El síndrome de histoplasmosis ocular presunta (Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome; POHS) es una enfermedad coriorretiniana que ocurre secundaria a la infección por el hongo dimórfico Histoplasma capsulatum, que vive en el suelo. Clínicamente se define por una tríada: (1) “manchas histo” en sacabocados, (2) atrofia peripapilar (PPA) y (3) ausencia de vitritis. 1)
Debido a que a menudo es difícil cultivar o confirmar histológicamente el organismo a partir de muestras intraoculares, se ha utilizado el término “presunto”. Sin embargo, se han reportado casos con confirmación histológica de H. capsulatum mediante tinción de Grocott con metenamina argéntica (GMS) en infección aguda. 1)
En Estados Unidos, los valles de los ríos Ohio y Mississippi son áreas endémicas, con tasas de positividad en pruebas cutáneas de hasta aproximadamente 60% entre los residentes. Sin embargo, solo alrededor del 1.5% de los individuos con prueba cutánea positiva desarrollan lesiones oculares. Se han reportado asociaciones con HLA-DRw2 y HLA-B7.
Japón es un área no endémica, y el POHS se trata como una infección importada. El suelo contaminado con heces de aves o murciélagos es la principal fuente de infección, y la infección ocurre por inhalación de esporas. 2)
Dado que Japón es un área no endémica, el POHS se trata principalmente como una infección importada en pacientes con antecedentes de viaje o residencia en áreas endémicas. Trabajar en suelo contaminado con heces de aves o murciélagos puede ser una fuente de infección. 2)
En la etapa de solo lesiones coroideas (histo spots, PPA), a menudo no hay síntomas. Cuando se desarrolla la neovascularización coroidea, aparecen los siguientes síntomas.
Los hallazgos característicos de POHS se resumen a continuación.
Histo spots
Definición: Manchas atróficas coriorretinianas redondas, perforadas, de color blanco amarillento, que miden de 0.2 a 0.7 diámetros de disco.
Distribución: Múltiples lesiones desde la mácula hasta la periferia.
Importancia: Las lesiones maculares tienen un alto riesgo (aproximadamente 25%) de desarrollar neovascularización coroidea y requieren un seguimiento estrecho.
Atrofia peripapilar (PPA)
Definición: Atrofia coriorretiniana alrededor del disco óptico. Uno de los componentes importantes de POHS.
Riesgo de neovascularización coroidea: La tasa de neovascularización coroidea que surge de PPA es aproximadamente del 4%.
Curso: La PPA sola a menudo no afecta la función visual.
Ausencia de vitritis
Característica: Un rasgo importante de la POHS es la ausencia de signos inflamatorios activos (opacidad vítrea, inflamación de la cámara anterior). 1)
Importancia diagnóstica diferencial: Cuando hay vitritis, se deben diferenciar activamente otras enfermedades (síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples, coroidopatía interna punteada).
Otros hallazgos incluyen estrías lineales en aproximadamente el 5% de los casos. 1) Además, cuando se produce neovascularización coroidea, se observan hemorragia, edema y exudación en la mácula, lo que causa directamente deterioro de la función visual. La afectación bilateral ocurre en aproximadamente el 60% de los casos.
Muchas enfermedades inflamatorias intraoculares implican infiltración de células inflamatorias en el vítreo, pero en la POHS, la neovascularización coroidea ocurre a través de un mecanismo inmunológico después de que la fase aguda de la infección se ha resuelto, por lo que faltan signos inflamatorios activos. Esta combinación de “atrofia coroidea y neovascularización coroidea sin inflamación” constituye la base de la tríada. 1)
Las esporas de H. capsulatum se inhalan por vía respiratoria y forman un foco de infección primaria en los pulmones. Posteriormente, se diseminan hematógenamente por todo el cuerpo, llegando a la coroides y formando lesiones granulomatosas. 1)2) El suelo contaminado con heces de aves (especialmente estorninos y gallinas) o murciélagos es la principal fuente ambiental de esporas. 2)
En individuos inmunocompetentes, la infección pulmonar aguda suele cursar de forma leve o asintomática. Por otro lado, en estados de inmunosupresión como después de un trasplante renal, aumenta el riesgo de diseminación sistémica y pueden ocurrir lesiones extraoculares (como lesiones conjuntivales). 2)
Los factores de riesgo para la neovascularización coroidea asociada a POHS son los siguientes.
No existe una prueba específica para el diagnóstico definitivo de POHS; el diagnóstico se basa en la combinación de hallazgos clínicos.
