Hội chứng Histoplasmosis Mắt Giả định (Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome; POHS) là một bệnh hắc võng mạc xảy ra sau nhiễm nấm lưỡng hình Histoplasma capsulatum sống trong đất. Về mặt lâm sàng, được xác định bởi bộ ba: ① “đốm histo” dạng đục lỗ, ② teo cạnh gai thị (peripapillary atrophy; PPA), và ③ không có viêm dịch kính. 1)
Vì thường khó nuôi cấy hoặc xác nhận mô học nấm từ trong mắt, tên gọi “Giả định” (Presumed) đã được sử dụng. Tuy nhiên, đã có báo cáo về các trường hợp xác nhận H. capsulatum trên mẫu mô học của nhiễm trùng cấp tính bằng nhuộm Grocott’s methenamine silver (GMS). 1)
Tại Hoa Kỳ, lưu vực sông Ohio và Mississippi là vùng lưu hành, với tỷ lệ dương tính với xét nghiệm da ở cư dân địa phương lên tới khoảng 60%. Tuy nhiên, chỉ khoảng 1,5% số người có xét nghiệm da dương tính biểu hiện tổn thương mắt. Đã có báo cáo về mối liên quan với HLA-DRw2 và HLA-B7.
Nhật Bản là vùng không lưu hành, và POHS được coi là bệnh nhập khẩu. Đất bị ô nhiễm bởi phân chim và dơi là nguồn lây nhiễm chính, và nhiễm trùng xảy ra qua đường hít phải bào tử. 2)
Vì Nhật Bản là vùng không lưu hành, POHS chủ yếu được coi là bệnh nhập khẩu ở những bệnh nhân có tiền sử du lịch hoặc cư trú tại vùng lưu hành. Làm việc trên đất bị ô nhiễm bởi phân chim và dơi có thể là nguồn lây nhiễm. 2)
Ở giai đoạn chỉ có tổn thương hắc mạc (đốm histo / teo quanh gai thị), thường không có triệu chứng. Khi tân mạch hắc mạc xuất hiện, các triệu chứng sau đây sẽ xuất hiện.
Dưới đây là tóm tắt các dấu hiệu đặc trưng của POHS.
Đốm Histo
Định nghĩa: Các đốm teo hắc võng mạc màu trắng vàng, tròn, giống như bị đục lỗ (punched-out), đường kính 0,2–0,7 đường kính gai thị.
Phân bố: Nhiều đốm từ hoàng điểm đến ngoại vi.
Ý nghĩa: Tổn thương hoàng điểm có nguy cơ cao phát triển tân mạch hắc mạc (khoảng 25%), cần theo dõi chặt chẽ.
Teo quanh gai thị (PPA)
Định nghĩa: Teo hắc võng mạc xung quanh đĩa thị giác. Một trong những thành phần quan trọng của POHS.
Nguy cơ tân mạch hắc mạc: Khoảng 4% tân mạch hắc mạc được cho là xuất phát từ PPA.
Diễn tiến: PPA đơn thuần thường không ảnh hưởng đến chức năng thị giác.
Không có viêm dịch kính
Đặc điểm: Không có dấu hiệu viêm hoạt động (đục dịch kính, viêm tiền phòng) là đặc điểm quan trọng của POHS. 1)
Ý nghĩa chẩn đoán phân biệt: Nếu có viêm dịch kính, cần tích cực phân biệt với các bệnh khác (hội chứng đốm trắng biến mất đa ổ, bệnh hắc mạc điểm trong).
Các phát hiện khác, khoảng 5% trường hợp có sẹo dạng đường (linear streak). 1) Ngoài ra, khi xuất hiện tân mạch hắc mạc, có xuất huyết, phù nề và dịch rỉ ở hoàng điểm, là nguyên nhân trực tiếp gây rối loạn chức năng thị giác. Tỷ lệ hai mắt lên tới khoảng 60%.
