Das Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome (POHS) ist eine chorioretinale Erkrankung, die sekundär zu einer Infektion mit dem dimorphen Pilz Histoplasma capsulatum auftritt, der im Boden vorkommt. Klinisch ist es durch die Trias aus (1) ausgestanzten „Histo-Spots“, (2) peripapillärer Atrophie (PPA) und (3) fehlender Vitritis definiert. 1)
Da eine kulturelle oder histologische Bestätigung des Pilzes aus dem Auge oft schwierig ist, wird die Bezeichnung „Presumed“ (vermutet) verwendet. Es wurden jedoch auch Fälle berichtet, bei denen H. capsulatum in histologischen Proben einer akuten Infektion mittels Grocott-Methenamin-Silber (GMS)-Färbung nachgewiesen wurde. 1)
In den USA sind die Einzugsgebiete des Ohio und Mississippi endemische Regionen, wo die Hauttest-Positivitätsrate bei etwa 60% liegt. Jedoch zeigen nur etwa 1,5% der Hauttest-Positiven Augenveränderungen. Es wurden Assoziationen mit HLA-DRw2 und HLA-B7 berichtet.
Japan ist kein endemisches Gebiet, daher wird POHS als importierte Infektionskrankheit behandelt. Mit Vogel- oder Fledermauskot kontaminierte Böden sind die Hauptinfektionsquelle, und die Infektion erfolgt durch Einatmen von Sporen. 2)
Da Japan kein endemisches Gebiet ist, wird POHS hauptsächlich als importierte Infektionskrankheit bei Patienten mit Reise- oder Wohnsitzgeschichte in endemischen Gebieten behandelt. Arbeiten auf mit Vogel- oder Fledermauskot kontaminierten Böden können eine Infektionsquelle sein. 2)
Im Stadium nur mit Aderhautläsionen (Histo-Spots, PPA) sind die Patienten oft asymptomatisch. Im Stadium der choroidalen Neovaskularisation treten folgende Symptome auf.
Die charakteristischen Befunde der POHS sind im Folgenden zusammengefasst.
Histo-Flecken
Definition: Runde, ausgestanzte (punched-out) gelb-weiße chorioretinale Atrophieflecken mit einem Durchmesser von 0,2 bis 0,7 Papillendurchmesser.
Verteilung: Multiple Herde von der Makula bis zur Peripherie.
Bedeutung: Makulaläsionen haben ein hohes Risiko (ca. 25%) für die Entwicklung einer choroidalen Neovaskularisation und erfordern eine strenge Nachbeobachtung.
Peripapilläre Atrophie (PPA)
Definition: Chorioretinale Atrophie um die Papille. Eines der wichtigen Merkmale der POHS.
Risiko einer choroidalen Neovaskularisation: Die Rate, mit der aus einer PPA eine choroidale Neovaskularisation entsteht, wird auf etwa 4 % geschätzt.
Verlauf: Eine isolierte PPA beeinträchtigt die Sehfunktion meist nicht.
Fehlen einer Vitritis
Merkmal: Ein wichtiges Kennzeichen der POHS ist das Fehlen von aktiven Entzündungszeichen (Glaskörpertrübung, Vorderkammerentzündung). 1)
Differenzialdiagnostische Bedeutung: Bei Vorliegen einer Vitritis sollten andere Erkrankungen (Multiple evanescent white dot syndrome, Punctate inner choroidopathy) aktiv abgegrenzt werden.
Weitere Befunde: Bei etwa 5 % der Fälle finden sich lineare Narben (linear streaks). 1) Bei Auftreten einer choroidalen Neovaskularisation zeigen sich Blutungen, Ödeme und Exsudationen in der Makula, die direkt zu Sehstörungen führen. Die Bilateralität beträgt etwa 60 %.