A continuación se resumen las principales pruebas y sus hallazgos característicos.
| Prueba | Hallazgos característicos |
|---|---|
| Angiografía con fluoresceína (FA) | Defectos en ventana en las manchas atróficas, tinción temprana de la CNV1) |
| Tomografía de coherencia óptica (OCT) | Rotura de la membrana de Bruch, atrofia de la capa externa, evaluación morfológica de la CNV1) |
| Angiografía por OCT (OCT-A) | Evaluación no invasiva de la microvasculatura de la CNV |
La POHS no tiene una prueba única definitiva; el diagnóstico se basa en la tríada clínica (histo spots, PPA, ausencia de vitritis). Los antecedentes de viaje a áreas endémicas y las pruebas serológicas se utilizan como complemento. En la infección aguda, la biopsia con tinción de GMS para identificar organismos puede confirmar el diagnóstico. 1)
El tratamiento para la POHS está indicado cuando se desarrolla CNV. En ausencia de CNV, las histo spots o PPA solos se manejan con observación.
Actualmente, la inyección intravítrea de agentes anti-VEGF (inhibidores del VEGF) es el tratamiento de primera línea para la CNV. Múltiples informes demuestran su eficacia; un estudio de 54 ojos con CNV relacionada con POHS mostró una mejora de la agudeza visual media de 20/53 a 20/26.
Además, el ensayo HANDLE con aflibercept reportó una ganancia media de 19 letras en la agudeza visual con dosificación PRN (pro re nata).
Los principales fármacos anti-VEGF utilizados son los siguientes.
Para lesiones extrafoveales, la fotocoagulación con láser basada en los resultados del Macular Photocoagulation Study (MPS) es una opción. El ensayo MPS reportó que el tratamiento con láser redujo la incidencia de pérdida visual severa (6 líneas o más) del 44% al 9%. Sin embargo, no está indicado para lesiones foveales.
La terapia fotodinámica puede usarse para CNV subfoveal. Se ha reportado mejoría visual en aproximadamente el 45% de los casos. Desde la llegada de los fármacos anti-VEGF, la PDT sola se usa con menos frecuencia como tratamiento de primera línea.
Los agentes antifúngicos (como itraconazol) son ineficaces para las lesiones oculares de POHS y no se usan como tratamiento estándar. Esto se debe a que las lesiones oculares son principalmente por mecanismos inmunológicos, no por invasión infecciosa directa (ver Fisiopatología). Puede ser necesario tratamiento sistémico por separado para la histoplasmosis diseminada en pacientes inmunocomprometidos. 2)
La principal hipótesis sobre la patogenia de la POHS es la secuencia propuesta por Gass: infección → formación de granuloma → eliminación espontánea → cicatrización → respuesta inmunitaria excesiva → formación de CNVM. 1)
La evidencia que respalda la validez de la hipótesis de Gass incluye un informe de caso de un varón de 17 años inmunocompetente con lesiones coroideas agudas en el que la OCT mostró un defecto de la membrana de Bruch y la tinción GMS identificó H. capsulatum. 1) Además, la detección de ADN de Histoplasma en tejido de lesiones de POHS por Spencer et al. respalda una asociación directa entre la infección y las lesiones. 3)
La inflamación granulomatosa de la coroides causa roturas en la membrana de Bruch (el complejo de membrana basal debajo del epitelio pigmentario de la retina). A través de estas roturas, los brotes neovasculares coroideos invaden el espacio subretiniano, formando CNV. La fuga de plasma y la hemorragia de la CNV causan edema macular y exudación, lo que lleva a deterioro de la función visual.
La CNV en la POHS no ocurre durante la fase aguda de la infección, sino como una respuesta inmunitaria excesiva después de que la infección ha sido eliminada. Esto explica por qué los antifúngicos son ineficaces para las lesiones oculares. Por otro lado, los estados de inmunosupresión (p. ej., después de un trasplante renal) aumentan el riesgo de progresión directa de la infección. 2) En la histoplasmosis conjuntival después de un trasplante renal, se ha confirmado la presencia de hongos mediante tinción con KOH, calcoflúor y Giemsa. 2)
Janetos et al. (2023) confirmaron hallazgos de penetración de la membrana de Bruch en OCT en lesiones coroideas agudas de un varón de 17 años inmunocompetente, e identificaron histológicamente H. capsulatum mediante tinción GMS. 1) Se administró terapia antifúngica con anfotericina B IV seguida de itraconazol, y después de 6 meses se observó cicatrización atrófica y mejoría a visión 20/20. Combinado con la detección de ADN de Histoplasma por Spencer et al., este informe se destaca como apoyo directo a la hipótesis de Gass. 3)
El ensayo HANDLE es un estudio prospectivo que evalúa la administración PRN (según necesidad) de aflibercept para CNV relacionada con POHS, reportando resultados favorables con una mejora media de 19 letras en la agudeza visual. Constituye una evidencia importante para la optimización de los protocolos de terapia anti-VEGF.
La OCT-A es una tecnología que visualiza de forma no invasiva la estructura microvascular de la CNV sin angiografía con fluoresceína. Su aplicación en la evaluación de la actividad y la respuesta al tratamiento de la CNV relacionada con POHS está avanzando, y se espera que contribuya a la individualización de las estrategias terapéuticas.