Trong nhiều bệnh viêm nội nhãn, có sự xâm nhập tế bào viêm vào dịch kính, nhưng ở POHS, sau khi giai đoạn cấp tính của nhiễm trùng kết thúc, tân mạch hắc mạc phát sinh qua cơ chế miễn dịch, do đó thiếu các dấu hiệu viêm hoạt động. Sự kết hợp “teo hắc mạc không viêm và tân mạch hắc mạc” này là cơ sở của bộ ba. 1)
Bào tử của H. capsulatum được hít vào qua đường hô hấp, hình thành ổ nhiễm trùng nguyên phát ở phổi. Sau đó, lan truyền theo đường máu khắp cơ thể, đến hắc mạc và hình thành tổn thương dạng u hạt. 1)2) Đất bị ô nhiễm bởi phân chim (đặc biệt là chim sáo và gà) và dơi là nguồn môi trường chính của bào tử. 2)
Ở người có miễn dịch bình thường, nhiễm trùng phổi cấp thường nhẹ hoặc không triệu chứng. Mặt khác, trong tình trạng suy giảm miễn dịch như sau ghép thận, nguy cơ lan tỏa toàn thân tăng lên, có thể gây tổn thương ngoài mắt (ví dụ tổn thương kết mạc). 2)
Các yếu tố nguy cơ phát sinh tân mạch hắc mạc liên quan đến POHS như sau:
Không có xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán xác định POHS; chẩn đoán dựa trên sự kết hợp các dấu hiệu lâm sàng.
Dưới đây là tóm tắt các xét nghiệm chính và dấu hiệu đặc trưng.
| Phương pháp Xét nghiệm | Dấu hiệu Đặc trưng |
|---|---|
| Chụp mạch huỳnh quang (FA) | Khuyết dạng cửa sổ ở các đốm teo, bắt màu sớm của CNV1) |
| OCT (Chụp cắt lớp quang học) | Đứt màng Bruch và teo lớp ngoài, đánh giá hình thái CNV1) |
| OCT-A (Chụp mạch OCT) | Đánh giá không xâm lấn cấu trúc vi mạch của CNV |
POHS không có xét nghiệm đơn lẻ nào để chẩn đoán xác định; cơ bản là xác nhận bộ ba lâm sàng (đốm histo, PPA, không viêm dịch kính). Tiền sử du lịch đến vùng dịch tễ và xét nghiệm huyết thanh được dùng hỗ trợ. Trong nhiễm trùng cấp, sinh thiết mô nhuộm GMS có thể xác định chẩn đoán. 1)
Điều trị POHS được thực hiện khi có CNV. Ở giai đoạn chỉ có đốm histo hoặc PPA mà không có CNV, không điều trị tích cực mà chỉ theo dõi.
Hiện nay, tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF (chất ức chế VEGF) là điều trị đầu tay cho CNV. Nhiều báo cáo cho thấy hiệu quả; một nghiên cứu trên 54 mắt CNV liên quan POHS cho thấy thị lực trung bình cải thiện từ 20/53 lên 20/26.
Ngoài ra, thử nghiệm HANDLE với aflibercept báo cáo cải thiện thị lực trung bình 19 chữ cái với phác đồ PRN (pro re nata).
Các thuốc kháng VEGF chính được sử dụng như sau:
Đối với tổn thương ngoài trung tâm (extrafoveal), quang đông laser dựa trên kết quả của Nghiên cứu Quang đông Hoàng điểm (MPS) là một lựa chọn. Thử nghiệm MPS báo cáo rằng điều trị bằng laser làm giảm tỷ lệ mất thị lực nghiêm trọng (từ 6 dòng trở lên) từ 44% xuống 9%. Tuy nhiên, không được chỉ định cho tổn thương trung tâm.
Liệu pháp quang động có thể được sử dụng cho CNV dưới trung tâm. Có báo cáo cải thiện thị lực ở khoảng 45% trường hợp. Kể từ khi có thuốc kháng VEGF, PDT đơn thuần ít được sử dụng như liệu pháp đầu tay.
