추정 안 히스토플라스마 증후군 (POHS)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 추정 안조직포자충증 증후군(POHS)은 진균 Histoplasma capsulatum 감염에 이차적으로 발생하는 맥락망막 질환입니다.
• 삼징(三徵)으로 “히스토 반점(histo spots, 구멍 뚫린 맥락막 위축반)”, “유두주위 위축(PPA)”, “유리체염의 부재”가 있습니다. ¹⁾
• 미국 오하이오 강과 미시시피 강 유역에서 유행하며, 일본에서는 수입 감염병으로 취급됩니다.
• 맥락막 신생혈관(CNV)이 발생할 때까지 무증상인 경우가 많습니다.
• 맥락막 신생혈관 발생 시 시력 저하와 변시증이 발생하며, 시기능 장애의 주된 원인이 됩니다.
• 치료의 첫 번째 선택은 항VEGF 유리체내 주사이며, 시력 개선이 기대됩니다.
• 항진균제는 안구 병변에 효과가 없으므로 사용하지 않습니다.

1. 추정 안구 히스토플라스마증 증후군(POHS)이란?

추정 안구 히스토플라스마증 증후군(Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome; POHS)은 토양에 서식하는 이형성 진균 Histoplasma capsulatum 감염에 이차적으로 발생하는 맥락망막 질환입니다. 임상적으로는 ①구멍 뚫린 “히스토 반점”, ②유두주위 위축(peripapillary atrophy; PPA), ③유리체염의 부재라는 삼징으로 정의됩니다. ¹⁾

안내에서 균체 배양이나 조직학적 확인이 어려운 경우가 많기 때문에 “추정(Presumed)“이라는 명칭이 사용되어 왔습니다. 그러나 급성 감염의 조직학적 검체에서 Grocott’s methenamine silver(GMS) 염색에 의한 H. capsulatum 확인 사례도 보고되었습니다. ¹⁾

역학

미국에서는 오하이오 강과 미시시피 강 유역이 유행 지역이며, 해당 지역 주민의 피부 검사 양성률은 약 60%에 달합니다. 그러나 피부 검사 양성자 중 안구 병변을 나타내는 경우는 약 1.5%에 불과합니다. HLA-DRw2 및 HLA-B7과의 연관성이 보고되었습니다.

일본은 비유행 지역이며, POHS는 수입 감염병으로 취급됩니다. 조류나 박쥐의 배설물로 오염된 토양이 주요 감염원이며, 포자 흡입을 통해 감염이 성립됩니다. ²⁾

Q POHS는 일본에서도 발병합니까?

A

일본은 비유행 지역이므로 POHS는 주로 유행 지역에 대한 여행력이나 거주력이 있는 환자에서 발병하는 수입 감염병으로 취급됩니다. 조류나 박쥐의 배설물로 오염된 토양에서의 작업이 감염원이 될 수 있습니다. ²⁾

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

맥락막 병변(히스토 반점, PPA)만 있는 단계에서는 무증상인 경우가 많습니다. 맥락막 신생혈관이 발생한 단계에서 다음과 같은 증상이 나타납니다.

• 시력 저하: 맥락막 신생혈관이 황반부로 진행된 경우 발생합니다. 급속히 진행될 수 있습니다.
• 변시증(왜곡되어 보임): 황반부의 망막 부종, 출혈, 삼출에 동반됩니다.
• 중심 암점: 황반부 병변이 진행되면 나타납니다.

임상 소견

POHS의 특징적인 소견을 아래에 요약합니다.

히스토 반점

정의: 직경 0.2~0.7 유두 직경의, 둥글게 구멍 뚫린 듯한 황백색 맥락망막 위축반.

분포: 황반부에서 주변부까지 다발성으로 존재합니다.

의의: 황반부 병변은 맥락막 신생혈관 발생 위험이 높으며(약 25%), 엄격한 경과 관찰이 필요합니다.

시신경 유두 주위 위축(PPA)

정의: 시신경 유두 주위에 발생하는 맥락망막 위축. POHS의 중요한 구성 요소 중 하나입니다.

맥락막 신생혈관 위험: PPA에서 맥락막 신생혈관이 발생하는 비율은 약 4%로 알려져 있습니다.

경과: PPA 단독으로는 시 기능에 영향을 미치지 않는 경우가 많습니다.

