प्रेज़्यूम्ड ओक्यूलर हिस्टोप्लाज़्मोसिस सिंड्रोम (POHS)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• प्रेज़्यूम्ड ओक्यूलर हिस्टोप्लाज्मोसिस सिंड्रोम (POHS) एक कोरियोरेटिनल रोग है जो कवक हिस्टोप्लाज्मा कैप्सुलेटम के संक्रमण के बाद होता है।
• तीन प्रमुख लक्षण हैं: ‘हिस्टो स्पॉट्स (पंच-आउट प्रकार के कोरॉइडल एट्रोफी धब्बे)’, ‘पैरापैपिलरी एट्रोफी (PPA)’, और ‘विट्राइटिस का अभाव’। ¹⁾
• यह अमेरिका के ओहायो और मिसिसिपी नदी घाटियों में स्थानिक है, और जापान में इसे आयातित संक्रामक रोग माना जाता है।
• कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन (CNV) होने तक अक्सर कोई लक्षण नहीं होते।
• कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन होने पर दृष्टि में कमी और विकृति (मेटामोर्फोप्सिया) होती है, जो दृश्य हानि का मुख्य कारण है।
• उपचार का पहला विकल्प एंटी-VEGF इंट्राविट्रियल इंजेक्शन है, जिससे दृष्टि में सुधार की उम्मीद की जा सकती है।
• एंटीफंगल दवाएं आंखों के घावों पर अप्रभावी होती हैं, इसलिए इनका उपयोग नहीं किया जाता।

1. प्रिज़्यूम्ड ऑक्यूलर हिस्टोप्लाज्मोसिस सिंड्रोम (POHS) क्या है

प्रिज़्यूम्ड ऑक्यूलर हिस्टोप्लाज्मोसिस सिंड्रोम (Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome; POHS) मिट्टी में रहने वाले डिमॉर्फिक फंगस हिस्टोप्लाज्मा कैप्सुलेटम के संक्रमण के बाद होने वाला कोरॉइडल और रेटिनल रोग है। चिकित्सकीय रूप से, इसे तीन मुख्य लक्षणों द्वारा परिभाषित किया जाता है: ① पंच-आउट प्रकार के ‘हिस्टो स्पॉट्स’, ② पेरिपैपिलरी एट्रोफी (PPA), और ③ विट्राइटिस का अभाव। ¹⁾

आंख के अंदर से फंगस की संस्कृति या हिस्टोलॉजिकल पुष्टि करना अक्सर मुश्किल होता है, इसलिए ‘प्रिज़्यूम्ड’ (अनुमानित) नाम का उपयोग किया जाता है। हालांकि, तीव्र संक्रमण के हिस्टोलॉजिकल नमूनों में ग्रोकॉट के मेथेनामाइन सिल्वर (GMS) धुंधलन द्वारा एच. कैप्सुलेटम की पुष्टि के मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं। ¹⁾

महामारी विज्ञान

संयुक्त राज्य अमेरिका में, ओहायो और मिसिसिपी नदी घाटियाँ स्थानिक क्षेत्र हैं, और इन क्षेत्रों के निवासियों में त्वचा परीक्षण सकारात्मकता दर लगभग 60% तक पहुँच जाती है। हालांकि, त्वचा परीक्षण सकारात्मक लोगों में से केवल लगभग 1.5% में आँख के घाव विकसित होते हैं। HLA-DRw2 और HLA-B7 के साथ संबंध बताया गया है।

जापान एक गैर-स्थानिक क्षेत्र है, और POHS को एक आयातित संक्रमण के रूप में माना जाता है। पक्षियों और चमगादड़ों के मल से दूषित मिट्टी संक्रमण का मुख्य स्रोत है, और बीजाणुओं के साँस द्वारा अंदर जाने से संक्रमण स्थापित होता है। ²⁾

Q क्या POHS जापान में भी होता है?

