạch nhỏ võng mạc: Vỡ gây xuất huyết nhiều lớp bao gồm trước võng mạc, trong võng mạc và dưới võng mạc.
Chấn thương: Thường kèm theo vỡ hắc mạc 2).
Rối loạn đông máu: Rối loạn đông máu hoặc sử dụng thuốc chống đông làm tăng xu hướng chảy máu 1).
Khác: Bệnh hồng cầu hình liềm, khối u hoại tử, drusen đĩa thị, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, v.v.
Nhiều bệnh nhân SMH liên quan đến nAMD đang dùng thuốc chống đông hoặc chống kết tập tiểu cầu.
Weber và cộng sự (2023) đã phân tích hồi cứu 115 bệnh nhân SMH liên quan đến nAMD cần phẫu thuật 1). 72,2% đang dùng thuốc chống đông hoặc chống kết tập tiểu cầu, và diện tích xuất huyết ở nhóm dùng thuốc (trung bình 35,92 mm²) lớn hơn đáng kể so với nhóm không dùng (trung bình 21,91 mm²) (p=0,001). Diện tích xuất huyết ở nhóm dùng thuốc đối kháng vitamin K (VKA) lớn hơn nhóm dùng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) (63,70 mm² so với 31,76 mm²; p=0,005), và tiên lượng thị lực kém hơn.
Chỉ định dùng thuốc chống đông máu cần được đánh giá cẩn thận phối hợp với bác sĩ tim mạch 1).
Chẩn đoán SMH dựa trên khám đáy mắt và OCT. Xác định nguyên nhân cơ bản là cần thiết để quyết định kế hoạch điều trị.
Khám cơ bản là quan sát bằng đèn khe và kính soi đáy mắt gián tiếp. Xuất huyết dưới điểm vàng màu đỏ sẫm được xác nhận, và kích thước, độ dày, độ tươi của xuất huyết được đánh giá. Nếu xuất huyết còn mới, có thể khó phân biệt nguyên nhân cơ bản.
OCT rất quan trọng trong chẩn đoán và quản lý SMH 10)11).
Các thế hệ máy mới như SD-OCT và SS-OCT được khuyến cáo 10). OCT trong phẫu thuật cải thiện độ chính xác và an toàn của tiêm dưới võng mạc 5).
Chụp mạch huỳnh quang (FA) và chụp mạch xanh indocyanine (ICGA) hữu ích trong phát hiện tân mạch hắc mạc và bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp. ICGA đặc biệt hiệu quả trong xác định mạng lưới mạch máu phân nhánh (BVN) và tổn thương dạng polyp trong bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp, nhưng có thể bị che khuất bởi xuất huyết 8).
| Phương pháp xét nghiệm | Vai trò chính |
|---|---|
| OCT | Đánh giá định lượng độ dày và mức độ xuất huyết |
| FA/ICGA | Phát hiện tân mạch hắc mạc và bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp |
| Siêu âm B-mode | Loại trừ bong võng mạc khi không nhìn thấy đáy mắt |
Điều trị xuất huyết dưới hoàng điểm nặng (SMH) được cá thể hóa dựa trên kích thước, độ dày, thời gian xuất huyết, bệnh nguyên nhân và tình trạng toàn thân của bệnh nhân 5). Không có hướng dẫn thiết lập, và hầu hết bằng chứng dựa trên loạt ca và nghiên cứu hồi cứu.
Thời điểm can thiệp điều trị ảnh hưởng lớn đến tiên lượng thị lực. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng không hồi phục bắt đầu trong vòng 24 giờ. Trên lâm sàng, can thiệp trong vòng 7-14 ngày kể từ khi khởi phát được khuyến cáo; sau 14 ngày, tổ chức hóa cục máu đông và mất tế bào cảm thụ ánh sáng hạn chế phục hồi thị lực 5).
Trong SMH do chấn thương, di lệch bằng khí trong vòng 30 ngày kể từ khi khởi phát được cho là mang lại hiệu quả di lệch và cải thiện thị lực tối ưu 5). Motta và cộng sự (2023) báo cáo tiêm tPA nội dịch kính 0,25 μg + C₃F₈ 0,3 mL trong vòng 48 giờ sau chấn thương, đạt phục hồi thị lực hoàn toàn 6/5 (tương đương 1,2) sau 3 tháng 2).
Xuất huyết mỏng hoặc xuất huyết ngoài trung tâm có thể được quản lý bằng tiêm kháng VEGF nội dịch kính đơn thuần 10)11).