유리체염의 부재

특징: POHS의 중요한 특징은 활동성 염증 징후(유리체 혼탁, 전방 염증)가 동반되지 않는다는 점입니다. ¹⁾

감별 의의: 유리체염이 동반된 경우 다른 질환(다발성 소실성 백점 증후군, 점상 내층 맥락막병증)을 적극적으로 감별해야 합니다.

기타 소견으로 약 5%의 증례에서 선상 반흔(linear streak)이 관찰됩니다. ¹⁾ 또한 맥락막 신생혈관 발생 시 황반부에 출혈, 부종, 삼출이 나타나 시기능 장애의 직접적인 원인이 됩니다. 양안성은 약 60%에 이릅니다.

Q 유리체염이 없는 것이 왜 POHS의 특징인가요?

A

많은 안내 염증 질환에서는 유리체로의 염증 세포 침윤이 동반되지만, POHS에서는 감염의 급성기가 종료된 후 면역학적 기전으로 맥락막 신생혈관이 발생하므로 활동성 염증 소견이 없습니다. 이러한 ‘염증 없는 맥락막 위축과 맥락막 신생혈관’의 조합이 삼징의 근거가 됩니다. ¹⁾

3. 원인 및 위험 요인

감염 경로

H. capsulatum의 포자는 기도를 통해 흡입되어 폐에 일차 감염 병소를 형성합니다. 이후 혈행성으로 전신에 파종되어 맥락막에도 도달하여 육아종성 병변을 형성합니다. ¹⁾²⁾ 조류(특히 찌르레기, 닭)나 박쥐의 배설물로 오염된 토양이 포자의 주요 환경원입니다. ²⁾

면역 정상인에서는 급성 폐 감염이 경증 또는 무증상으로 경과하는 경우가 많습니다. 반면, 신장 이식 후 등의 면역 저하 상태에서는 전신 파종 위험이 증가하고 안외 병변(결막 병변 등)이 나타날 수 있습니다. ²⁾

맥락막 신생혈관 발생 위험 요인

POHS에 동반된 맥락막 신생혈관 발생의 위험 인자는 다음과 같습니다.

• 황반부 히스토 반점: 맥락막 신생혈관 발생 위험 약 25%로 높으며, 특히 중심와 근처 병변은 주의가 필요합니다.
• 시신경 주위 위축(PPA): 맥락막 신생혈관 발생 위험 약 4%입니다.
• 흡연: 맥락막 신생혈관 발생 위험을 약 3배 증가시키는 것으로 보고되었습니다.
• 한쪽 눈에 맥락막 신생혈관 병력: 반대쪽 눈에서 맥락막 신생혈관 발생 위험이 증가합니다.

예방 및 일상 관리

유행 지역(미국 오하이오 강·미시시피 강 유역 등)을 여행하거나 거주한 적이 있고 시력 변화나 물체가 왜곡되어 보이는 증상이 나타나면 즉시 안과를 방문하십시오. 흡연은 CNV 발생 위험을 높이므로 금연이 권장됩니다. 황반부에 히스토 반점이 있는 경우 정기적인 안과 검진과 자가 모니터링(암슬러 차트 사용)이 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

POHS의 확진을 위한 특이 검사는 없으며, 임상 소견의 조합을 통한 진단이 기본입니다.

주요 검사

주요 검사법과 소견을 아래에 요약합니다.

검사법	특징적 소견
형광안저혈관조영(FA)	위축반의 창상 결손, CNV의 조기 염색1)
광간섭단층촬영(OCT)	브루크막 파열, 외층 위축, CNV 형태 평가1)
OCT 혈관조영(OCT-A)	CNV의 미세혈관 구조 비침습적 평가

• 형광안저혈관조영술(FA): 히스토스팟은 창상결손(window defect)을 보이며, CNV 병변에서는 조기에 강한 과형광이 관찰됩니다. ¹⁾
• OCT: 브루크막 파열 및 외층 위축 평가가 가능합니다. 급성 맥락막 병변에서는 브루크막을 관통하는 소견이 확인될 수 있습니다. ¹⁾ CNV 진행 상황 및 치료 효과 판정에도 필수적입니다.
• OCT-A(광간섭단층혈관조영술): CNV의 미세혈관 구조를 비침습적으로 검출할 수 있으며, 최근 진단 및 치료 평가에 활용됩니다.
• 혈청학적 검사: H. capsulatum에 대한 혈청 IgM 및 IgG 측정이 참고가 됩니다. 급성 감염 예에서는 IgM 45.2, IgG >80 상승이 보고되었습니다. ¹⁾ 그러나 과거 감염자에서도 양성일 수 있으므로 소견과 종합적으로 판단해야 합니다.