A

जापान एक गैर-स्थानिक क्षेत्र होने के कारण, POHS को मुख्य रूप से एक आयातित संक्रमण के रूप में माना जाता है जो स्थानिक क्षेत्रों की यात्रा या निवास के इतिहास वाले रोगियों में होता है। पक्षियों या चमगादड़ों के मल से दूषित मिट्टी में काम करना संक्रमण का स्रोत हो सकता है। ²⁾

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

कोरॉइडल घावों (हिस्टो स्पॉट्स, पीपीए) के चरण में अक्सर कोई लक्षण नहीं होते। कोरॉइडल नववाहिका विकसित होने पर निम्नलिखित लक्षण प्रकट होते हैं।

• दृष्टि में कमी: जब कोरॉइडल नववाहिका मैक्युला तक फैल जाती है तब होती है। यह तेजी से बढ़ सकती है।
• विकृति दृष्टि (टेढ़ा दिखना): मैक्युला क्षेत्र में रेटिनल एडिमा, रक्तस्राव या स्राव के कारण।
• केंद्रीय अंधबिंदु: मैक्युला रोग बढ़ने पर प्रकट होता है।

नैदानिक निष्कर्ष

POHS के विशिष्ट निष्कर्ष नीचे संक्षेप में दिए गए हैं।

हिस्टो स्पॉट्स

परिभाषा: 0.2 से 0.7 ऑप्टिक डिस्क व्यास के, गोल, पंच-आउट पीले-सफेद कोरियोरेटिनल एट्रोफिक धब्बे।

वितरण: मैक्युला से परिधि तक बहुवचन में मौजूद।

महत्व: मैक्युला घावों में कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन का उच्च जोखिम (लगभग 25%) होता है, जिसके लिए सख्त अनुवर्ती आवश्यक है।

पैपिलरी पैरा-एट्रोफी (PPA)

परिभाषा : ऑप्टिक डिस्क के आसपास कोरॉइडल-रेटिनल एट्रोफी। POHS का एक महत्वपूर्ण घटक।

कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन जोखिम : PPA से कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन विकसित होने की दर लगभग 4% है।

कोर्स : अकेले PPA अक्सर दृश्य कार्य को प्रभावित नहीं करता है।

विट्राइटिस की अनुपस्थिति

विशेषता : सक्रिय सूजन के लक्षणों (विट्रियस ओपेसिटी/पूर्वकाल कक्ष सूजन) की अनुपस्थिति POHS की एक महत्वपूर्ण विशेषता है। ¹⁾

विभेदक महत्व : यदि विट्राइटिस मौजूद है, तो अन्य रोगों (मल्टीपल इवेनेसेंट व्हाइट डॉट सिंड्रोम, पंक्टेट इनर कोरॉइडोपैथी) पर सक्रिय रूप से विचार किया जाना चाहिए।

अन्य निष्कर्षों में, लगभग 5% मामलों में रैखिक निशान (लीनियर स्ट्रीक) देखे जाते हैं। ¹⁾ इसके अलावा, कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन होने पर मैक्युला में रक्तस्राव, एडिमा और एक्सयूडेशन होता है, जो दृश्य हानि का प्रत्यक्ष कारण है। द्विपक्षीयता लगभग 60% मामलों में होती है।

Q POHS की विशेषता विट्राइटिस का न होना क्यों है?

A

अधिकांश अंतःनेत्र सूजन संबंधी रोगों में कांचदार में सूजन कोशिकाओं का संचय होता है, लेकिन POHS में संक्रमण की तीव्र अवस्था समाप्त होने के बाद प्रतिरक्षात्मक तंत्र द्वारा कोरॉइडल नववाहिका उत्पन्न होती है, इसलिए सक्रिय सूजन के लक्षण अनुपस्थित होते हैं। “सूजन रहित कोरॉइडल शोष और कोरॉइडल नववाहिका” का यह संयोजन त्रिलक्षण का आधार है। ¹⁾

3. कारण और जोखिम कारक

संक्रमण का मार्ग

H. capsulatum के बीजाणु श्वसन मार्ग से अंदर जाते हैं और फेफड़ों में प्राथमिक संक्रमण स्थल बनाते हैं। इसके बाद, वे रक्त के माध्यम से पूरे शरीर में फैल जाते हैं और कोरॉइड तक पहुँचकर ग्रैनुलोमेटस घाव बनाते हैं। ¹⁾²⁾ पक्षियों (विशेषकर मैना और मुर्गी) और चमगादड़ों के मल से दूषित मिट्टी बीजाणुओं का प्रमुख पर्यावरणीय स्रोत है। ²⁾