Iyer và cộng sự (2021) báo cáo một trường hợp SMH lớn và dày liên quan đến nAMD cải thiện thị lực từ 20/400 lên 20/30 chỉ với liệu pháp kháng VEGF, và ổn định trong 10 năm 6). Trong một trường hợp SMH liên quan đến POHS khác, theo dõi và điều trị kháng VEGF ngắt quãng duy trì thị lực 20/20 sau 30 năm 6).
Phân tích phụ của thử nghiệm CATT cho thấy bệnh nhân nAMD có xuất huyết chiếm >50% tổn thương đạt được cải thiện thị lực và hình thái tương đương với bệnh nhân có ít xuất huyết hơn khi sử dụng liệu pháp kháng VEGF đơn thuần 6).
Phương pháp này bao gồm tiêm khí giãn nở (SF₆ hoặc C₃F₈) vào dịch kính và tư thế nằm sấp để di chuyển xuất huyết ra khỏi trung tâm 5).
Đối với SMH lớn hoặc dày, phẫu thuật cắt dịch kính được thực hiện 5).
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (90 mắt), cải thiện thị lực sau 6 tháng tương đương giữa nhóm cắt dịch kính + tPA dưới võng mạc + kháng VEGF và nhóm di chuyển bằng khí + tPA nội dịch kính + kháng VEGF (nhóm cắt dịch kính +16,8 chữ cái so với nhóm PD +16,4 chữ cái). Tuy nhiên, nhóm cắt dịch kính có tỷ lệ tái xuất huyết thấp hơn (5% so với 15,8%).
Tại Nhật Bản, tiêm khí nội dịch kính hoặc cắt dịch kính được thực hiện để di chuyển máu tụ dưới võng mạc 12). Tiêm kháng VEGF nội dịch kính hoặc tPA (sử dụng ngoài chỉ định) cũng có thể được kết hợp, nhưng chỉ định vẫn cần thảo luận thêm 12).
Đối với xuất huyết dưới hoàng điểm do phình động mạch võng mạc, việc loại bỏ cục máu đông càng sớm càng tốt rất quan trọng để phục hồi thị lực, và được thực hiện bằng tiêm khí nội dịch kính (SF₆ hoặc C₃F₈ 0,2-0,8 mL) và tư thế nằm sấp trong 1-2 tuần, hoặc cắt dịch kính. Đối với tăng nhãn áp tạm thời, chọc dò tiền phòng hoặc truyền glycerol được thực hiện. Ở những mắt chưa bong dịch kính sau hoàn toàn, có nguy cơ biến chứng như rách võng mạc, bong võng mạc hoặc xuất huyết dịch kính.
Xuất huyết dưới biểu mô sắc tố khó di chuyển bằng chèn ép khí và khó loại bỏ ngay cả khi cắt dịch kính, do đó lựa chọn thực tế thường là điều trị nguyên nhân cơ bản để ngăn chặn xuất huyết thêm.
Sau 14 ngày kể từ khi khởi phát, cục máu đông trở nên tổ chức hóa và tổn thương không hồi phục xảy ra ở các tế bào cảm thụ ánh sáng, do đó phục hồi thị lực bị hạn chế 5). Tuy nhiên, ở các trường hợp mạn tính, có báo cáo về cải thiện chức năng nhất định với phẫu thuật nội soi dưới võng mạc 8) hoặc cắt võng mạc với ghép mảnh RPE 5).
Tổn thương võng mạc do SMH liên quan đến nhiều cơ chế. Các thí nghiệm trên động vật đã làm rõ ba cơ chế tổn thương chính sau đây.
Hemosiderin được giải phóng từ hồng cầu bị tan máu và tạo ra các gốc oxy hoạt động thông qua phản ứng Fenton. Điều này gây ra stress oxy hóa và apoptosis ở tế bào cảm thụ ánh sáng 7). Ferritin, sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa sắt, có độc tính với võng mạc và thúc đẩy sự phá hủy tế bào cảm thụ ánh sáng và biểu mô sắc tố 5).
Cục máu đông nằm giữa RPE và võng mạc thần kinh cảm giác chặn sự trao đổi dinh dưỡng hai chiều. Việc cung cấp dinh dưỡng từ RPE đến tế bào cảm thụ ánh sáng bị gián đoạn, dẫn đến rối loạn chuyển hóa và thoái hóa tế bào cảm thụ ánh sáng 7).