Viele intraokulare Entzündungskrankheiten gehen mit einer Infiltration von Entzündungszellen in den Glaskörper einher, aber bei POHS entsteht die choroidale Neovaskularisation nach Abklingen der akuten Infektionsphase durch immunologische Mechanismen, sodass keine aktiven Entzündungszeichen vorliegen. Diese Kombination aus „choroidaler Atrophie und choroidaler Neovaskularisation ohne Entzündung“ ist die Grundlage der Trias. 1)
Die Sporen von H. capsulatum werden über die Atemwege inhaliert und bilden einen primären Infektionsherd in der Lunge. Anschließend erfolgt eine hämatogene Aussaat im ganzen Körper, wobei sie auch die Aderhaut erreichen und granulomatöse Läsionen bilden. 1)2) Mit Vogelkot (insbesondere von Staren und Hühnern) oder Fledermauskot kontaminierte Böden sind die Hauptumweltquellen für Sporen. 2)
Bei immunkompetenten Personen verläuft die akute Lungeninfektion oft mild oder asymptomatisch. Bei Immunschwäche, z. B. nach Nierentransplantation, steigt das Risiko einer systemischen Aussaat, und es können extraokuläre Läsionen (z. B. Bindehautläsionen) auftreten. 2)
Die Risikofaktoren für die Entwicklung einer choroidalen Neovaskularisation im Zusammenhang mit POHS sind wie folgt.
Es gibt keine spezifische Untersuchung zur Bestätigung der POHS-Diagnose; die Diagnose basiert auf der Kombination klinischer Befunde.
Im Folgenden werden die wichtigsten Untersuchungsmethoden und Befunde zusammengefasst.
| Untersuchungsmethode | Charakteristische Befunde |
|---|---|
| Fluoreszein-Angiographie (FA) | Fensterdefekt atrophischer Flecken, frühe Anfärbung der CNV1) |
| OCT (Optische Kohärenztomographie) | Bruch-Membran-Riss, äußere Schichtatrophie, CNV-Morphologiebeurteilung1) |
| OCT-A (Angiographie) | Nicht-invasive Beurteilung der mikrovaskulären Struktur der CNV |
Für POHS gibt es keine einzelne Untersuchungsmethode zur endgültigen Diagnose; die klinische Trias (Histo-Spots, PPA, keine Glaskörperentzündung) ist die Grundlage der Diagnose. Reiseanamnese in Endemiegebiete und serologische Tests werden als Hilfsdiagnostik eingesetzt. Bei akuten Infektionen kann der Erregernachweis durch GMS-Färbung von Biopsiegewebe zur endgültigen Diagnose führen. 1)
Die Behandlung der POHS erfolgt, wenn eine CNV auftritt. Im Stadium ohne CNV, nur mit Histo-Spots oder PPA, wird keine aktive Behandlung durchgeführt, sondern eine Beobachtung.
Derzeit ist die intravitreale Injektion von Anti-VEGF-Medikamenten (VEGF-Hemmer) die First-Line-Therapie für CNV. Mehrere Berichte belegen ihre Wirksamkeit; eine Studie an 54 Augen mit POHS-assoziierter CNV zeigte eine Verbesserung der durchschnittlichen Sehschärfe von 20/53 auf 20/26.
Darüber hinaus wurde in der HANDLE-Studie mit Aflibercept berichtet, dass eine PRN-Verabreichung (pro re nata) eine durchschnittliche Sehschärfenverbesserung von 19 Buchstaben erzielte.
Die wichtigsten verwendeten Anti-VEGF-Medikamente sind die folgenden:
Für extrafoveale Läsionen ist die Laserphotokoagulation basierend auf den Ergebnissen der Macular Photocoagulation Study (MPS) eine Option. In der MPS-Studie wurde berichtet, dass die Laserbehandlung die Inzidenz schwerer Sehverschlechterung (≥6 Zeilen) von 44% auf 9% senkte. Allerdings ist sie bei fovealen Läsionen nicht indiziert.