सामान्य प्रतिरक्षा वाले व्यक्तियों में तीव्र फेफड़ों का संक्रमण अक्सर हल्का या लक्षणहीन होता है। दूसरी ओर, गुर्दा प्रत्यारोपण के बाद जैसी प्रतिरक्षा-अभाव की स्थितियों में पूरे शरीर में फैलने का जोखिम बढ़ जाता है, और नेत्र के बाहर के घाव (जैसे कंजंक्टिवा के घाव) हो सकते हैं। ²⁾

कोरॉइडल नववाहिका उत्पन्न होने का जोखिम

POHS से जुड़े कोरॉइडल नववाहिका उत्पन्न होने के जोखिम कारक इस प्रकार हैं।

• मैक्युलर हिस्टो स्पॉट्स : कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन (CNV) का जोखिम लगभग 25% तक अधिक होता है। विशेष रूप से फोविया के पास के घावों पर ध्यान देने की आवश्यकता है।
• पैरापैपिलरी एट्रोफी (PPA) : कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन का जोखिम लगभग 4% होता है।
• धूम्रपान : कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन के जोखिम को लगभग 3 गुना बढ़ाने की सूचना है।
• एक आंख में कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन का इतिहास : दूसरी आंख में कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन का जोखिम बढ़ जाता है।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

यदि आप प्रचलित क्षेत्रों (जैसे अमेरिका में ओहायो नदी और मिसिसिपी नदी बेसिन) की यात्रा कर चुके हैं या वहां रह चुके हैं, और आपको दृष्टि में बदलाव या वस्तुओं के टेढ़े दिखने का अनुभव होता है, तो तुरंत नेत्र चिकित्सक से संपर्क करें। धूम्रपान CNV के जोखिम को बढ़ाता है, इसलिए धूम्रपान छोड़ने की सलाह दी जाती है। यदि मैक्युला में हिस्टो स्पॉट्स हैं, तो नियमित नेत्र जांच और स्व-निगरानी (एम्सलर ग्रिड) महत्वपूर्ण है।

4. निदान और जांच के तरीके

POHS के निश्चित निदान के लिए कोई विशिष्ट जांच नहीं है; निदान मुख्य रूप से नैदानिक निष्कर्षों के संयोजन पर आधारित है।

प्रमुख जांच

नीचे प्रमुख जांच विधियों और निष्कर्षों का सारांश दिया गया है।

जांच विधि	विशिष्ट निष्कर्ष
फ्लुओरेसिन एंजियोग्राफी (FA)	एट्रोफिक धब्बों का खिड़की-जैसा दोष, CNV का प्रारंभिक धुंधलापन 1)
OCT (ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी)	ब्रुच झिल्ली का टूटना, बाहरी परत का शोष, CNV आकृति मूल्यांकन 1)
OCT-A (एंजियोग्राफी)	CNV की सूक्ष्म संवहनी संरचना का गैर-आक्रामक मूल्यांकन

• फ्लुओरेसिन एंजियोग्राफी (FA) : हिस्टो स्पॉट्स में विंडो डिफेक्ट दिखता है, और CNV घावों में प्रारंभिक चरण में तीव्र हाइपरफ्लोरेसेंस देखा जाता है। ¹⁾
• OCT : ब्रुच झिल्ली के टूटने और बाहरी परत के शोष का मूल्यांकन संभव है। तीव्र कोरॉइडल घावों में ब्रुच झिल्ली को भेदने वाले निष्कर्ष कभी-कभी देखे जा सकते हैं। ¹⁾ CNV की प्रगति और उपचार प्रभावशीलता के आकलन के लिए भी यह आवश्यक है।
• OCT-A (ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी एंजियोग्राफी) : CNV की सूक्ष्म संवहनी संरचना का गैर-आक्रामक रूप से पता लगा सकता है, और हाल के वर्षों में निदान और उपचार मूल्यांकन में इसका उपयोग किया जा रहा है।
• सीरोलॉजिकल परीक्षण : H. capsulatum के विरुद्ध सीरम IgM और IgG का मापन सहायक होता है। तीव्र संक्रमण के मामलों में IgM 45.2 और IgG >80 की वृद्धि की सूचना मिली है। ¹⁾ हालांकि, पिछले संक्रमण वाले रोगियों में भी सकारात्मक परिणाम आ सकते हैं, इसलिए निष्कर्षों के साथ समग्र मूल्यांकन आवश्यक है।