감별 진단

• 연령 관련 황반변성(AMD): CNV를 동반하지만 히스토스팟, PPA, 유리체염의 삼징후가 없습니다. 노인에서 흔합니다.
• 다발성 일과성 백점 증후군(MEWDS): 유리체염을 동반하며 자연 회복됩니다.
• 점상 내층 맥락막병증(PIC): 황반부에 모여 있는 작은 위축반을 보이며, 유리체염을 동반할 수 있습니다. 여성, 근시안에서 흔합니다.

Q 확진은 어떻게 이루어지나요?

A

POHS는 단일 검사법으로 확진할 수 없으며, 임상적 삼징후(히스토스팟, PPA, 유리체염 없음) 확인이 진단의 기본입니다. 유행 지역 여행력이나 혈청학적 검사가 보조 진단으로 사용됩니다. 급성 감염 예에서는 생검 조직의 GMS 염색을 통한 균체 확인이 확진으로 이어질 수 있습니다. ¹⁾

5. 표준 치료법

POHS에 대한 치료는 CNV가 발생한 경우에 시행합니다. CNV를 동반하지 않은 히스토스팟이나 PPA만 있는 단계에서는 적극적 치료 없이 경과 관찰합니다.

항VEGF 유리체내 주사(일차 선택)

현재 항VEGF 약제(VEGF 억제제) 유리체내 주사가 CNV에 대한 일차 선택 치료입니다. 여러 보고에서 그 유효성이 입증되었으며, POHS 관련 CNV 54안을 대상으로 한 연구에서는 평균 시력이 20/53에서 20/26으로 개선되었습니다.

또한, 아플리버셉트를 사용한 HANDLE 시험에서는 PRN(pro re nata) 투여로 평균 19글자의 시력 개선이 보고되었습니다.

사용되는 주요 항-VEGF 약물은 다음과 같습니다.

• 라니비주맙: POHS 관련 CNV에 대한 유효성이 보고되었습니다.
• 아플리버셉트: HANDLE 시험에서 PRN 투여 시 좋은 결과를 보였습니다.
• 베바시주맙: 적응증 외 사용으로 보고되었습니다.

레이저 광응고

중심와 밖 병변에 대해 황반 광응고 연구(MPS) 결과에 기반한 레이저 광응고가 선택지가 됩니다. MPS 시험에서는 레이저 치료로 심각한 시력 저하(6줄 이상) 발생률이 44%에서 9%로 감소했다고 보고되었습니다. 단, 중심와 병변에는 적응증이 없습니다.

광역학 치료(PDT)

중심와 아래 CNV에 대해 광역학 치료가 사용되기도 합니다. 약 45%의 증례에서 시력 개선이 보고되었습니다. 항-VEGF 약물 등장 이후 PDT 단독은 일차 선택으로 잘 사용되지 않습니다.

항진균제

항진균제(이트라코나졸 등)는 POHS의 안구 병변에 효과가 없으며 표준 치료로 사용되지 않습니다. 안구 병변의 주체는 감염의 직접 침습이 아니라 면역학적 기전이기 때문입니다(병태생리학 참조). 면역 저하 환자의 전신성 히스토플라스마증에 대해서는 별도로 전신 치료가 필요한 경우가 있습니다. ²⁾

치료 시 주의사항

• CNV를 동반하지 않은 histo spots 또는 PPA 단독은 치료가 필요하지 않지만, 정기적인 안과 검진과 암슬러 차트를 이용한 자가 모니터링을 지속합니다.
• 항-VEGF 약물의 투여 횟수와 간격은 병변의 활동성에 따라 개별적으로 설정합니다.
• 면역 저하 환자(신장 이식 후 등)는 전신 파종 위험이 높아, 안과적 관리와 함께 감염내과와의 협력이 필요합니다. ²⁾

6. 병태생리학·상세 발병 기전

Gass 가설

POHS 발병 기전에 관한 주요 가설은 Gass가 제안한 ‘감염 → 육아종 형성 → 자연 제거 → 반흔 형성 → 과면역 반응 → CNVM 형성’의 일련의 과정입니다. ¹⁾

1. 포자 흡입 및 혈행성 파종을 통해 H. capsulatum이 맥락막에 도달합니다.
2. 맥락막 내에서 육아종성 염증(국소 면역 반응)이 형성됩니다.
3. 감염 부위는 자연적으로 제거되고 봉쇄되지만, 맥락막에 펀치 모양의 반흔(히스토 반점)을 남깁니다.
4. 남은 반흔 부위에서 과도한 면역 반응이 지속됩니다.
5. Bruch막 파열을 거쳐 맥락막 신생혈관(CNVM)이 망막하 공간으로 확장됩니다.