Sự co rút của cục máu đông fibrin tạo ra lực cắt lên các đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng, gây ra sự bong tróc và thoái hóa các đoạn ngoài.
Trong các thí nghiệm trên động vật, phù tế bào cảm thụ ánh sáng xuất hiện trong vòng 1 giờ sau khi tiêm máu tự thân dưới võng mạc, và tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng không hồi phục được quan sát thấy trong vòng 24 giờ. Sau 7 ngày, xảy ra tiêu hủy nhân nặng ở lớp hạt ngoài. Ngoài ra, sự gắn kết chặt chẽ giữa fibrin và các đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng đã được xác nhận sau 25 phút, cho thấy tổn thương cơ học và hóa học xảy ra ở lớp tế bào cảm thụ ánh sáng ngay cả khi độ dày xuất huyết mỏng 6).
Tổn thương này bắt đầu trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát và dẫn đến sự phá hủy đáng kể võng mạc ngoài trong vòng 7 ngày 8). Cơ sở cho can thiệp sớm dựa trên những phát hiện thực nghiệm này.
Tuy nhiên, trên lâm sàng, không phải tất cả các trường hợp đều dẫn đến tổn thương không hồi phục. Trong các trường hợp có độ dày xuất huyết mỏng hoặc màng tân mạch hắc mạc xa trung tâm hoàng điểm, thị lực có thể phục hồi chỉ với liệu pháp kháng VEGF 6). Tiên lượng thị lực phụ thuộc nhiều vào sự hiện diện của màng tân mạch hắc mạc, độ dày và kích thước xuất huyết, và liệu bệnh nền có phải là AMD thể ướt hay không.
Thử nghiệm TIGER là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giai đoạn III toàn châu Âu nhắm vào SMH trung tâm liên quan đến nAMD. So sánh liệu pháp chống VEGF tiêu chuẩn với điều trị phẫu thuật kết hợp cắt dịch kính, tPA dưới võng mạc và khí nội nhãn 9). Kết quả được chờ đợi như một nghiên cứu bù đắp sự thiếu hụt các nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn trong quản lý SMH.
Chauhan và cộng sự (2024) đã tiêm 60 μg tPA dưới võng mạc tại hai vị trí bằng ống thông mềm 23G cho SMH do chấn thương lan rộng (bong võng mạc xuất huyết gần như toàn bộ), vượt quá liều an toàn thông thường (25-50 μg) 3). Một tháng sau phẫu thuật, thị lực cải thiện từ đếm ngón tay lên 20/80, và sau khi loại bỏ dầu silicone lên 20/60. Không có dấu hiệu nhiễm độc võng mạc nào được quan sát.
Yokoyama và cộng sự (2022) đã thực hiện phẫu thuật nội soi dưới võng mạc (SES) cho SMH cũ (khởi phát hơn 3 tuần) do bệnh mạch mạc dạng polyp 8). Ba cổng 25G được đưa từ củng mạc vào khoang dưới võng mạc, SMH được loại bỏ trực tiếp dưới nội soi, và các tổn thương bệnh mạch mạc dạng polyp (polyp và BVN) được đông tụ. SMH biến mất hoàn toàn và độ nhạy võng mạc hoàng điểm cải thiện. Không cần điều trị chống VEGF trong 2 năm sau phẫu thuật. Polyp và BVN được xác nhận nằm trong RPE trực tiếp dưới nội soi.
Pappas và cộng sự (2021) đã áp dụng lý thuyết tiến hóa bọt và nguyên lý hấp thụ hai pha để báo cáo một kỹ thuật mới tiêm nhiều bong bóng khí siêu nhỏ dưới võng mạc trong quá trình cắt dịch kính để di chuyển SMH cùng với tPA 7). Ở một người đàn ông 72 tuổi bị SMH liên quan đến nAMD (3,5 đường kính đĩa thị), hơn 90% xuất huyết biến mất sau 2 tuần và thị lực cải thiện từ nhận biết ánh sáng lên 20/70 sau 5 tháng.
Iftikhar và cộng sự (2025) đã tiêm faricimab/aflibercept luân phiên mỗi hai tuần sau khi cắt dịch kính và tPA dưới võng mạc cho SMH cấp tính lớn ở bệnh nhân nAMD một mắt 4). Sau 5 tháng, thị lực cải thiện từ 20/400 lên 20/70. Khả năng điều trị chống VEGF hai tuần một lần cá nhân hóa trong các trường hợp kháng trị đã được chứng minh.