विभेदक निदान

• आयु-संबंधित धब्बेदार अध:पतन (AMD) : CNV के साथ होता है, लेकिन हिस्टो स्पॉट्स और PPA की त्रयी का अभाव होता है। वृद्ध वयस्कों में अधिक सामान्य है।
• मल्टीपल इवेनेसेंट व्हाइट डॉट सिंड्रोम (MEWDS) : विट्राइटिस के साथ होता है और स्वतः ठीक हो जाता है।
• पंक्टेट इनर कोरॉइडोपैथी (PIC) : मैक्युला में छोटे एट्रोफिक धब्बों का समूह दिखता है, लेकिन कभी-कभी विट्राइटिस भी हो सकता है। महिलाओं और निकट दृष्टि वालों में अधिक पाया जाता है।

Q निश्चित निदान कैसे किया जाता है?

A

POHS के लिए कोई एकल नैदानिक परीक्षण नहीं है; निदान का आधार नैदानिक त्रय (हिस्टो स्पॉट्स, पीपीए, विट्राइटिस की अनुपस्थिति) की पुष्टि है। स्थानिक क्षेत्रों की यात्रा का इतिहास या सीरोलॉजिकल परीक्षण सहायक निदान के रूप में उपयोग किए जाते हैं। तीव्र संक्रमण के मामलों में, बायोप्सी ऊतक के GMS धुंधलापन द्वारा कवक की पहचान निश्चित निदान की ओर ले जा सकती है। ¹⁾

5. मानक उपचार

POHS का उपचार केवल CNV होने पर किया जाता है। बिना CNV के केवल हिस्टो स्पॉट्स या पीपीए के चरण में सक्रिय उपचार नहीं किया जाता, बल्कि निगरानी की जाती है।

एंटी-VEGF इंट्राविट्रियल इंजेक्शन (प्रथम पंक्ति)

वर्तमान में, एंटी-VEGF दवाओं (VEGF अवरोधक) का इंट्राविट्रियल इंजेक्शन CNV के लिए प्रथम पंक्ति का उपचार है। कई रिपोर्टों में इसकी प्रभावशीलता दिखाई गई है; POHS से संबंधित CNV वाली 54 आँखों के एक अध्ययन में औसत दृश्य तीक्ष्णता 20/53 से 20/26 तक सुधरी।

इसके अलावा, HANDLE परीक्षण में एफ्लिबरसेप्ट के उपयोग से PRN (pro re nata) प्रशासन द्वारा औसतन 19 अक्षरों की दृष्टि सुधार प्राप्त हुई।

उपयोग की जाने वाली मुख्य एंटी-VEGF दवाएं इस प्रकार हैं:

• रैनिबिज़ुमैब: POHS-संबंधित CNV में प्रभावकारिता की सूचना दी गई है।
• एफ्लिबरसेप्ट: HANDLE परीक्षण में PRN प्रशासन के साथ अच्छे परिणाम दिखाए गए।
• बेवैसिज़ुमैब: ऑफ-लेबल उपयोग के रूप में रिपोर्ट किया गया है।

लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन

एक्स्ट्राफोवियल घावों के लिए, मैक्यूलर फोटोकोएग्यूलेशन स्टडी (MPS) के परिणामों के आधार पर लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन एक विकल्प है। MPS परीक्षण में, लेज़र उपचार से गंभीर दृष्टि हानि (6 पंक्तियों से अधिक) की दर 44% से घटकर 9% हो गई। हालांकि, यह फोवियल घावों के लिए उपयुक्त नहीं है।

फोटोडायनामिक थेरेपी (PDT)