Bei subfovealer CNV kann eine photodynamische Therapie eingesetzt werden. Berichten zufolge wurde bei etwa 45 % der Fälle eine Verbesserung der Sehkraft erzielt. Seit der Einführung von Anti-VEGF-Medikamenten wird die photodynamische Therapie allein seltener als Erstlinientherapie eingesetzt.
Antimykotika (wie Itraconazol) sind bei Augenläsionen der POHS unwirksam und werden nicht als Standardtherapie eingesetzt. Der Grund dafür ist, dass die Augenläsionen hauptsächlich durch immunologische Mechanismen und nicht durch direkte Infektionsinvasion verursacht werden (siehe Pathophysiologie). Bei immungeschwächten Patienten mit systemischer Histoplasmose kann eine separate systemische Behandlung erforderlich sein. 2)
Eine der wichtigsten Hypothesen zum Pathomechanismus der POHS ist die von Gass vorgeschlagene Abfolge: „Infektion → Granulombildung → spontane Elimination → Narbenbildung → überschießende Immunantwort → CNVM-Bildung“. 1)
Als Beleg für die Gültigkeit der Gass-Hypothese gibt es einen Fallbericht eines 17-jährigen immunkompetenten Mannes mit akuter Aderhautläsion, bei dem im OCT ein Durchtritt durch die Bruch-Membran nachgewiesen und in der GMS-Färbung H. capsulatum identifiziert wurde. 1) Auch der Nachweis von Histoplasma-DNA aus POHS-Läsionen durch Spencer et al. unterstützt den direkten Zusammenhang zwischen Infektion und Läsion. 3)
Die granulomatöse Entzündung der Aderhaut führt zu Rissen in der Bruch-Membran (dem Basalmembrankomplex unter dem retinalen Pigmentepithel). Durch diese Risse dringen choroidale Neovaskularisationssprossen in den subretinalen Raum ein und bilden eine CNV. Die Plasmaextravasation und Blutung aus der CNV verursachen Makulaödem und Exsudation, was zu Sehstörungen führt.
Die CNV bei POHS tritt nicht in der akuten Phase der Infektion auf, sondern als überschießende Immunantwort nach der Elimination des Erregers. Dies erklärt, warum Antimykotika bei Augenläsionen unwirksam sind. Andererseits besteht bei Immunschwäche (z. B. nach Nierentransplantation) ein erhöhtes Risiko für eine direkte Progression der Infektion. 2) Bei konjunktivaler Histoplasmose nach Nierentransplantation wurde der Erregernachweis mittels KOH, Calcofluor und Giemsa-Färbung berichtet. 2)
Janetos et al. (2023) bestätigten bei einem 17-jährigen immunkompetenten Mann mit akuter choroidaler Läsion einen Bruch-Membran-Durchbruch im OCT und identifizierten H. capsulatum histologisch mittels GMS-Färbung. 1)Nach intravenöser Amphotericin B → Itraconazol-Antimykotikatherapie kam es nach 6 Monaten zu atrophischer Vernarbung und einer Sehschärfe von 20/20. Zusammen mit dem Histoplasma-DNA-Nachweis von Spencer et al. gilt dies als direkter Beleg für die Gass-Hypothese. 3)
Die HANDLE-Studie ist eine prospektive Studie zur Bewertung der PRN-Verabreichung (nach Bedarf) von Aflibercept bei POHS-assoziierter CNV und berichtete gute Ergebnisse mit einer durchschnittlichen Sehschärfenverbesserung von 19 Buchstaben. Sie liefert wichtige Evidenz für die Optimierung von Anti-VEGF-Therapieprotokollen.
OCT-A ist eine Technik, die die mikrovaskuläre Struktur von CNV nicht-invasiv ohne Fluoreszeinangiographie visualisieren kann. Die Anwendung zur Aktivitätsbewertung und Therapiekontrolle von POHS-assoziierter CNV schreitet voran und wird voraussichtlich zur Individualisierung von Behandlungsstrategien beitragen.