Gass 가설의 타당성을 뒷받침하는 증거로, 면역 정상인 17세 남성의 급성기 맥락막 병변에서 OCT로 Bruch막 관통 소견이 확인되고 GMS 염색으로 H. capsulatum이 동정된 증례 보고가 있습니다. ¹⁾ 또한 Spencer 등에 의한 POHS 병변 조직에서의 Histoplasma DNA 검출도 감염과 병변의 직접적 연관성을 지지합니다. ³⁾

Bruch막 파열과 CNV 형성

맥락막의 육아종성 염증은 Bruch막(망막색소상피 아래의 기저막 복합체)에 파열을 초래합니다. 이 파열 부위를 통해 맥락막의 신생혈관 싹이 망막하 공간으로 침입하여 CNV를 형성합니다. CNV에서의 혈장 누출 및 출혈이 황반부종 및 삼출을 유발하여 시기능 장애의 원인이 됩니다.

면역학적 측면

POHS의 CNV는 감염의 급성기가 아니라 감염 제거 후의 과면역 반응으로 발생합니다. 이것이 안구 병변에 항진균제가 효과가 없는 이유입니다. 반면, 면역결핍 상태(신장 이식 후 등)에서는 감염의 직접 진행 위험이 높아집니다. ²⁾ 신장 이식 후 환자의 결막 히스토플라스마증에서는 KOH, 칼코플루오르, Giemsa 염색에 의한 균체 확인이 보고되었습니다. ²⁾

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7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의학 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

급성기 POHS 병변의 조직학적 규명

Janetos 등(2023)은 면역 정상인 17세 남성의 급성 맥락막 병변에서 OCT로 Bruch막 관통 소견을 확인하고, GMS 염색으로 H. capsulatum을 조직학적으로 동정했습니다. ¹⁾ IV 암포테리신 B → 이트라코나졸에 의한 항진균 요법을 시행하고 6개월 후 위축성 반흔화 및 시력 20/20으로 호전되었습니다. Spencer 등의 Histoplasma DNA 검출과 함께 Gass 가설을 직접적으로 뒷받침하는 보고로 주목받고 있습니다. ³⁾

HANDLE 시험 (아플리버셉트 PRN 투여)

HANDLE 시험은 POHS 관련 CNV에 대한 아플리버셉트의 PRN(필요시) 투여를 평가한 전향적 연구로, 평균 19글자의 시력 개선이라는 양호한 성적이 보고되었습니다. 항VEGF 요법의 투여 프로토콜 최적화를 위한 중요한 근거가 되고 있습니다.

OCT-A에 의한 미세혈관 평가

OCT-A는 CNV의 미세혈관 구조를 형광안저촬영 없이 비침습적으로 가시화할 수 있는 기술입니다. POHS 관련 CNV의 활동성 평가 및 치료 효과 판정에의 응용이 진행되고 있으며, 치료 전략의 개별화에 기여할 것으로 기대됩니다.

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8. 참고문헌

1. Janetos TM, Goldstein DA, Yeldandi A, Kurup SP, Bhat P. Multimodal imaging of an acute presentation of ocular histoplasmosis syndrome in an immunocompetent patient. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101896. PMID: 37546375. PMCID: PMC10400860. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101896.
2. Behera RK, Gupta PC, Khurana S, Sehgal S, Sharma S, Ram J. A rare presentation of ocular histoplasmosis in a patient with systemic nocardiosis. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2689-2691. PMID: 35791207. PMCID: PMC9426055. doi:10.4103/ijo.IJO_2633_21.
3. Spencer WH, Chan CC, Shen DF, Rao NA. Detection of Histoplasma capsulatum DNA in lesions of chronic ocular histoplasmosis syndrome. Arch Ophthalmol. 2003;121(11):1551-1555. PMID: 14609910. doi:10.1001/archopht.121.11.1551.