कभी-कभी सबफोवियल CNV के लिए फोटोडायनामिक थेरेपी का उपयोग किया जाता है। लगभग 45% मामलों में दृष्टि में सुधार की सूचना मिली है। एंटी-VEGF दवाओं के आगमन के बाद, फोटोडायनामिक थेरेपी अकेले पहली पंक्ति के उपचार के रूप में कम उपयोग की जाती है।

एंटीफंगल दवाओं के बारे में

एंटीफंगल दवाएं (जैसे इट्राकोनाज़ोल) POHS के नेत्र घावों के लिए अप्रभावी हैं और मानक उपचार के रूप में उपयोग नहीं की जाती हैं। ऐसा इसलिए है क्योंकि नेत्र घावों का मुख्य कारण संक्रमण का प्रत्यक्ष आक्रमण नहीं बल्कि प्रतिरक्षात्मक तंत्र है (पैथोफिज़ियोलॉजी देखें)। इम्यूनोकम्प्रोमाइज्ड रोगियों में प्रणालीगत हिस्टोप्लाज्मोसिस के लिए अलग से प्रणालीगत उपचार की आवश्यकता हो सकती है। ²⁾

उपचार में सावधानियां

• CNV के बिना हिस्टो स्पॉट्स/PPA के लिए उपचार की आवश्यकता नहीं है, लेकिन नियमित नेत्र जांच और एम्सलर चार्ट के साथ स्व-निगरानी जारी रखनी चाहिए।
• एंटी-VEGF दवा की खुराक और अंतराल घाव की गतिविधि के अनुसार व्यक्तिगत रूप से निर्धारित किए जाते हैं।
• इम्यूनोकम्प्रोमाइज्ड रोगियों (जैसे किडनी प्रत्यारोपण के बाद) में प्रणालीगत प्रसार का जोखिम अधिक होता है, और नेत्र प्रबंधन के साथ-साथ संक्रामक रोग विभाग के साथ समन्वय आवश्यक है। ²⁾

6. पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

गैस परिकल्पना

POHS के रोगजनन के संबंध में प्रमुख परिकल्पना गैस द्वारा प्रस्तावित ‘संक्रमण → ग्रैनुलोमा निर्माण → स्वतः निष्कासन → घाव बनना → अति प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया → CNVM निर्माण’ की श्रृंखला है। ¹⁾

1. बीजाणुओं के साँस द्वारा अंदर जाने और रक्तवाहिकीय प्रसार से कोरॉइड में H. capsulatum पहुँचता है
2. कोरॉइड के अंदर ग्रैनुलोमैटस सूजन (स्थानीय प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया) बनती है
3. संक्रमण स्थल स्वतः निष्कासित या अवरुद्ध हो जाता है, लेकिन कोरॉइड पर पंच-आउट प्रकार के घाव (हिस्टो स्पॉट) छोड़ देता है
4. बचे हुए घाव स्थल पर अत्यधिक प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया जारी रहती है
5. ब्रुच झिल्ली के टूटने के बाद कोरॉइडल नववाहिका (CNVM) रेटिना के नीचे के स्थान में फैल जाती है

गैस परिकल्पना की वैधता के समर्थन में, एक सामान्य प्रतिरक्षा वाले 17 वर्षीय पुरुष के तीव्र कोरॉइडल घाव में OCT द्वारा ब्रुच झिल्ली के माध्यम से प्रवेश का प्रमाण मिला और GMS धुंधलन द्वारा H. capsulatum की पहचान की गई। ¹⁾ इसके अलावा, स्पेंसर एवं अन्य द्वारा POHS घाव ऊतक से हिस्टोप्लाज्मा DNA का पता लगाना भी संक्रमण और घाव के बीच सीधे संबंध का समर्थन करता है। ³⁾

ब्रुक झिल्ली का टूटना और CNV का निर्माण

कोरॉइड की ग्रैनुलोमैटस सूजन ब्रुक झिल्ली (रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम के नीचे बेसमेंट झिल्ली कॉम्प्लेक्स) में दरार पैदा करती है। इस दरार के स्थान से कोरॉइड की नई रक्त वाहिका कलियाँ सबरेटिनल स्पेस में प्रवेश करती हैं और CNV का निर्माण करती हैं। CNV से प्लाज्मा रिसाव और रक्तस्राव मैक्युलर एडिमा और एक्सयूडेशन का कारण बनता है, जिससे दृश्य कार्य में हानि होती है।