Thuốc kháng nấm (như itraconazole) không có hiệu quả đối với tổn thương mắt trong POHS và không được sử dụng như điều trị tiêu chuẩn. Nguyên nhân là do tổn thương mắt chủ yếu do cơ chế miễn dịch, không phải do xâm nhập trực tiếp của nhiễm trùng (xem Sinh lý bệnh). Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc bệnh histoplasmosis toàn thân, có thể cần điều trị toàn thân riêng biệt. 2)
Giả thuyết chính về cơ chế bệnh sinh của POHS là chuỗi quá trình do Gass đề xuất: “nhiễm trùng → hình thành u hạt → loại bỏ tự nhiên → sẹo hóa → đáp ứng miễn dịch quá mức → hình thành CNVM”. 1)
Bằng chứng ủng hộ tính hợp lệ của giả thuyết Gass bao gồm báo cáo ca bệnh về một nam thanh niên 17 tuổi có miễn dịch bình thường với tổn thương hắc mạc cấp tính, trong đó OCT xác nhận sự xuyên thủng màng Bruch và nhuộm GMS xác định H. capsulatum. 1) Ngoài ra, việc phát hiện DNA Histoplasma từ mô tổn thương POHS của Spencer và cộng sự cũng ủng hộ mối liên quan trực tiếp giữa nhiễm trùng và tổn thương. 3)
Viêm u hạt hắc mạc gây ra sự phá vỡ màng Bruch (phức hợp màng đáy dưới biểu mô sắc tố võng mạc). Qua vị trí phá vỡ này, các chồi mạch máu mới từ hắc mạc xâm nhập vào khoang dưới võng mạc, hình thành tân mạch hắc mạc (CNV). Sự rò rỉ huyết tương và xuất huyết từ CNV gây phù nề và xuất tiết hoàng điểm, dẫn đến suy giảm chức năng thị giác.
CNV trong POHS xảy ra như một đáp ứng miễn dịch quá mức sau khi loại bỏ nhiễm trùng, chứ không phải trong giai đoạn cấp tính của nhiễm trùng. Đây là lý do tại sao thuốc kháng nấm không hiệu quả đối với tổn thương mắt. Mặt khác, trong tình trạng suy giảm miễn dịch (ví dụ sau ghép thận), nguy cơ tiến triển trực tiếp của nhiễm trùng tăng lên. 2) Trong bệnh histoplasma kết mạc sau ghép thận, đã có báo cáo xác nhận nấm bằng nhuộm KOH, calcofluor và Giemsa. 2)
Janetos và cộng sự (2023) đã xác nhận hình ảnh xuyên màng Bruch trên OCT ở một tổn thương hắc mạc cấp tính của nam thanh niên 17 tuổi có miễn dịch bình thường, và xác định mô học H. capsulatum bằng nhuộm GMS. 1) Điều trị kháng nấm bằng amphotericin B đường tĩnh mạch sau đó itraconazole đã được thực hiện, và sau 6 tháng tổn thương chuyển thành sẹo teo và thị lực cải thiện lên 20/20. Cùng với việc phát hiện DNA Histoplasma của Spencer và cộng sự, báo cáo này được coi là hỗ trợ trực tiếp cho giả thuyết Gass. 3)
Thử nghiệm HANDLE là một nghiên cứu tiến cứu đánh giá tiêm aflibercept theo nhu cầu (PRN) cho CNV liên quan đến POHS, và báo cáo kết quả tốt với cải thiện thị lực trung bình 19 chữ cái. Đây là bằng chứng quan trọng để tối ưu hóa phác đồ điều trị kháng VEGF.
OCT-A là kỹ thuật cho phép hình ảnh hóa không xâm lấn cấu trúc vi mạch của CNV mà không cần sử dụng chụp mạch fluorescein. Ứng dụng của nó trong đánh giá hoạt động của CNV liên quan đến POHS và hiệu quả điều trị đang được phát triển, và được kỳ vọng sẽ góp phần cá nhân hóa các chiến lược điều trị.