प्रतिरक्षाविज्ञानी पहलू

POHS में CNV संक्रमण के तीव्र चरण में नहीं, बल्कि संक्रमण के समाप्त होने के बाद अत्यधिक प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के रूप में होता है। यही कारण है कि आँख के घावों पर एंटीफंगल दवाएँ अप्रभावी होती हैं। दूसरी ओर, इम्यूनोडेफिशिएंसी की स्थिति (जैसे किडनी प्रत्यारोपण के बाद) में संक्रमण के सीधे बढ़ने का जोखिम अधिक होता है। ²⁾ किडनी प्रत्यारोपण के बाद के रोगियों में कंजंक्टिवल हिस्टोप्लाज्मोसिस में, KOH, कैल्कोफ्लोर और गिम्सा स्टेनिंग द्वारा कवक कणों की पुष्टि की सूचना मिली है। ²⁾

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7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

तीव्र POHS घावों का ऊतकीय स्पष्टीकरण

Janetos एट अल. (2023) ने एक प्रतिरक्षा-सामान्य 17 वर्षीय पुरुष के तीव्र कोरॉइडल घाव में, OCT द्वारा ब्रुक झिल्ली के माध्यम से निष्कर्षों की पुष्टि की और GMS धुंधलापन द्वारा H. capsulatum की ऊतकीय पहचान की। ¹⁾ IV एम्फोटेरिसिन B → इट्राकोनाज़ोल से एंटीफंगल थेरेपी दी गई, और 6 महीने बाद शोष निशान और दृष्टि 20/20 में सुधार हुआ। स्पेंसर एट अल. के हिस्टोप्लाज्मा डीएनए का पता लगाने के साथ, यह गैस परिकल्पना के प्रत्यक्ष समर्थन के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहा है। ³⁾

HANDLE परीक्षण (एफ्लिबरसेप्ट PRN प्रशासन)

HANDLE परीक्षण POHS-संबंधित CNV के लिए एफ्लिबरसेप्ट के PRN (आवश्यकतानुसार) प्रशासन का मूल्यांकन करने वाला एक संभावित अध्ययन है, जिसमें औसत 19 अक्षरों की दृष्टि सुधार की अच्छी रिपोर्ट है। यह एंटी-VEGF थेरेपी के प्रशासन प्रोटोकॉल के अनुकूलन के लिए महत्वपूर्ण साक्ष्य प्रदान करता है।

OCT-A द्वारा सूक्ष्म संवहनी मूल्यांकन

OCT-A एक ऐसी तकनीक है जो फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी के बिना CNV की सूक्ष्म संवहनी संरचना को गैर-आक्रामक रूप से देखने में सक्षम बनाती है। POHS-संबंधित CNV की गतिविधि मूल्यांकन और उपचार प्रभावशीलता के निर्धारण में इसका अनुप्रयोग बढ़ रहा है, और उपचार रणनीतियों के वैयक्तिकरण में योगदान देने की उम्मीद है।

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8. संदर्भ

1. Janetos TM, Goldstein DA, Yeldandi A, Kurup SP, Bhat P. Multimodal imaging of an acute presentation of ocular histoplasmosis syndrome in an immunocompetent patient. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101896. PMID: 37546375. PMCID: PMC10400860. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101896.
2. Behera RK, Gupta PC, Khurana S, Sehgal S, Sharma S, Ram J. A rare presentation of ocular histoplasmosis in a patient with systemic nocardiosis. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2689-2691. PMID: 35791207. PMCID: PMC9426055. doi:10.4103/ijo.IJO_2633_21.
3. Spencer WH, Chan CC, Shen DF, Rao NA. Detection of Histoplasma capsulatum DNA in lesions of chronic ocular histoplasmosis syndrome. Arch Ophthalmol. 2003;121(11):1551-1555. PMID: 14609910. doi:10.1001/archopht.121.11.1551.